胸痛的临床鉴别诊断医院

胸痛的临床鉴别诊断医院第1页/共52页厦门市心血管病医院2015.5－2016.5以胸痛为主诉就诊者病因分析（胸痛门诊共3621例）ACS患者占胸痛者的19.19％高危胸痛占胸痛患者的19.6％美国每年7百万胸痛患者中，15％～25％为ACS一、急性胸痛概况第2页/共52页急性胸痛中20%的高危胸痛可能威胁患者的生命，因此，对于急性胸痛患者的正确识别非常重要急性胸痛患者中最重要的是识别：ACS威胁生命的非心血管性胸痛不威胁生命的胸痛3识别高危急性胸痛第3页/共52页急性胸痛的特点急性胸痛涉及多个器官系统，病情千变万化，危险性存在较大差异胸痛程度不一定与疾病的严重程度一致急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命国外报道：2％的ACS患者可能被误诊出院，其短期死亡率是住院患者的2倍急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性，需严密观察患者病情变化4越早识别和鉴别出胸痛病因及高危者，患者受益越大第4页/共52页避免高危患者漏诊时刻保持警惕性掌握主要的临床特征规范的鉴别诊断流程进行必要的检查协助鉴别诊断第5页/共52页心源性

冠心病

（ACS，稳定性心绞痛）

心肌炎、心包炎

瓣膜/流出道疾病

（主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)血管源性

主动脉夹层

肺栓塞胃肠道疾病

返流性食管炎、裂孔疝、食管破裂

胃粘膜撕裂、消化性溃疡胰腺炎、胆绞痛

肺源性

胸膜刺激

（感染、炎症、浸润）

气胸骨骼肌肉疾病

肋软骨炎、肋间肌肉拉伤

颈胸脊髓病变其他原因

带状疱疹

胸壁肿瘤

植物神经功能紊乱

惊恐、焦虑胸痛的常见原因第6页/共52页可能致命的胸痛UAAMI主动脉夹层肺栓塞气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等急性胸痛的预后区别第7页/共52页诱发因素性质时限部位和放射缓解方式伴随症状胸痛患者病史询问内容：非常重要二、急性胸痛的诊断思维第8页/共52页

胸骨后：AP主动脉夹层食管疼痛心前区：AP心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛脾曲综合征胸痛部位第9页/共52页放射到颈部、下颌、左臂尺侧：APAMI心包炎放射到背部：主动脉夹层放射到背部正中：消化系统疾病放射部位第10页/共52页压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹胸痛性质第11页/共52页心脏缺血性胸痛

常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心脏缺血性胸痛

进冷液体诱发或自发，硝酸甘油不缓解：食管痉挛

呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎、心包炎

触摸或运动加重：肌肉痛、骨骼痛、神经性胸痛

呼吸过快诱发：过度通气性胸痛

剧烈呕吐后发作：贲门粘膜撕裂综合征诱因和缓解方式第12页/共52页瞬间或15秒之内肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛2至10分钟心绞痛30分钟或持续数小时

AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹肌肉骨骼痛胸痛持续时间第13页/共52页胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌、肺结核胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛伴随症状第14页/共52页心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性压迫样“沉重感”胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性刀割样锐痛刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致部位性质诱因第15页/共52页生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下、胆囊区)？下肢：单侧肿胀？体格检查要点第16页/共52页血常规心肌酶学肌钙蛋白脑钠肽水平D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG必要的辅助检查第17页/共52页三、急性胸痛处理原则建立一系列胸痛诊疗程序识别高危患者：快速排查最危险、最急的疾病迅速进入救治绿色通道不确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死第18页/共52页对不能明确病因的病人，建议留院观察排除其他原因的胸痛，但不能排除心源性者每30min复查一次心电图每隔2h复查心肌损伤标志物心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6－12h予出院急性胸痛的处理第19页/共52页判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上……四、胸痛病人诊治流程第20页/共52页Unstable

Angina不稳定性心绞痛五、高危胸痛第21页/共52页症状：新发或加重/胸骨中下段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常心肌酶学多正常不稳定心绞痛第22页/共52页AcuteMyocardialInfarction急性心肌梗死第23页/共52页症状：突然发生/胸骨后中下段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷心音低钝可有奔马律杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变急性心肌梗死第24页/共52页AMI的血清心肌标志物

CK-MB肌红蛋白肌钙蛋白出现时间（h）1～22～43～4100%敏感（h）4～88～128～12峰值时间（h）4～810～2418～24持续时间（d）0.5～1.05～105～14第25页/共52页AorticDissection主动脉夹层第26页/共52页症状：部位:多在前胸近胸骨处、背部、肩胛区，沿夹层分离的方向而向头颈、腹部或下肢放射。性质:疼痛为撕裂样、刀割样或跳痛样，难以忍受，有窒息感、濒死感或恐惧感。持续性:发作性疼痛一开始即剧烈难忍，达到高峰为持续性，部分患者疼痛自发生后一直持续至死亡。缓解方式:大多数用强烈有效的镇痛剂(如吗啡等)往往难以缓解;伴随症状:有血管迷走神经兴奋表现的患者，出现大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等，累及肾血管时伴随有腰痛等。疼痛消失后如再重新反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外膜破裂的可能。主动脉夹层第27页/共52页病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan综合症体征：因剧痛或血流动力学不稳定而出现烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱、呼吸急促等休克征象。与血压不平行性休克，血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发心脏杂音辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔主动脉夹层

第28页/共52页第29页/共52页TensionPneumothorax张力性气胸第30页/共52页症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检查：PaO2降低胸部X线可确诊张力性气胸

第31页/共52页PulmonaryEmbolism肺栓塞第32页/共52页症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊肺栓塞第33页/共52页第34页/共52页现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断Circulation杂志上刊登了Wilson博士等人的文章，文章通过一个先天性心包缺如病例，展示了胸痛的诊疗过程。五、CaseReportCirculation.2014;130:1625-1631第35页/共52页43岁，黑人，男性，运动员夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼痛无放射。既往无无服药史、近期否认有外伤史、感染史及滥用药物史。胸痛史，疼痛尖锐，触诊时无压痛，但是左侧卧位时疼痛加重，去当地急诊就医。医疗记录显示患者体温36.8℃，心率79次/分，血压170/100mmHg，呼吸频率为24次/分，氧饱和度98%体检：颈静脉压力8cmH2O,听诊双肺呼吸音清，心律齐，S1和S2心音无异常，未闻及杂音、心包摩擦音。患者的心尖搏动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常，无血管杂音。体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波的延迟。随后患者进行了心肌酶和心电图检查第36页/共52页ECG窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V4-V6导联ST段抬高，aVR、V1-V3导联ST段下斜性压低侧壁和下、前壁ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死另外可以看出V1-V3导联ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。第37页/共52页鉴别分析：患者左侧卧位时胸痛加重，与体位改变相关的胸痛包括：心肌炎、心包炎、胸膜炎或者骨骼肌病变心包炎和胸膜炎性胸痛可在深呼吸时加重，而骨骼肌疼痛在触诊时诱发和加重；心肌炎还可能有发热、寒颤或呼吸困难；对于年轻、无明显心血管病危险因素患者来说，尤其要要注意冠脉病变以外的诊断第38页/共52页急诊处理患者的心电图和胸痛症状持续了2个小时没有缓解急诊给予硝酸甘油、吗啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷冠脉造影第39页/共52页冠脉造影显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流TIMI分级Ⅱ级。血管造影显示了一个非常独特的冠状动脉的外观。动脉口径和流量正常，突然出现异常锐角。在导管室患者仍然ST段抬高，非放射性左侧胸痛第40页/共52页持续胸痛－howtodo?冠脉内予总量为300ug的硝酸甘油，症状无缓解考虑到患者持续胸痛、心电图上ST段持续性抬高、心肌标志物水平增高，给予患者左前降支、第二对角支和第二钝缘动脉球囊扩张治疗后，患者症状稍稍缓解，但是心电图和冠脉血流TIMI分级并没有改善行心室造影发现，左室心尖和侧壁节段性室壁运动减弱。第41页/共52页复习之前的TEE左室心尖部显著增厚，约26mm，EF值轻微下降声学造影：前外侧壁中远段和心尖存在严重室壁运动减弱；左室心尖部位附着不规则团块影第42页/共52页Labdata:TnI增高AMI，心肌炎，败血症、主动脉夹层、肺栓塞、心力衰竭、感染性休克、心脏毒性药物、慢性肾衰、心律失常等症状与典型的急性冠脉综合征不同TTE检查示心尖室壁很厚但运动功能减退冠状动脉的极不寻常的表现需要影像学结果帮助进一步评估心脏内外的结构变化第43页/共52页心脏MRI左室心尖部中度增厚，心肌组织质地均匀，未见肿瘤或心室内血栓，LVEF47%延迟对比显示持续性微血管损伤心尖部周围部分心包缺如第44页/共52页心脏CT心肌组织从室间沟到左室后壁限制性改变，没有淋巴结肿大及转移性肿瘤，此部位为左前降支和对角支供血范围胸腔内没有肿瘤、心脏没有受压左图示血管狭窄部位，右图示左室受限部位第45页/共52页心脏MRI和CT均未见心脏肿瘤和心肌浸润性改变患者无