肠外营养PN输注方法配置与即用型

肠外营养PN输注方法配置与即用型第1页/共62页讲课原因……….1.多年的临床观察、研究的感受……2.误区:单输脂肪、氨基酸就是给营养3.输注方式错误、流速、影响疗效、出现并发症4.延长住院时间、费用增高、体现不出医疗水平第2页/共62页肠外/肠内营养领域,是医学发展的新学科目前已介入到多科室不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管）和住院费用。*入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者〉50%，早实施营养疗法有助于减少费用，缩短住院日，Tucker研究证实了这一点。*营养小组的存在是营养疗法成功的基础。**IsabelCorreia,MD,PhD中国临床营养杂志2004，12（增刊）21%第3页/共62页临床营养的新概念

临床营养肠外营养中心静脉，包括PICC

周围静(Itima软针)肠内营养作用治疗肠瘘痊愈支持减少手术complication要素型非要素型疾病特异型组件型

天然饮食途径第4页/共62页

内容1.临床营养的新概念，名词解释2.肠外营养在我院的进展3.制定配方原则4.营养液输注技术的进展5.国外营养液输注的新进展

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经静脉补充的小分子营养素 称之为：肠外营养人工胃肠什么是肠外营养？第6页/共62页建立营养支持组(NutritionSupportService,NSS)(NutritionSupportTeam,NST)的重要意义美国70~80年代NSS(NST)迅速增长，1976年有跨学科学会

83年已有521家医院有NSS(NST)

蒋朱明老师1982年在哈佛进修主要在NSS的营养实验室

90年后美国500张床以上的医院均有NSS(NST)。

NSS(NST)人员组成：营养师、护士和药剂师60%

外科医生占20%，内科医生占20%第7页/共62页

对营养问题的正确理解是：研究不同疾病状态下，什么样的底物被破坏？应当补充什么底物？补充多少？营养学作者Lust的话：第8页/共62页肠外营养在我院的进展

60年代时应用水解蛋白，中心静脉

70年代中,使用葡萄糖瓶均匀配置的方法输液；

80年代初应用混合配置技术(All-in-One);90年代研究谷氨酰胺和重组生长激素在体内的作用，并研究营养素分子水平与肠道粘膜。

2003年引进进口即用型PN第9页/共62页肠外营养的基本原理及名词解释肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入。肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。1971－1975年间曾用过“静脉高营养”一词，1975年后认识到营养过高和营养不足同样对病人有害，应该用“肠外营养”一词。第10页/共62页肠外营养液配方成分1.Fat(20%MCT/LCT、10%MCT/LCT,30%、20%、10%)2.CHO(50%,10%,5%)3.AA(平衡

11.4%,8.5%,5%,肝病用

10%安平、肝用

8%,肾用4.26%)4.电解质（K,Na,Cl）5.微量元素（安达美）6.多种维生素（水乐维他，维他利匹特）特殊矿物质（钙，镁，磷）8.CHO+AACHO+AA+Fat特殊营养素谷胺酰氨、W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等第11页/共62页

肠外营养和肠内营养制剂展览第12页/共62页

脏器功能正常时基本营养液的入量水入量：40-60ml/kg/d;热卡：CV20-35卡/kg/d，PV15-20卡/kg/d;

Fat40%~50%，CHO60-50%;蛋白质：35g~70g/d,N=0.1~0.2g/kg/d其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺。第13页/共62页姓名__________性别______年龄______病历号_________病房_____床位__________诊断____________________总液量________ml/袋输液速度_____滴/分葡萄糖_____克脂肪_____克氨基酸_____克氯化钾_____克氯化钠_____克5%葡萄糖盐_____ml5%葡萄糖_____ml水乐维他_____瓶50%葡萄糖_____ml10%葡萄糖_____ml维他利匹特_____ml20%力保肪宁(250ml/瓶)_____ml10%氯化钠_____ml格利福斯_____ml20%力保肪宁(100ml/瓶)_____ml谷氨酸钾_____ml25%硫酸镁_____ml30%英脱利匹特(250ml/瓶)____ml谷氨酸钠_____ml10%硫酸镁_____ml20%英脱利匹特(250ml/瓶)_____ml10%葡萄糖酸钙_____ml潘南金_____ml10%中／长链脂肪(500ml/瓶)____ml15%氯化钾_____ml安达美_____ml20%力能(250ml/瓶)_____ml8.5%乐凡命(250ml/瓶)____ml20%力太(100ml/瓶)_____ml其它____________________________5.5%肾病氨基酸(250ml/瓶)_____ml其它____________________________8%肝安(250ml/瓶)_____ml无菌配制室电话6039医生签字______________配制人______________2005年第7版北京协和医院肠外营养配制中心专用配方表配制日期______使用日期第14页/共62页肝、肾、脂功能正常，这是医学发展趋势。医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分。要让护士操作方便，目的是减少污染。不能追求过高的营养，避免肝肾功能损坏。制定配方原则首选即用型PN第15页/共62页各种脏器疾病营养需求的配方设计原则：根据生化指标结果及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径肺衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖：脂比，特殊营养物质第16页/共62页营养支持、治疗的作用、目的

如何体现医疗治疗水平的提高？证据：降低死亡率，减少complication,cost,hospitalstay......营养不良患者接受营养支持，可能减少医疗费用、可能降低院内感染的发生率；“短肠患者”接受营养支持提高生存质量。第17页/共62页住院病人的营养不良分布情况（英国）

普通内科46%；呼吸科45%；外科27%；老年人43%。中国营养不良风险调查基本一致第18页/共62页营养不良易增加医院内感染

肺炎菌血症败血症肠炎泌尿系感染伤口不愈合第19页/共62页营养不良的程度与并发症的关系

并发症的发生率造成医药费、护理费用的增加轻度--------并发症高于正常人2.6倍，中度--------并发症高于正常人3.4倍，治疗费用与营养不良的程度成正比

第20页/共62页

营养液输注技术的进展

70年代前，输液是开放输入Venous内；

70年代，配置瓶装营养液均匀输入venous内；

80年代中--90年代末手工混合配制AIO,同时使用终端滤器，用于预防感染。

90年代末—电脑混合机器配制AIO。

2003年即用型PN。第21页/共62页

上腔中心静脉

下腔

输液途径：

外周静脉根据患者病情需要选择PICC上腔第22页/共62页X单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响病人AA第23页/共62页这种输液方法CHO&AA没有混合、

疗效差！XAA糖病人第24页/共62页这种输液方法CHO&AA没有混合、

疗效差！XAA软包装

糖病人第25页/共62页X单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！FAT病人第26页/共62页这种输液方法易出现意外X病人

糖FAT第27页/共62页

这种输液方法CHO&AA没有混合

疗效差！X软包装

糖病人FAT第28页/共62页

这种输液方法易出现危险X脂肪过度=“超载”20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat都是错病人30％FAT30％FAT第29页/共62页X第30页/共62页第31页/共62页脂肪乳剂输注过量造成的后果1.脂肪超载综合征：发热，急性胃肠溃疡，血小板聚积，溶血或自身免疫性贫血。2.脂肪廓清障碍：前列腺素增加肺气体交换障碍，肺泡co2排出下降。海兰组织细胞综合征是一种新的肠外营养并发症。第32页/共62页

按不同的速度同时输入用三通接病人静脉8-12hr4-7hr3-5hr复杂、麻烦要用输液泵可能有并发症病人软包装

糖FATAA第33页/共62页英国的大医院到1995年已全部使用AIO；配方个体化和商业化--即用型（RTU）；1999年有80%的成人患者PN，需用“即用型”配方；EVA

袋替代PVC

袋，使营养液稳定性更好；方向：Readytouse(RTU)或医院GMP

配置。保证质量和药物的稳定性国外营养液输注的新进展

第34页/共62页MixingRoom第35页/共62页即用型---卡文混合配制液区别比较第36页/共62页第37页/共62页

第38页/共62页层流房间洁净台内配制营养液的方法CHOAAFat混合液维他利匹特

水乐维他电解质微量元素PCHOCa第39页/共62页第40页/共62页这种输液方法不对X病人软包装

糖混合所有营养基质蛋白第41页/共62页这种输液方法是最好的软包装

糖混合所有营养基质病人第42页/共62页软包装

糖混合所有营养基质病人糖尿病患者输注方法RI-泵三通第43页/共62页软包装

糖混合所有营养基质病人特殊及免疫功能低下者输注方法—使用终端滤器终端滤器泵第44页/共62页滤器的作用

阻挡细菌通过滤除各种微粒避免空气栓塞避免因输液造成的肺栓塞

第45页/共62页NormalFilterMembrane第46页/共62页ParticlesonFilterMembrane第47页/共62页FungionFilterMembrane第48页/共62页不需配制，避免污染；营养相对完全；运输方便，减少工作量；便于家庭静脉营养使用。卡文的优点第49页/共62页卡文---两个剂型的用法1440ml

:体重轻、部分补充1920ml

:大体重、全量补充卡文的量给出补充其它液体的空间，如：胶体、糖盐、输血等第50页/共62页卡文---两个剂型一周以上的用法CHOAAFAT

维他利匹特+水乐维他

1支2瓶挤压后再加入微量元素第51页/共62页第52页/共62页第53页/共62页第54页/共62页第55页/共62页第56页/共62页第57页/共62页营养液的即用型(卡文)与混合配置营养液的区别