危重病人凝血异常专家讲座

1危重病人凝血异常专家讲座第1页脓毒症被认为是机体内环境失衡引发过分炎症反应、出凝血异常及内皮细胞功效障碍综合征。脓毒症是微生物感染引发机体炎症反应和促凝血反应，这二者是亲密相关，炎症反应时产生大量炎症因子(如TNF-α、IL-6和IL-1β等)活化中性粒细胞、促进中性粒细胞和内皮细胞黏附、内皮细胞和单核细胞表示组织因子增加，促进凝血和抑制纤溶；而促凝血酶能够激活各种炎症通路。2危重病人凝血异常专家讲座第2页血液凝固血管损伤后出血止血过程：1.血管收缩

●血管变窄 ●目标是降低血液流向受损区域2.血小板堆积 ●血小板快速流向创伤处●粘附在血管壁上●凝血因子促进血小板堆积3.纤维蛋白凝块形成●在血小板堆上形成紧密纤维蛋白网●经过凝血因子交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”3危重病人凝血异常专家讲座第3页动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板作用，所以治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，所以静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要办法4危重病人凝血异常专家讲座第4页静脉血栓形成

低流速对血小板依赖程度很低静脉TMPGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主5危重病人凝血异常专家讲座第5页动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉TMPGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗6危重病人凝血异常专家讲座第6页抗凝机制正常止血机能两个方面四个原因凝血机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制病理生理基础7危重病人凝血异常专家讲座第7页内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活纽带胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中主要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.(34)4:417-4288危重病人凝血异常专家讲座第8页传统凝血模式分为内源性及外源性凝血路径内源性(接触因子)路径外源性(组织因子)路径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa组织因子纤维蛋白原纤维蛋白激活激活激活激活激活激活DunnCJ,etal.Drugs.(60)1:203-2379危重病人凝血异常专家讲座第9页不论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮损伤，内皮损伤后暴露组织因子开启了外源性凝血路径，随即生成了少许凝血酶(IIa因子)，这些早期生成Ⅱa因子因为局部浓度低，并不直接激活纤维蛋白原成纤维蛋白，而是首先大量激活血小板，为深入血栓形成提供了更多平台，随即又激活V因子、Ⅷ因子，最终激活了Ⅺ因子。以血小板磷脂表面为反应平台，Ⅺa因子深入激活Ⅸ因子生成IXa，Ⅸa因子在Ⅷa因子辅助下大量激活X因子生成Xa.10危重病人凝血异常专家讲座第10页XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统

（接触性血栓路径）外源性凝血系统

（本身血栓路径）修订凝血模式XIIa血小板激活11危重病人凝血异常专家讲座第11页凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原当前公认凝血因子共14个，按罗马字命名有12个(经典），以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，全部因子都处于无活性状态12危重病人凝血异常专家讲座第12页

1)因子I--纤维蛋白原，

fibrinogen,Fg(FIB)为血液凝固基础物质，是凝血酶作用底物。

13危重病人凝血异常专家讲座第13页AAαBβ

AαBβ（340K）纤维蛋白原Fg为两个单体组成二聚体蛋白每个单体都有Aα、Bβ及γ三条肽链分子三维空间构形是由6条肽链形成3个球状区域中央区称E区，两侧外周区称D区14危重病人凝血异常专家讲座第14页纤维蛋白形成过程FgFM纤维蛋白聚合物交联纤维蛋白凝血酶FXIIIa15危重病人凝血异常专家讲座第15页因子II---凝血酶原，prothrombin分子量7，血浆浓度1500nmol/L生理活化路径：

FIIA和B两条肽链组成凝血酶（FIIa）凝血酶原酶精274-苏275肽键断裂，释放出F1+2中间产物凝血酶原酶精323-异亮324肽键断裂16危重病人凝血异常专家讲座第16页

因子III---组织因子，组织凝血活酶

tissuefactor,TF

广泛存在于各组织细胞中，尤其在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。内皮细胞内毒素、免疫复合物、单核细胞(含低TF活性)IL-1、TNF等刺激下能够合成和表现TF。

FIII(辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物。17危重病人凝血异常专家讲座第17页因子IV--钙离子，

calcium,Ca2+与其它二价金属离子（Mg2+和Zn2+）共同参加凝血过程Ca++参加：FXI和XIII活化。

FIXa与FVIIIa、(内源)

FIII与FVIIa、(外源)

FXa与FVa(共同)等复合物活化。

在凝血反应中，Ca++主要促使活化凝血因子与磷脂表面形成复合物。Ca++对血液凝固起关键作用，无Ca++血液不能凝固。

18危重病人凝血异常专家讲座第18页因子V--易变因子，

labilefactor

在体外，是最不稳定

凝血因子，是FXa辅因子，参加II激活。

起始凝血酶、FXaFVFVaFV缺点有副血友病之称，有轻度出血症状。19危重病人凝血异常专家讲座第19页因子VII--稳定因子，stablefactor

分子量48000，血浆浓度10nmol/L组织损伤时，TF释放到血液中，FVII与其结合，分子构型改变，暴露活性部位，成为VIIa，凝血活性增强约100倍TF-FVIIa-Ca2+可激活FX和IX，使内源及外源凝血路径相沟通由TF释放到TF-FVIIa-Ca2+形成过程是体内最主要凝血路径FVII缺点常合并严重出血。20危重病人凝血异常专家讲座第20页因子VIII复合物--抗血友病球蛋白，

antihemophilicglobulin,AHG由因子VIII促凝活性与vWF形成复合物形式存在（1：99）

是FIXa辅因子，可被IIa激活FVIIIa

FVIII缺乏为血友病A，是最常见出血性疾病。21危重病人凝血异常专家讲座第21页因子IX--血浆凝血活酶成份，

plasmathromboplastincomponent,PTC

分子量57000，血浆浓度80nmol/L。可被FXIa或TF-FVIIa-Ca2+复合物激活

FIXFXIa精146-丙147肽键断裂无活性双链α-FIXFXIa使重链上精181-缬182肽键断裂有活性β-FIXa

FIX缺乏为血友病B，是一个性联隐性遗传性疾病22危重病人凝血异常专家讲座第22页4)因子X--stuart-prower因子

分子量55000，血浆浓度160nmol/L。处于--内源、外源及共同路径交点，含有主要生理和病理意义。可被IXa-VIIIa-Ca2+-磷脂、TF-FVIIa-Ca2+

激活有活性α-FXaFX重链上精51-异亮52肽键断裂，从其N端释出一小肽从其C端释出含17个氨基酸残基一小肽有酶活性β-FXa23危重病人凝血异常专家讲座第23页血液中FXI是与HMWK结合成复合物形式存在。FXIa激活纤溶作用大于激活FIX，甚至大于FXIIa对纤溶作用

FXI凝血酶或体外FXIIa精369-异亮370肽键断裂FXIa（活性中心位于2条轻链C端丝氨酸残基）2)因子XI--血浆凝血活酶前质，

plasmathromboplastinantecedent,PTA24危重病人凝血异常专家讲座第24页因子XII---接触因子，

hagemanfactor,HF为单链糖蛋白，是内源凝血路径始动因子。FXII激活不再是体内凝血一个主要步骤，而对纤溶系统激活作用更大）体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活FXII25危重病人凝血异常专家讲座第25页活化部份凝血活酶时间APTT是反应内源性凝血路径中VIII、IX、XI、XII因子水平试验，APTT只反应因子水平，并不反应凝血因子是否活化。26危重病人凝血异常专家讲座第26页反应内源凝血筛选试验参考范围32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆27危重病人凝血异常专家讲座第27页凝血酶原时间PT

反应外源性凝血路径中II、V、VII、X因子水平试验。28危重病人凝血异常专家讲座第28页反应外源凝血筛选试验参考范围平均值为（12±1）s，超出正常对照值3s为异常凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+29危重病人凝血异常专家讲座第29页凝血酶时间TT

反应共同路径是否存在抗凝或纤溶亢进

血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，

以超出正常对照3秒以上为有病理意义

30危重病人凝血异常专家讲座第30页XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓路径）外源性凝血系统（本身血栓路径）ACT能够反应药品抑制接触性血栓能力XIIaACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血浆31危重病人凝血异常专家讲座第31页创伤性凝血病定义：

创伤性凝血病是因为严重创伤造成组织损伤，引发机体出现以凝血功效障碍为主要表现临床病症，是一个多元性凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”

AcutecoagulopathyEarlycoagulopathyofTraumaAcutecoagulopathyofTrauma-shockTrauma-inducedcoagulopathy32危重病人凝血异常专家讲座第32页创伤性凝血病过程

大量血液丢失组织间液进入血管大量输液血液稀释大量库血凝血紊乱低体温（临床小于36°≥4小时或中心体温≤34°）酸中毒（pH≤7.2)33危重病人凝血异常专家讲座第33页创伤性凝血病诊疗标准

1、试验室标准PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替换治疗过程。BritishNationalBloodTransfusionServiceAmericanCollegeofPathologists1994年指南34危重病人凝血异常专家讲座第34页弥散性血管内凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC）是指在一些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（solublethromboplastin）入血，从而引发一个以凝血功效失常为主要特征病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，造成出血、休克、器官功效障碍和贫血等临床表现出现。35危重病人凝血异常专家讲座第35页DIC病因分类类型主要疾病感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等肿瘤性疾病转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等妇产科疾病感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等创伤及手术严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等36危重病人凝血异常专家讲座第36页弥散性血管内凝血(DIC)试验室诊疗1.PC减低或进行性减低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性白血病低于50×109/Ｌ);2.血浆Fg含量减低,低于1.5ｇ/Ｌ或进行性减低(肝病低于1.0ｇ/Ｌ,急性白血病低于1.8ｇ/Ｌ);3.血浆FDP超出200ｍｇ/Ｌ(肝病超出60ｍｇ),或Ｄ-二聚体(ＤＤ)水平较正常对照值增高4倍以上;4.ＰＴ较正常对照值延长或缩短3ｓ以上(肝病超出5ｓ),ＡＰＴＴ延长10ｓ以上或缩短5ｓ以上;5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%(不适合用于肝病);6.可溶性纤维蛋白单体复合物(ＳＦＭＣ)增高;7.血浆因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必备)。以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊疗。37危重病人凝血异常专家讲座第37页国内诊疗标准：（DIC诊疗与治疗中国教授共识，）1.临床表现

（1）存在易引发DIC基础疾病

（2）有以下一项以上临床表现

①多发性出血倾向。

②不易用原发病解释微循环衰竭或休克。

③多发性微血管栓塞症状、体征。

2．试验检验指标：同时有以下3项以上异常：

①PLT<100×109/L或进行性下降。

②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降，或>4g/