脑出血再出血的判断与防治

脑出血再出血的判断与防治第1页/共31页脑出血的血肿扩大判断与再出血的防治第2页/共31页概论脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发病率约10-30/10万人，占全部脑卒中的20%～30%。首次脑出血年复发率2.1%-3.7%；显著高于脑梗死脑出血后脑缺血发生风险为6.96%;脑出血中出血再发33%,脑出血中缺血再发约63%.第3页/共31页脑出血急性血肿扩大的特征及判断脑出血复发因素及防治第4页/共31页早期血肿扩大的判断早期血肿扩大是30天死亡率或预后不良的重要指标。发病后或病情加重时的血肿体积较基线时的血肿明显增加。定义：24-48小时复查增加6ml或增加33%，或增加12.5ml。预后不良的重要指标。脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spotsign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。第5页/共31页漩涡征与点征：漩涡征（Swirlsign）与点征（Spotsign）为活动性出血的警示征象，为年轻或老年患者脑实质内血肿扩大、预后差的预测因子，值得临床医师警惕头CT提示脑实质内血肿。A）冠状头CT平扫显示血肿内存在高密度区（即漩涡征，星号所示）；B）CT血管成像显示出高密度点征（箭头所指）。图中还显示血肿占位效应，中线移位，破入脑室第6页/共31页漩涡征与点征的本质冠状位CT平扫脑实质出血的低密度区内出现高密度影，符合旋涡征，提示活动性出血。CT血管成像显示出点征，提示该处为出血位置，存在造影剂外漏。第7页/共31页原发性脑出血血肿扩大预测评分量表：JAMANeurology2014（2）158-164项目分值项目分值华法林30-60ml1

有2大于60ml2

无0CTA造影剂外渗/点样征发病到首诊ct时间

无0

小于等于6小时2

有3

大于6小时

0

未作1基线血肿体积总分0-9

小于30ml0第8页/共31页量表分析血肿扩大为增加6ml或增加33%；如未做CTA，评分为1分早期到院，血肿体积大，CTA出现造影剂外渗，服用华法林者，血肿扩大风险大。总共9分，4-9分的患者较0-3分的患者相比，血肿扩大的风险显著增加。可更加准确的筛选潜在的降压及止血治疗最佳的人群，增进未来临床药物实验治疗的有效性。评分较低的人群可进行分流入普通病房进行常规治疗。评分高的入住重症监护室密切监护及积极治疗。第9页/共31页其他特征性影像变化对血肿扩大的提示混合征：blendsign第10页/共31页黑洞征：blackholesign第11页/共31页脑室出血与血肿扩大第12页/共31页血压与早期血肿扩大的关系理论上，对于每一例患者，人为的调整血压或不作处理都存在危险。对于脑出血患者，急性脑出血降压治疗试验（ATACH）和急性脑出血强化降压试验（INTERACT）均证明，收缩压降至140mmHg可以被很好地耐受，而且与血肿扩大减慢相关。第13页/共31页高血压与脑损伤未控制好的高血压可：促进血肿流体静力学扩大血肿周围水肿及再出血造成ICH患者转归不良。第14页/共31页血压与再出血的关系急性ICH期血压升高非常常见，一项大样本研究证明，75%的ICH患者的收缩压高于140mmHg[9]。ICH后血压升高与转归恶化有关[。Fogelholm等发现，第1天的平均动脉压（MAP）可预测28天生存率；Zhang等[发现，收缩压升高超过140mmHg与死亡及残疾风险增加有关。血压升高对ICH患者转归的不良影响可能与高血压致血肿扩大及加剧血肿周围脑组织水肿有关。血肿扩大一般发生于ICH后的最初数小时，与早期神经功能恶化（earlyneurologicaldeterioration,END），死亡率增加及功能转归恶化有关。低血压对ICH转归的影响尚未明确。Ohwaki等[35]发现，END容易在收缩压高或者低的极端情况下出现，特别是收缩压低于120mmHg时。研究还发现，收缩压介于115~130mmHg之间时，END出现的几率最小。第15页/共31页

小样本观察性研究证明，脑出血早期血压降低会减少血肿扩大的可能性。这些研究和其他试验为第一项大样本、随机ICH发生6h内强化降压试验提供了依据。急性脑出血强化降压试验（INTERACT）随机将患者分成两组：一组强化降压（目标收缩压<140mmHg），另一组按照指南进行处理（目标收缩压<180mmHg）。强化降压组血肿扩大的相对风险降低了36%(95%CI0~59%,P=0.05)，这为血压降低会延缓血肿扩大的假说提供了依据。INTERACTⅡ期试验正在进行中，将进一步验证上述结果，并确定血压降至140mmHg以下对ICH患者功能转归的影响第16页/共31页急性脑出血降压治疗（ATACH）研究这项前瞻性、Ⅰ期、剂量递增试验将6h内出现症状且收缩压≥170mmHg的脑出血患者分为3组：即目标血压170~200mmHg，140~170mmHg和110~140mmHg。共60例患者入组试验，并被平均分入上述3组中。治疗失败在第3组（目标血压最低组）中更常见。尽管第3组治疗失败的患者数量可能会使整体数据有点混乱，但在神经功能恶化和72h不良事件方面，3组患者都未超出事先规定的安全范围[39]。尽管如此，然而ATACH试验，特别是与INTERACT试验相结合，其为积极降压可以很好地被耐受并且可能对急性ICH患者有益的假说提供了进一步支持。第17页/共31页脑出血的复发早期的报道曾认为脑出血复发率极低。Douglas等[1]跟踪35例脑出血存活患者29个月,没有发现复发病例。Fieschi等[2]对104例原发性脑出血患者随访1年以上,也未发现脑出血复发。这两项研究的阴性结果可能和病例数少及随访时间短有关。目前普遍认为脑出血后有较高的复发率,高于人群的脑出血首发危险性。第18页/共31页哪些不是脑出血的复发危险因素PASSERO等的多元回归分析结果表明：性别、高脂血症、吸烟、饮酒、糖尿病、既往冠状动脉疾病或异常或缺血性脑卒中均不能作为再出血的预测因素。PASSEROS,BURGALASSIL,AUFREAP,etal.Recurrenceofbleedinginpatientswithprimaryintracerebralhemorrhage[J].Stroke,1995,26(1):189-192.第19页/共31页脑出血的复发因素及干预初次出血位于脑叶高龄继续接受抗凝药携带载脂蛋白Ee2和Ee4等位基因MR显示大量微出血灶高血压第20页/共31页自发性脑叶出血复发率高，脑叶出血有一定比例是因血管畸形/淀粉样变性引起。脑淀粉样变引起的脑出血特点：多个脑叶出血，反复发作。老年人多见，多发性，复发性，短暂性。在单个脑叶出血的情况下，MRI显示的陈旧性点状出血可能会给诊断提供线索。对接受手术治疗的患者，病理学检查可以为脑血管淀粉样变性的确诊提供证据。从病理学角度出发，脑血管淀粉样变性可以分为两型，Ⅰ型的主要病理改变是皮质微血管内Aβ的异常蓄积；Ⅱ型的Aβ主要沉积于脑膜血管及皮质动脉、小动脉，偶尔会累及静脉。严重时，微血管内Aβ的沉积会导致微血管阻塞。ApoE34基因主要与Ⅰ型相关，而ApoE32基因主要与Ⅱ型相关。第21页/共31页淀粉样变性脑出血的预防脑血管淀粉样变性及其所致的颅内出血，目前并没有特异性的治疗手段。有研究表明，在超急性期控制血压可以显著抑制血肿的扩大；手术清除血肿被认为是一种相对安全的治疗手段，尤其是在75岁以下无脑室扩张的患者中，神经外科手术可以显著改善患者的预后。一些神经保护药物和铁离子螯合剂等药物对脑血管淀粉样变性的作用尚处于初级研究阶段。（中国临床神经科学2012年第20卷第4期）第22页/共31页高龄Vermeer等发现只有年龄≥65岁是脑出血复发的唯一预测因素。VermeerSE,AlgraA,FrankeCL,etal.Long-termprognosisafterrecov-eryfromprimaryintracerebralhemorrhage[J].Neurology,2002,59:205-209.而Neau等却认为年龄较轻和脑叶出血为复发危险因素。BaeHG,JeongDS,DohJW,etal.Recurrenceofbleedinginpatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage[J].CerebrovascDis,1999,9:102-108.第23页/共31页高龄目前对于年龄尚无特别处理重点在于血压的调控。年龄较大则脑叶出血的机会增加脑叶出血者，脑淀粉样变性多见,预防方法前有介绍。第24页/共31页抗凝剂与脑出血凝血功能异常往往增加高血压患者脑出血的发生率。社会老龄化程度加深使动脉狭窄行支架植入术患者增加,术后需常规口服抗凝及抗栓剂,临床常用抗凝药物为华法林,抗血栓药物多为氯吡格雷及阿司匹林,此类药物的应用有效地减少了缺血性疾病的发生,但长期应用后部分患者出现较为严重的并发症如脑出血,文献报道亦如此,国外有关于口服阿司匹林致脑出血风险增加的报道。。一项临床试验结果显示,口服抗血栓药物引发颅内出血(antithrombolictherapyrelatedintracerebralhemorrhage,ATTICH)年发生率为9%~13%,比其他类型的ICH发生率增加67~110倍,且死亡率>50%。第25页/共31页抗凝剂相关脑出血的特点1.从发病到首次CT:OAC-ICH所需时间一般较长。2.为小动脉病变所致，导致易出血倾向。3.老年患者一般无症状。4.无症状患者在10-24小时逐渐增大。5.形状不规则。6.发生部位与自发性脑出血类似。7.死亡率高，预后不佳。8.INR波动大。第26页/共31页OAC-ICH的预防1.低强度的INR，对于高危脑出血的患者是明智选择。（INR2-2.5）2.控制高血压，避免华法林与阿司匹林等连用。3.发生脑出血，可选择维生素K1，新鲜冻干血浆，凝血因子。（2008年北京地区神经内学术年会主题发言）4.新型口服抗凝药的选用。（达比加群/利伐沙班等安全性及有效性均优于华法林。第27页/共31页微出血与脑出血的关系微出血为小血管病变引起：MB是脑内微小血管破裂或血液微量渗漏所致微量出血后，血液裂解成分（含铁血黄素、脱氧血红蛋白和铁蛋白）在脑微小血管周围间隙沉积。高血压病及脑淀粉样血管病是CMB最常见的危险因素，局限于脑叶的CMB被认为与脑淀粉样血管病相关，而位于大脑深部及幕下的CMB则与高血压性微血管病变有关。许多脑出血患者可能先前存在由高血压或脑淀粉样血管病导致的慢性微血管病变，这些潜在的病理变化使患者更容易发生缺血和出血性卒中。胡波，ChinJStroke,Dec2014,Vol9,No.12第28页/共31页脑微出血的处理soo等对中国香港908名缺血性卒中患者平均26个的随访观察，高龄/基线时存在微出血。可显著增加脑出血的风险；有5个以上的微出血病灶的缺血性脑卒中患者接受抗栓治疗，发生脑出血的风险高于接受抗栓治疗的获益。对长期抗栓的风险，可定期复查头颅SWI，增加微出血的检出率。正是因为高血压市微出血最重要的危险因素，控制血压对预防微出血级延缓进展极为重要。第29页/共31页高血压与脑出血的关系，同急性期的处理。亚洲的报道则强调血压控制不良对复发的影响,尤其是舒张压的影响。吴智平等发现复发患者中