肠内营养耐受性讲解

肠内营养耐受性讲解第1页/共63页临床营养的新概念（PE与EN联合营养）

临床营养肠外营养中心静脉，包括PICC

周围静脉肠内营养作用治疗肠瘘痊愈支持减少手术并发症要素型非要素型疾病特异型组件型途径胃肠泵应用输液泵应用第2页/共63页

营养不良:因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响

营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状

营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局

营养评定：

由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用2006年ESPEN的概念与定义H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

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低蛋白血症型营养不良恶性营养不良突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常低蛋白血症免疫功能受损消瘦型营养不良外观消瘦,体重及人体测量值↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常营养不良的分类混合型营养不良应激饥饿第4页/共63页营养状况评定营养评定：—判断病人有无营养不良-筛选Screen—营养不良的类型和程度-评价Assessment—营养支持后临床效果评价的主要指标营养评定的内容：营养和代谢营养评定方法：客观观察体格检查、人体测量和实验室检查主观指标病史、主诉第5页/共63页临床人体测量常用指标体重上臂围上臂肌围三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值握力第6页/共63页营养评价—人体测量体重：过度降低或增加可视为营养不良６个月１０％１个月５％理想体重的±20%体质指数（ＢＭＩ）＝体重／［身高（米）］２三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表体内脂肪储备量上臂肌围（AMC）：

上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)第7页/共63页体格检查重点

头发面色眼唇舌齿

龈浮肿皮肤指甲心血管系统消化系统神经系统WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面：第8页/共63页评估方法体重体重变化体重/身高指数(BMI)人体测量分析(BIA)第9页/共63页血浆蛋白

白蛋白<35g/L<30g/L转铁蛋白前白蛋白视黄醇结合蛋白生化检查第10页/共63页氮平衡氮平衡（g/d）=24h摄入氮量-24h排出氮量正氮平衡：氮摄入量>排出量负氮平衡：氮摄入量<排出量氮平衡状态：氮摄入量=排出量氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度（凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量）第11页/共63页氮需要量举例：每日氮丢失的平均量（克）。小手术：4g阑尾切除术：5g胆囊切除术：7g胃部份切除术：13g腹膜炎：16g大手术，脓毒症：22g多发性创伤：27g第12页/共63页营养不良诊断的参考指标

参数正常值范围营养不良

轻度中度重度

体重（理想%）>9080-9060-79<60

BMI18.5-2317-18.416-16.9<16

TSF（理想%）

>9080-9060-80<60

白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20

总淋巴细胞（*109/L）>15001200-1500800-1200<800

氮平衡（g）

+1-5--10-10-15<-15

第13页/共63页肠内营养口服营养管道营养安全性价比好符合生理第14页/共63页

肠内营养的适应证经口摄食不能、不足或禁忌胃肠道疾病包括短肠综合征，胃肠道瘘，炎性肠病，胰腺疾病，结肠手术其他：术前或术后营养补充、肝肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等经口服摄食不足或不能实施非故意的体重丢失

6个月内体重丢失>10% 3个月内体重丢失>5%营养摄入减少>500kcal/天第15页/共63页肠内营养禁忌症肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症蔡威译：临床营养基础，2002，63第16页/共63页肠内营养的应用原则

如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分 功能的肠道

----给予途径与配方的完美结合

如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道

----给予途径的艺术如果肠道功能正常就应该使用肠道第17页/共63页胃肠功能消化吸收主要在小肠上段胃肠道消化和吸收有强大的储备胃肠吸收不良运动障碍胃肠功能障碍第18页/共63页肠道运动蠕动推动食物种类影响肠道运动肠道运动加快影响水分和电解质吸收，导致腹泻肠道运动不良可导致EN制剂得不到充分消化运动形式第19页/共63页吸收不良的原因部位机理举例胃急速排空胃酸过渡分泌胃切除术后倾倒胰腺酶和碳酸盐分泌不足慢性胰腺炎和胰腺癌胆道胆汁生成障碍慢性胆道阻塞小肠吸收面积减小小肠切除、Crohn’s病、放射肠炎第20页/共63页肠内营养并发症

代谢并发症水电平衡、酸碱平衡微量元素、维生素、矿物质必需脂肪酸缺乏高血糖

低磷血症再喂养综合症胃肠并发症恶心、呕吐消化吸收异常腹胀腹泻便秘机械并发症置管喂养管管道阻塞误吸第21页/共63页再喂养综合症

再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。预防的关键在于逐渐增加营养素摄入量，包括口服及静脉途径。禁止摄入含糖量多的食物与饮品，可用少糖奶制品替代；禁止大量输入葡萄糖液，可用脂肪乳剂或氨基酸制剂，从而减少糖在热卡中的比例；还要进行补磷、补钾、补充维生素B1。饥饿后的营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”二十字原则，一周后再恢复至正常需要量。第22页/共63页患者为什么会发生腹泻？

occupied原因？第23页/共63页

开始喂养速度太快？无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢例如：长期肠外营养治疗患者应采用喂养泵持续喂养！为什么患者会发生腹泻？

第24页/共63页

食物的组成？

采用含膳食纤维肠内营养！

长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养

采用正常或低脂肪含量的膳食配方

膳食不耐受？

改变处方组成

膳食中脂肪含量过高？为什么患者会发生腹泻？

第25页/共63页

喂养速度太快?

降低喂养速率！

改变喂养类型(从重力输注改为喂养泵输注)减少总液体量

建议降低输注速率，输注时间12-20小时以上为什么患者会发生腹泻？

第26页/共63页

血糖控制不良的糖尿病患者:

优化血糖浓度!采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方!（如瑞代）(低碳水化合物，高膳食纤维)

甲状腺疾病患者:

基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养!为什么患者会发生腹泻？

代谢紊乱？第27页/共63页低白蛋白血症(<3０g/L):营养不良患者经常发生!采用高蛋白肠内营养配方!!（如瑞高）采用喂养泵进行持续肠内喂养为什么患者会发生腹泻？

实验室指标？

第28页/共63页

排泄药物(部分是出自于患者本身要求)

抗生素(肠道菌群失调)

使用益生菌，增加膳食纤维(e.g.pectine..),

如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养!

-如果可能，请不要使用以下药物:

山梨醇乳糖

或

高渗透压

药物充分稀释药物!

药物治疗所致？

为什么患者会发生腹泻？

第29页/共63页腹泻的对策减慢输注速率，采用输注泵

降低渗透压(选择低渗透压的产品）

建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方

检查血白蛋白浓度

检查食物温度

抗生素诱发的肠炎？X-ray肠炎？

卫生？(操作系统，食物，水)

第30页/共63页原因？为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？第31页/共63页

容量超载?

减低输注速率!!减少总液体量!!

改用输注泵控制的连续管饲喂养减少一次性入量，改成缓慢滴注!为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？第32页/共63页

胃排空延迟?

小肠营养(e.g.十二指肠-空肠喂养管)

-PEG,PEJ

-PEG(胃肠减压)

-空肠造口(NCJ)使用胃肠道动力促进药物!(e.g.吗丁啉，西沙比利)始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小!!右侧体位有利于胃内容物通过幽门为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？第33页/共63页

卧床患者？

如有可能，增加运动!!

患者体位?

抬高床头部位!!(约30°~45°)

持续喂养过程中，或推注后保持30~60分钟为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？第34页/共63页

.原因？为什么患者会发生误吸？第35页/共63页

吞咽困难?

抬高床头部位!!

(约30°~45°)

持续喂养过程中或推注后持续30~60分钟

正常唾液的吸除!

口腔清洁!患者什么时候会发生误吸？第36页/共63页

意识障碍?

抬高床头部位!! (约30°~45°) 采用泵动力输注的连续管饲喂养方式!

采用空肠喂养管!

e.g.JetPEG(空肠喂养同时胃肠减压) 定期对护理队伍及家庭成员的培训!!

患者什么时候会发生误吸？第37页/共63页

管道移位?

(常发生于鼻胃管-太粗？)

鼻管:

定期检查鼻管位置!! PEG:

仔细移动喂养管!切勿发生扭转!!

患者什么时候会发生误吸？第38页/共63页有/无内镜辅助长期内镜辅助外科手术胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养管饲途径选择

需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管第39页/共63页

喂养管材质管道材质聚氨酯

？硅胶

？PVC?第40页/共63页喂养泵的应用预防EN并发症恶心、呕吐、腹泻管道堵塞减轻护理工作量危重患者肠内营养输注的精确动力第41页/共63页肠内营养输注泵临床使用推荐意见对接受2~3周及以上EN，或长期（〉6M）采用PEG进行EN的患者推荐使用输注泵辅助。（A）对危重症患者（如短肠综合症，IBD，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受EN时，推荐使用肠内营养输注泵。（A）血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A）中华医学会场内肠外营养分会，2008第42页/共63页肠内营养输注泵临床使用推荐意见老年卧床患者进行EN，推荐使用EN输注泵。（B）对输入EN的“速度”较为敏感的患者，推荐使用。（D）下述情况均推荐使用输注泵：包括当EN液粘度较高时（如高能量密度的EN液），进行直接十二指肠或空肠喂养时，当喂养强调以准确时间为基础（在限定时间内输注完成）时，为避免在短时间内输注大剂量，高渗透压的营养液时，家庭EN。（D）中华医学会场内肠外营养分会，2008第43页/共63页肠内营养输注泵操作指南肠内营养输注泵是专门为EN支持设计的，不能用于其他目的（如药物输注），也不能被其他用途的输注泵所替代。使用肠内营养输注泵的人员必需接受专门的训练。肠内营养输注泵应具备以下要求：1：使用方法清晰明确，面板按键操作简单，易于使用。2：使用时较为安静。3：具有“声音/视觉”双报警装置。在输注管内有空气，梗阻等妨碍输注速度时及液体输注完成时均可报警。4：微电脑控制，可提供准确的液体输注。5：可以先设定输注量和连续输注速度。6：使用交/直流电源，同时配备可充电电池。7：可于床旁输注，也可以放入随身口袋供需移动的患者使用。8：不易倾倒的设计，平稳性好。第44页/共63页营养风险筛查能量与基本底物供给营养途径选择肠内营养开始时间肠内营养配方选择肠内营养输注管道选择肠内营养输注方式选择肠内营养支持监测肠内营养支持调整肠内营养支持输注停止神经系统疾病营养支持操作规范共识第45页/共63页1.营养风险筛查神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查。（A级推荐）

（Nutritionriskscreening,NRS）第46页/共63页2.能量与基本底物供给

急性重症脑损伤患者急性期的应激性代谢变化剧烈，每日能量消耗增加；糖原分解增强，利用下降；蛋白质分解增加，合成下降（急性相反应）。此时能量供给或基本底物比例不适当可能加重机体代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局。背景与证据第47页/共63页推荐意见轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者：25~35Kcal/kg/d，糖脂比=7∶3~6∶4，热氮比=100~150∶1。轻症卧床患者：20~25Kcal/kg/d，糖脂比=7∶3~6∶4，热氮比=100~150∶1。重症（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）急性应激期患者：20~25kcal/kg/d，糖脂比=5∶5，热氮比=100∶1（D级推荐）。第48页/共63页3.营养途径选择

首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/肠造瘘）。（A级推荐）

第49页/共63页4.营养开始时间

发病后7天内尽早开始肠内喂养。（A级推荐）第50页/共63页5.营养剂型选择

肠内营养制剂的成份和特点肠内营养成分：氮源(氨基酸、短肽、整蛋白)、脂肪、糖类、微量元素、维生素、电解质和矿物质等组成。1、氨基酸型：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。如：维沃、爱伦多2、短肽型：需少许消化液帮助吸收，有少量纤维素成分。如：百普力、百普素3、整蛋白型：口感好，需要完全消化，才能吸收。如：能全力、安素、瑞代、瑞能、瑞高、瑞素第51页/共63页5.营养剂型选择

9种情况的营养制剂选择胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，A级推荐）

消化或吸收功能障碍便秘限制液体入量

糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，A级推荐）高脂血症和血脂增高低蛋白血症（选用高蛋白配方，B级推荐）

糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，B级推荐）补充丙氨酰谷氨酰胺病情复杂

第52页/共63页谷氨酰胺Glutamine(Gln)谷氨酞胺(glutamine,Gln)被认为是一种条件性的必需氨基酸在分解代谢应激条件下内源性Gln生成不能满足机体增长的需要有文献表明，在重症患者中，Gln的血浆浓度比正常人低有临床研究已成功地证实了肠外补充Gln在减少重症病人并发症率方面的作用第53页/共63页Gln的生理功能降低高分解代谢促进蛋白质合成提高机体免疫功能保护肠粘膜屏障加快创面愈合等促进胃粘膜己糖胺和葡萄糖胺的合成第54页/共63页Gln在重症患者中的作用Gln与肠粘膜屏障及肠道细菌易位Gln降低机体的高代谢反应Gln对急性肺损伤的保护作用Gln在重症胰腺炎(SAP)治疗中的作用Gln与脓毒症及其免疫和抗感染作用第55页/共63页6.营养输注管道选择

短期（＜4周）

首选鼻胃管喂养。（A级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（B级推荐）长期（＞4周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（