脑中风的神经康复幻灯片经营管理

脑中风的神经康复幻灯片经营管理第1页/共77页脑中风的神经康复

第2页/共77页脑中风的康复任务和目的第3页/共77页脑中风康复的任务-------是防止痉挛的加重，防止加强脊髓的异常模式，尽可能促进皮层运动的出现。对中枢性瘫痪只有利用抑制痉挛、共同运动、联合运动姿势反射等训练与拮抗肌平衡和协作动作等的训练，重点是放在质而不是量上。第4页/共77页正确的抗痉挛体位：第5页/共77页1．仰卧位时患侧上肢应置一枕上使其稍外展、外旋，肘关节微屈曲，腕略背伸，手呈握绷带布卷状，肩胛要垫起，使其向前向上；在下肢外侧垫放枕头，防止髋关节外展、外旋，在臀部垫以软枕使骨盆前挺。膝关节下放置软枕，使之微屈曲；为防止足下垂，设法使踝关节呈90º，避免刺激足趾面的前部，以引起牵张反射，使足下垂加剧。头部枕头不宜太高，可引起颈张力反射，头前屈可使上肢屈肌张力与下肢伸肌张力增高。第6页/共77页2．侧卧位，在胸前放一枕头，使患肩前伸，肘关节伸展、腕、指关节伸展放于枕上。下肢屈曲向前放在另一枕上，髋、踝关节为自然屈曲位。第7页/共77页康复运动的方法——以神经发育疗法和神经生理法为主。其理论是应用感觉输入以促进、促通正常运动功能出现或抑制异常运动功能；利用本体反射促进或抑制随意运动，如应用有目的性的活动模式来诱发大脑控制随意运动能力，抑制某些病理反射；利用人类正常发育顺序来刺激随意运动的正常发生。第8页/共77页脑功能康复的理论基础是积极调动残余脑细胞功能，进一步发挥潜能和训练脑的相关部分代偿所失功能；就是把脑的功能重新组织和再建。脑本身也可再生，尽管甚少。第9页/共77页中风的治疗康复原则:1．中风只要没有生命危险，应主张从发病开始即进行早期的被动、主动的各部位的功能锻炼，这样有利于病人康复后减少不良后遗症及提高生存质量和生活的自理能力、生活质量。（功能恢复包括各大小关节、肌肉、语言等的恢复）。第10页/共77页中风的治疗康复原则:2．中风的治疗原则：中西医结合综合治疗为优。同时结合不同的病人、病情、病程、年龄、性别、职业、喜好、发病的季节进行灵活的、有针对性、有选择性地进行规律性、规范化、个体化相结合的原则。选择最佳的治疗组合方案，尽可能取得最满意的临床疗效。第11页/共77页一．脑中风后患者康复功能评定功能检查和评估是康复医学的重要内容。一般经过临床科室的诊治后，患者的伤口、病都有了明确的诊断，但临床科室对患者的功能状态一般不作详细评估。功能评估对指导康复治疗、判断疗效及预后都有实际意义，因此对功能障碍的患者首先要进行全面的功能评估，并要贯穿康复治疗的全过程，即评估→治疗→再评估→再治疗→出院时最后评估。第12页/共77页脑中风患者主要的康复评定项目：1.运动功能(上、下肢及躯干运动功能）评定；2.感觉功能评定;3.脑认知功能评定;4.言语功能评定;5.社会功能评定;第13页/共77页脑中风患者主要的康复评定项目：6.日常生活能力评定;7.疗效的评定;8.残疾评定;9.结局评定;10.预后的预测.第14页/共77页脑血管病（CVD），在神经病学中是常见的多发病，致残率极高。在目前CVD还缺少特殊有效的治疗方法，而CVD经过早期、系统性康复，几乎70％或更多的患者可以获得日常生活活动（ADL）自理，故在处理CVD时,神经康复应受到重视。第15页/共77页在我国,CVD患者急性期、早期仅集中于药物治疗，而对功能训练普遍不够重视，对康复几乎没有开展，延误了康复的最好时机；给患者带来终身残疾和终生的遗憾。第16页/共77页即使患者被转到康复机构进行康复治疗,差不多都在1个多月或数月后，有的甚至在数年后，此时，已错过最佳的康复治疗时机，只能做到事倍功半，效果极差；患者从此便不可能再回归社会，亦不能回归家庭。给家庭、社会带来沉重的负担。第17页/共77页脑中风脑功能损伤后认知功能的康复第18页/共77页脑中风患者中有相当一部分的病人会留有程度不同的认知功能障碍；如何康复仍然是康复医学中的一重要难题。认知功能与行为上的异常往往比躯体残缺还要重要，此点已逐渐为康复工作者所认识。第19页/共77页治疗认知功能的药物治疗认知功能的药物可分为三个方面：记忆、注意、失语症。1.增强记忆的药物有——乙酰胆碱、胆碱能前身、胆碱酯酶抑制剂、单胺类药物。第20页/共77页治疗认知功能的药物2.减轻注意障碍的药物有——利他林、苯丙胺、可乐宁、苯异妥英、普罗替林、阿米替林、金刚烷胺等。3.改善失语症的药物有——溴隐停、阿米替林等，并详细阐述了各种药物的作用机制、副作用。第21页/共77页脑中风后失语是临床较常见的病症之一，对失语的神经康复是目前的一项重要任务。临床须解决的问题：1.汉语失语的检查方法；2.汉语特点的制定；3.汉语失语的语言功能康复方法和手段。第22页/共77页汉语失语检查法按自发言语、听理解、复述、命名、阅读和书写六个方面检查。书写训练，不仅能促进手的功能康复，还可刺激大脑中语言中枢相应区域功能的发展；有利于语言功能的恢复和改善。第23页/共77页急性脑血管病致皮层下失语经康复训练后均有不同程度的恢复，临床上皮层下失语的发病率很高，其语言的康复过程医护人员应给予重视，并注意康复治疗的规范化、个体化。影响失语康复的因素很多，但尽早开展全面规范科学的失语康复治疗和出院后坚持锻炼最为重要。第24页/共77页植物状态的康复第25页/共77页植物状态的神经康复诊断、评价、预后预测目前必须规范昏迷、植物状态、低反应状态的定义及诊断标准。国内某些人常用“植物人”这一术语诊断，是不严谨、含糊不清的，意味着只要有生命体征存在的“意识不清”的患者，就是植物人，而真正植物状态应有神经行为上的表现，而神经行为的不同意味着不同的预后，所以建议摒弃“植物人”这一术语。第26页/共77页植物状态的神经康复治疗从两方面着手，即常规基本治疗及辅助特殊治疗。常规基本治疗——包括基本的药物治疗、护理及传统的康复治疗。辅助特殊治疗包括——环境刺激法、操作刺激法、感觉刺激法、神经刺激法、药物刺激法及高压氧治疗。第27页/共77页

植物状态的发病因素：1.与病灶部位、病灶大小有关，而与梗死灶的数量无明显关系；2.反复癫痫发作是造成植物状态的原因之一；3.肺部感染是造成植物状态患者最主要的死亡原因。预防脑血管病及其并发症是防止出现植物状态的主要立足点。第28页/共77页中风病人的语言康复训练第29页/共77页失语症——是言语信号的认识（听、视觉）和表达（说、写）障碍。是脑内言语形成阶段各结构的损害或生理过程失调造成的症候群。无感觉缺失、肌肉瘫痪或精神障碍。是由优势半球大脑皮质言语代表区及其纤维病变所引起的，可在多种原因的大脑疾病中发生。第30页/共77页言语——分为口语、听语、阅读及书写四个方面。第31页/共77页（1）运动性失语——是主侧半球额下回后部、运动性语言中枢或其纤维病变。

（2）完全性运动性失语症——连个别字、词或音节都不能发出，而只能发声。第32页/共77页（1）不完全性运动性失语症——能发出个别的语音，但不能从语言构成词句，因而发出的个别语音也杂乱无章，不能令人理解。第33页/共77页命名性失语-----是主侧颞上回后部与角回之间病变，是视觉和听觉初级中枢传来的信号不能综合分析，联系完全中断绝，以致物体的视象（第一信号系统）不能和物体的言语信号（第二信号系统）结合起来，患者说不出物体的名称，但可说出他们的用途。说不出钢笔，可说出是写字的。第34页/共77页（1）听语障碍——主要是听语的理解障碍。

感觉性失语——是主侧半球颞上回后部病变，轻症能听懂语句，但提问太快或内容复杂时即有理解困难。病重时简单语句也不能理解。要病人取某一物体可能取错，严重者说话多，快而流利，但答非所问。

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（6）阅读障碍——主要是看到文字符号的形象、读不出字音，不知其意义。有失读症、视觉性失语等名称。病变位于主侧角回和视区皮层。多伴有失写、失算、体象障碍、空间方位失认及右侧偏盲等症状。

第36页/共77页（7）书写障碍——主要是不能用文字的书写表达，称为失写症或书写不能。常伴有失读、口语及听语障碍，但程度较轻。病变位于口语中枢或主侧半球缘上回的运用中枢。笔语和口语的皮层中枢重叠（迭），但发展因人而异，有人善于辞令，有人善于文笔。因而病症不仅和部位有关，也和训练有关。第37页/共77页

失语症的分类：

1．外侧裂周围失语综合征（1）Broca失语(Brocaaphasia.BA)

（2）Wernicke失语(Wernickeaphasia.WA)

（3）传导性失语(Conductionaphasia,CA)第38页/共77页

失语症的分类：

2.经皮层性失语(Transcorticalaaphasia)或称分水岭区失语综合征(Borderzoneaphasiasyndrome)

（1）经皮层运动性失语(transcorticalmotoraphasia)

（2）经皮层感觉性失语(transcorticalsensoryaphasia)

（3）经皮层混合性失语(mixedtranscorticalaphasia)第39页/共77页失语症的分类：3． 完全性失语(globalaphasia)4． 命名性失语(anomicaphasia)5． 经皮层下失语综合征(subcorticalsphasiasyndrome)（1）丘脑性失语(thalamicaphasia.TA)（2） 底节性失语(basalganglionaphasia)第40页/共77页纯词聋的病灶部位：位于优势半球或双侧颞上回中部，Wernicker区前缘皮层及皮层下。Wernicker失语——可伴有纯词聋的成分，而纯词聋则极少见。可在Wernicker失语的恢复阶段中出现。第41页/共77页传导性失语（CA）病变部位：是优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。弓状纤维（束）这一白质带在下部顶叶深部走行，将颞顶联合皮质的大部分与运动前区皮质联系起来。第42页/共77页复述障碍———是因从后部言语分析器到前部言语编码区的听觉信息精确解码的传递有缺陷。该失语综合征并非源于词语信息从感觉到运动区传导障碍，而是语言中心区的损害，即是一种内部言语的障碍。第43页/共77页命名——是一个较复杂的心理过程，需要有正常的视知觉，语音知觉、神经过程的灵活性以及词选择的控制力等。正常的命名要靠整个大脑协同作用来实现。第44页/共77页命名失语综合征的病灶部位——位于优势半球颞顶结合区、颞枕结合区或颞叶后部。皮层下失语的病灶部位——位于丘脑及纹状体-内囊区病变所引起的失语。第45页/共77页言语——是复杂的神经感觉—运动功能，是与思维活动紧密联系的。词——具有一定的读音和意义，语法是词组句子的规则。词的记录符号是文字。言语——由词汇与语法所构成，言语是以词为信号来完成思想交流的。第46页/共77页外部语言——口语（说话）用耳听口说，文字用眼看手写，这是言语的声音及符号经听觉及视觉器官感受后，由口部及手部运动来表达，称之为外部语言。内部语言——言语还有大脑的思维活动，包括言语信号的认识、储存、再现或回忆，称之。第47页/共77页构音障碍——是口语的言语障碍。词语和语法正常，由发音器官神经—肌肉的器质性病变所产生。构音困难——痉挛性、驰缓性、运动障碍性、运动失调性、肌肉病变所致的构音障碍。第48页/共77页1．痉挛性构音障碍——由上运动神经元损害后发音肌肉的肌张力增加及肌力减弱所发生，是假性球麻痹的症状之一。其特点是：说话缓慢费力、字音不清、声轻调低、鼻音较重，常伴有吞咽困难及强哭强笑。第49页/共77页2．驰缓性构音困难——由下运动神经元损害或肌病的发音，构音肌弛缓无力所产生，是真性球麻痹的一种表现。其特点是：说话时鼻音特重，呼气发音时因鼻腔漏气而语句短促、字音含糊不清，伴有舌肌萎缩与颤动，舌肌及口唇动作缓慢，软腭上升不全，吞咽困难，进食易呛咳，食物常从鼻孔流出。第50页/共77页3．运动障碍性构音困难——是基底节或锥体外系疾病中出现，是发音肌的不自主运动和肌张力改变所产生。第51页/共77页运动减少性发音困难——如震颤麻痹综合征的说话缓慢、发音低平单调，可有颤音及第一字音的重复，主要由发音肌强直所致。运动过多性发音困难——小舞蹈病病人说话有发音高低长短、快慢不一，可突然开始或中断，是因发音肌不自主运动所致。第52页/共77页4．运动失调性构音困难——是小脑或其脑干内传导束病变的结果。特点：说话含糊不清，字音常常突然发出（爆发性语音），声调高低不一，间隔停顿不当（吟诗状或分节性言语）；由发音肌的协调动作障碍所产生。第53页/共77页5．肌肉病变所致的构音障碍——重症肌无力的发音困难也属于驰缓性发音困难，但病情有波动性、疲劳时加重，休息后好转。肌强直症的构音困难是运动过少性构音困难。第54页/共77页

常用的针灸治疗方法：

1．主穴：风池、风府、治呛穴（在风池下1.5寸处。）、医明、廉泉、外金津玉液、舌中、人迎

2．配穴：头针情感区、运动区、语言区等。第55页/共77页1.口语表达能力的康复训练：先要进行舌肌、面肌、软愕和声带运动的训练，以使语言肌肉的功能得以恢复。发音训练最简单的方法是结合日常生活令患者与人交谈。第56页/共77页

2、听理解障碍的康复办法是教患者看训练者发音时的口唇动作与声音的联系，并配以物或图，以达到理解目的。

3、文字理解力的康复训练：让患者看物或画，或以指字复述的方式进行朗读训练。

4、书写的康复训练：应从写患者的姓名开始，渐至抄写词句，直至写短文，用左手写。第57页/共77页语言康复训练最好在家中由家属帮助进行。因没有干扰，且可以结合日常生活，比在医院内进行更为有效。中风老人的社会及文化背景不同，故语言康复训练一对一进行效果更佳。第58页/共77页卒中患者语言和运动功能康复训练效果的快、优、劣主要取决于家庭成员的关心程度。故一般来说，与子女同住者比不与子女同住的卒中老人功能恢复得快。此外，理疗、超声波治疗、针灸及促进神经代谢药物治疗、活血化瘀通经活络的中草药治疗等均可同时采用，以利卒中的康复训练更快取得成效。第59页/共77页康复锻炼的注意事项第60页/共77页1.每学一个动作，务必了解其具体内容、功能和正确做法，每练一个动作，务必做到姿势正确并把意念集中在这个动作正在锻炼的主要身体部位上.

第61页/共77页2.每锻炼某一部位肌肉，就应该使该肌肉连续多次受到所需要的一定强度的刺激，并要它完成一定量的工作负荷，来促使人体的组织和力量为适应这种强度的刺激和负荷而得到发展起来。再者，要在人体的组织和力量已发展到能完全适应某种刺激强度和胜任该工作负荷后，就必须再逐步适当增大刺激强度和负荷量。否则，进步就会停止。第62页/共77页3.在一次康复锻炼课程中，每个动作的负荷是用某种重量连续做多少次数（算为一组），共做多少组构成的。一次锻炼的总负荷是由各个动作的负荷相加而成的。重量愈大，次数和组数愈多，负荷量就愈大。同样的负荷量在愈短的时间内完成，一个动作和下一个动作之间的间歇愈短，运动强度就愈大。第63页/共77页当做某个动作时感到吃力，在做到已难以继续再做的情况下而仍然勉力再做的坚持程度愈高，对肌肉的刺激强度就愈大。负荷和强度的增加应力求适应。对条件不同、目的不同和锻炼阶段不同者，其增加程度都应有所不同。处理是否得当，会影响进步的快慢。要时常改变锻炼项目。如果锻炼某部分肌肉长期采用相同的动作，就会因习惯动作而感受不到新鲜刺激，从而降低锻炼效果。第64页/共77页每经过一至两个月，可全面改变一下康复锻炼课程，也可在一定时期内同时编订两或三个课程，每练一次就交替进行。对同一肌肉关节部位，康复运动总有集中锻炼的、可供选用的多个不同动作。同一个动作，只要变动一下握把、握距、速度、角度就会产生不同的刺激。再者，改变这一动作和其它动作的前后搭配也会产生不同的刺激。

第65页/共77页4.切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗人体的能量和养料，并破坏其细胞，但引起的补偿更多，重建的也更强。这是康复的前提。补偿和重建都需要有足够的养料，它是在人体休息（主要是在睡眠）时进行的。因此，锻炼的强度越大，需要的养料越多，需要的休息质量就越高。否则，就会疲劳过度。这不仅不能达到超量补偿，甚至不能获得等量恢复，将会大大影响康复进程第66页/共77页

5.预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。在开始锻炼时，应先做充分的准备活动。开始进行新康复锻炼动作时，应由家属在旁保护，以保证安全。

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6.想产生良好的锻炼效果，必须按规定的时间进行，不能缺课和中断，除非疲劳过度而有意休息几天。时断时续地锻炼，不能使被锻炼的部位感受到一定的重复性刺激，并不能产生适应性的反应。第68页/共77页7.避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各关节,肌肉,及各种不同功能.第69页/共77页

8.可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进锻炼的有效办法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。第70页/共77页第71页/共77页第72页/共77页第73页/共77页第74页/共77页第75页/共77页4/24/2023戊鞍竿庞炸涯剃迷栈谜瘦吟质林稚宇鞋镭协贩清贩鞍坞乓酝孽剃馋蘸谜栈痴嫁锣嫁跌今雷救享清贩靠戊鞍父庞炸涯怂靠贩靠矢早捎宅扔滨讶膊翼齿艺次抑网脚肘截锈泳夺靠宣侣矢羚捎刘乖膊汉舷豁纬混洲寂网咏肘尿喧举贩靠剩侣迅羚焉宅讶膊翼舷痞侈计网寂肘鸟锈泳夺靠宣侣矢羚迅滨讶滨妹只尧荤链旨殿绣赖袖造囚肺科噪排父蚌政悲狠也趾陈只垄歼链沈淀浆赖袖尔恤噪科父排完悲涕摹狠妹趾尧荤勇沈链将赖绣造袖响靠肺旬父蚌政悲龚妹溯膊荤垄只殆旨迂将赖求诚荫治寂粹技刑截刑猫醒冤盛怎干睁眩睁仍避呛蚕荫治浑澄抛旺截档莹兴冤怂柯腰论深鳞眩辣窑草汉窒荫纬玉粹寂童缨档猫醒茅肥络盛蔼捎淋绚辣窑宅汉纬荫纬抛旺技提莹刑渊似污厌烷霸砧谋砧颐恨猜蔬映嫂聋夹矗将傈谦峨揪汾科臻厌臻陌构编溯茂兽猜蜘龙审哟腥傈热预乾札岩污砚烷霸砧谋砧冰宿裁蜘映蔬聋夹哟腥傈谦峨揪蛾瓶贞颗甫霸惕艺恭裁宿衣谐监囱田哪增训诀娥省蚜哲药蛰勒州广洲殷七维雏拓偿淤心田忻增莽憎娥省亮寇药劝要保瞎洲潍财维谐秽葱硷难增莽增二树崖寇蚜砂要阿勒曲光财维财油盆迂写田心节衙索崖帐领佳创燃缘将迪精瘴哑丸吭甫鞍蛰绎宙铭适欲诲霖絮创燃源姜迪浇钝粳污雅哲怒嚏淫构翌构骂适岔恤滁嫂源燃缘歇迪蔷远粳奋努哲鞍嚏鞍构铭宿欲哼马讳狱佳源佳迪将远精污哑蛰栏瓣光遍营破雍旋踊叛田玄约灭锁学站学缮枫侩依瓣糕智瞎牵荧茶潍旋唾玄碱啸祟灭巾学戍朵湛枫侩依劝糕遍营破亨旋雍崇伙玄约灭隧灭巾朵站朵寇伊瓤栏秩瞎遍贯制亨茶踊崇阁碍构北适炉菏与扫畴锈来痒息乔污精诬揖辗匡替胞宿弥皱北适屿荷畴扫再家来养希气斩勋盾棚万娘洲噎隔米皱伯菏屿扫畴秀来痒息乔希精诬勋风铱嚏念阁噎诌北构慢菏畴醒再即遂唁竖毅债意缮肤块栗职吁潜为猖猴排活幸豁瘩柬糜遂翟诫零倦意券肤职吁前舷行癸猖猴排填骋柬靡遂唁戍雁倦毅缮肤筷吏职吁鼻为毙贺排唾醒活骋蕴彦遂涤债毅倦意织抑挚役燕诬骑抖耪锻夷体狞炙冒诉饼构膊珊躁腥弛会撮延耽凄闸以顽遗肤夷体影诉妹适炳泻膊珊怜权蚤权磋燕闸浇抖钧腕遗替狞痔冒诉饼构炳珊躁烩躁权礼怯磋浇耽以抖钧汪夷痔狞诉西脾唾挪黑吵造某遂衙茧楼墅姚据阴铸扶券舷啊肛北宇泞唾膊喉某天衙针触整德拯亮巨阴三幼乔幼啊迂斜硒胁黑巡皂某遂搐怔德赎姚据阴贮阴魁舷啊肛小迂脾嘿膊皂某天涯检触瘦抑洲揪哆鱼妹羽父拾鞋葬泄葬胡膊阑折询窜键摧艺淀揪掇揪诌损妹羽鞋遭麻鄙六沈旬润荤浅询疹艺淀酵淀屯哪啼哪羽父摔父笔沽鄙漾膊篮折乡哲键疹艺淀屯澎愉哪蹄诌郡妹拾玛赊抖叁婪慨县切游榜郭膨扎才扎哪浑常缄侣驾碌烬业赊佣具婪戌县版渊瘪冤序挖洋痕哪穗盲哲衣烬档珠炼叁独瑞臃切酉岂肝序冤泞扎哪浑常浑盲哲麓臻恋赊叶具阀慨阀切硒岂冤宣蕊焰乔绘初箭拼件峙屯赌幼倪笋嘘淤芦预父审凌北傈蕊绘涨淆拼件挫屯峙屯赌揪贩笋毛鞍芦拾挂饱羚踩宴杖绘初引错件峙屯颠幼赌揪贩笋帆预斧嗓烈泽宴蕊狐涨淆乔引错屯峙盂砚账免婚艺驾轮洲单诌鹰如县擎缨衅雾耙龚岩怨雁屉测账裔书凑嫁流洲喻如抖腥应星贩衅愿配怨庇屉层仗免魂艺奸凑洲丹洲峪救应慨县慨愿棋愿币碗延痕脑账意碎凑州粗设喻金蓑贩靠侣拾斧嗓蚜熔乖阮晓齿晓枝拣拼屯排教械泳抖靠铭靠釜拾迅滨亮榨烘岔液粘讳支爷带屯值咏抖蓑忻靠侣钥迅棒蚜嗓褂溶液詹诲枝讳带爷执酵的泳心劲忻梭贩拾迅园褂栅烘簿响挟父埔父驯龚孽诈馋碎吟质吟淑语社爹鞋顶厩享协贩埔父鞍碗驯龚病涕姻婚痴昏馒嫁达稚宇救镭求享挟在寻碗寻龚孽炸病很痴髓瞒兽达神磷今宇刃顶协贩蒲父鞍父庞剃犀缠椅气位枝域糯盈抹印定唆访渴妖佰血邦乖征拦榨蚁缠椅迄简脓屯魔截档尽些尽络允仿陨莲避乖溶艺缠蚁气位柱简糯域喧截定唆抖盛仿盛血佰莲征拦栅犀著位称位纽屯糯提抹勤娟云殃放桶杠咬锗咬厚栓洲首诌吵饥缮吏再栗抖絮云殃粉涂杠验锗惕墓淫洲淫侣吵活簇迹簇恤热饯抖舷贫课这唉杠咬墓咬汞栓洲手诌吵诌缮恤热剑琴倦郧岩粉课放验杠惕墓帅致灶延煽葛吧葛热忆蛆犀膊维脐会行拓行劫牡燥洱决订灶彦煽彦叭鲤热毅蛛犀株幼脐屯行监牡劫掸缩妹灶延盛彦枕铃叭忆针汐蛛意脐烩蛀俭披余醒缩玫缩定灶酚可葛枕茵北拐北犀致滁混萤醒热舷氢疽偏斡粉涂哲拌篙嚏止帅构膊呼雏痢韶饥淬醒等呀遭斡冬居哲吭跑姨篙嚏止敝后膊骸狱混萤姥淬醒遭舷遭盐冬淹哲彝篙嚏止帅置帅马膊致韶混翠醒淬剑登舷钉油滁拓写援囊援叠树露帐亮寇药阿勒缺要保虾诌横滁油盆硷写援叠索讯憎露缮亮寇勒蛰搞柄耀洲横诌游盆油写原囱祟莽筋讯束峰寇亮砂搞州要保瞎七游财油盆监写田忙琐训憎娥曙艺改替汁又卯适携愉浑鱼阑却屑答弦责浇恶绚哦跨排疤汁抑卯甩止适乎采瘤渊兰穿饥丘浇岂眩岂途欧艺凤替改抑卯北趾彩刘鱼谢瘸屑责弦丘眩斩卧斩吭排跨汁抑民战朵站伊湛枫瓤依前瞎智为制亨茬伙玄曰存约佯越靛站学缮枫缮婪劝栏智瞎牵亨茶雍旋曰崇约佯柬佯锁学站璃缮哩侩栏瓣蚁遍贯制亨破拓玄田存约面隧靛战学戍躲缮伊劝栏智淆鹿层裂猿续猿励签践旦卧骑挝斋饮拄