胸痛的鉴别诊断和诊断流程

胸痛的鉴别诊断和诊断流程第1页/共53页胸痛的临床意义胸痛(chestpain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见超过30种疾病可有胸痛表现第2页/共53页鉴别诊断胸痛的主要意义首先是快速识别胸痛的高危患者，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取措施，若漏诊可能会导致患者死亡或出现严重并发症。在急诊就医中误诊的高危患者死亡率约为25％，是住院患者的2倍，并可引起一定比例的医疗纠纷。其次排除低危患者，对于无生命危险的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征，若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入院，不但会给患者和家属带来不必要的精神压力，也浪费了大量的人力和物力，而且也导致了医院的床位紧张。

第3页/共53页流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826第4页/共53页胸痛常见的病因1、胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎2、胸腔脏器疾病心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等3、腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩关节及其周围组织疾病第5页/共53页急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度第6页/共53页详细了解胸痛特点部位、放射痛性质、范围时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往史和已做的处理第7页/共53页胸痛的特点与相关疾病胸痛起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）第8页/共53页胸痛的特点与相关疾病胸部压榨感伴呼吸困难：

ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层第9页/共53页胸痛的特点与相关疾病胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位第10页/共53页胸痛的特点与相关疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌第11页/共53页体格检查皮肤：皮肤苍白、发汗、心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：第12页/共53页辅助检查必查：心电图（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等第13页/共53页重要的辅助检查心肌损伤标记物

CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肝肾功等第14页/共53页危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸.第15页/共53页心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;常有血压改变(降低或增高);

心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。

第16页/共53页心绞痛特点胸痛部位放射部位胸痛性质持续时间诱因缓解因素伴随症状第17页/共53页

急性冠脉综合征

不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，

急性非ST段抬高型心肌梗死第18页/共53页ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.入院ST段抬高胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛

NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死第19页/共53页急性ST段抬高型心肌梗死

症状胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现第20页/共53页急性ST段抬高型心肌梗死

辅助检查心电图：

心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞

心电图动态性改变起病数小时内，心电图先出现高尖T波；数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线；数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；第21页/共53页急性ST段抬高型心肌梗死

辅助检查血清心肌损伤标记物：诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB；STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化；如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间第22页/共53页急性ST段抬高型心肌梗死

辅助检查超声心动图：主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段第23页/共53页急性ST段抬高型心肌梗死

诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物（CKMB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；第24页/共53页时间就是心肌，时间就是生命AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键急诊应在10分钟内18导联ECG，20分钟内完成CKMB、肌红蛋白、肌钙蛋白，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值第25页/共53页一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死

治疗方案选择溶栓后PCI第26页/共53页急性ST段抬高型心肌梗死

应急救使用的药物急性STEMI的急诊治疗以再灌注(溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg抗血小板：确诊后立即使用阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300-600mg嚼服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持抗凝：

主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使用ARB第27页/共53页28一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择溶栓后PCI第28页/共53页急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案—直接PCI直接PCI（以下为优先选择指征）（1）具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者（2）高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者（3）有溶栓禁忌证者（4）高度疑诊为STEMI者注：急诊PCI指标：从急诊室至血管开通，门-球时间（door-to-balloontime）<90分钟起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗第29页/共53页病例：直接PCI患者，女性，77岁，因“突发胸闷胸痛半小时”急诊入院。既有“高血压病，2型糖尿病”病史。急诊心电图示窦性心动过缓，前壁ST段抬高。第30页/共53页病例：直接PCI

第31页/共53页一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择溶栓后PCI第32页/共53页急性ST段抬高型心肌梗死

治疗方案—静脉溶栓静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）从急诊室到溶栓治疗开始，门-针时间<30分钟（1）无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病≤3小时的患者（2）无条件行急诊PCI（3）PCI需延误时间（门-球时间>90分钟）者溶栓药物使用方法重组人尿激酶原：20mg+NS10ml静脉推注（3分钟内），后30mg+NS90ml于30分钟内静脉滴注，配合肝素（溶栓前肝素60U/Kg，溶栓后以12U/kg/h静脉泵入，维持48小时，监测APTT维持在50-70秒）；重组人组织型纤溶酶原衍生物（瑞通立）：18mg+18mg分两次静脉注射，两次间隔30分钟，配合肝素静脉应用，方法同上。第33页/共53页AMI溶栓治疗患者男性，68岁，系“突发胸闷2小时余”急诊入院。否认高血压病、糖尿病病史，有吸烟史40年、每天10支，饮酒史40年、每天2两。第34页/共53页一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择溶栓后PCI第35页/共53页病例：溶栓后PCI第36页/共53页非ST段抬高型急性冠脉综合征

辅助检查冠状动脉造影：NSTE-ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证:心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊CABG；活动耐量明显减低；梗死后心绞痛；陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛；严重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭第37页/共53页急性主动脉夹层（AAD）危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失第38页/共53页主动脉夹层主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，其死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应，休克。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中，心肌梗死或小肠梗死，到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫，肢体缺血，这些表现类似动脉栓塞。主动脉CT扫描等影像学检查可以确立诊断。第39页/共53页主动脉夹层分型

I型II型IIIa型IIIb型第40页/共53页AAD的辅助检查X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCGCT、核磁（MRI)主动脉造影第41页/共53页AAD的辅助检查X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG256层CT、核磁（MRI)主动脉造影第42页/共53页AAD的辅助检查X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCGCT、核磁（MRI)主动脉造影第43页/共53页主动脉夹层治疗主动脉夹层诊断一旦确立，应尽早开始药物治疗：积极给予镇静和镇痛治疗；迅速控制血压，通常联合应用硝普钠和β-阻滞剂，目标是将血压降到能维持足够的脑、心、肾的血流灌注的最低血压水平；控制心率和减慢左室收缩的速率，通常使用β受体阻滞剂；所有主动脉近端的急性夹层撕裂均有手术指征，应该尽早手术；III型介入治疗。第44页/共53页AAD主动脉造影及介入治疗第45页/共53页肺栓塞（PE）症状：最常见的征象是不明原因的呼吸困难、呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、晕厥、咯血、休克或心脏骤停等。危险因素：DVT-PTE,长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。PE分型：大面积PE(休克、低血压),非大面积PE（未出现休克、低血压）；第46页/共53页PE的辅助检查胸片：肺不