肠内营养再学习

肠内营养再学习第1页/共55页片面追求“正氮平衡”过高的热卡弊大于利，因此在上世纪80年代中期即废弃了“静脉高营养”的概念，而代之以“静脉（肠外）营养”。对于危重病人切勿盲目追求所谓的热卡目标值和正氮平衡，而应以炎性反应有无失衡以及各种能源底物可否被及时利用（血中无积聚升高）作为目标。第2页/共55页第3页/共55页危重患者胃肠道特点严重应激，肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位。第4页/共55页肠粘膜功能网球场大的面积吸收免疫屏障肠激素细胞粘液细胞3-6天更换一次肠球细胞潘氏细胞：20±天更换一次第5页/共55页免疫器官全身60%的淋巴细胞粘膜层淋巴细胞粘膜下层淋巴细胞肠壁淋巴细胞肠系膜淋巴细胞第6页/共55页肠道菌群含量10⒕10倍于人体的细胞数约有15000-36000种细菌每一宿主500-1500种可培养得结果者仅30%人体细菌的基因数约为3.3million，150倍于人体的基因数肠道菌群被誉为“器官中的器官”（anorganwithinorgan）第7页/共55页肠道菌群有益/有害于人体？21世纪认为菌群有益于人体人与细菌共生“Amicrobialworldwithinus”肠道微生态参与代谢菌群调控免疫机制护卫作用第8页/共55页粪便移植1958年文献报告应用于临床主要用于难治性伪膜性肠炎（艰难梭状芽胞杆菌感染）由于肠微生态的改变，参与代谢、免疫、菌群的改变，也有作者应用到其它相关疾病的治疗。第9页/共55页第10页/共55页粪便移植待解决的问题有效的菌种粪便？细菌混合物？药品？组织移植？制剂？胶囊？干冻？混合液？第11页/共55页粘膜营养肠道粘膜营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质，肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要营养物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。第12页/共55页营养支持与肠屏障功能维护肠粘膜局部缺氧是急慢性病理条件下肠屏障损伤的共同机制严重创伤后，肠粘膜上皮自然修复的周期有所延缓；促进肠粘膜修复，能有效降低肠粘膜通透性，减少肠源性感染的发生率。第13页/共55页短肽，是否能更有效维护肠屏障第14页/共55页病例患者，女性，51岁恶心、呕吐伴腹部胀痛5天，胸憋3天，加重1天于4.24入院既往有胆囊结石及骨质疏松病史，间断补钙1年在外院普外科诊断为急性重症胰腺炎；甲状旁腺功能亢进；肺部感染第15页/共55页体征血压120/70mmHg；指脉氧91%；呼吸频率40-50次/分心率150-160次/分腹部膨隆，稍胀第16页/共55页化验检查血常规：WBC14x10*9/L，尿液检查：尿蛋白1+，尿糖4+，酮体1+血生化：ALT43.8，AST54.6，ALB33.6，GLU9.25，TBIL21.48，DBIL9.87，BUN9.2，K2.8，Ca2.93.27，P0.2，AMY16258，LPS175Iu/LPCT:4.04ng/ml凝血：PT12.3，D-DIMER4294ng/ml

第17页/共55页甲状旁腺素(PTH)816.4pg/ml尿钙：15.3>7.5D-DIMER1124WBC26.57，N77.5%，PCT:0.9APACHEⅡ评分：17分第18页/共55页腹部CT第19页/共55页第20页/共55页胸部CT第21页/共55页诊断急性重症胰腺炎ARDS胆囊结石甲状旁腺功能亢进第22页/共55页治疗吸氧抗感染抑酸水化、血液净化营养支持：禁食？第23页/共55页4.27置入空肠营养管第24页/共55页给予百普力5001500ml心率下降至100次/分左右，腹胀明显减轻；呼吸、血压平稳；化验：白细胞及淀粉酶等各项相关指标趋于正常（其它治疗措施无调整）。第25页/共55页认识1：营养支持

营养治疗努力减轻机体应激状态下的代谢反应：包括早期肠内营养，提供适当的主要营养素和微量营养素，以及适度地控制血糖。阻止细胞氧化反应调节免疫反应第26页/共55页认识2：胃肠损伤分级和处理胃肠功能障碍判定指标急性胃肠损伤（AGI）：重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。分为：原发性AGI和继发性AGI第27页/共55页重症患者胃肠道功能障碍ESICM推荐意见第28页/共55页AGI

Ι级存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险有明确病因，胃肠道功能部分受损临床常见：腹部手术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。处理：尽量减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)营养：建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养（1B）第29页/共55页AGIΙΙ级胃肠功能障碍胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍为影响患者一般状况。常见情况：胃轻瘫伴有大量胃储流或反流，下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压Ι级（腹腔内压12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg/day目标）第30页/共55页AGIΙΙ级胃肠功能障碍处理：腹腔内高压（IAH）的治疗（1D）；恢复胃肠道功能如应用胃肠动力药（1C）营养：开始或维持肠内营养；如果发生大量胃储留或返流，或喂养不耐受，尝试给予少量的肠内营养（2D）；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养（2D）。第31页/共55页AGIΙΙΙ级胃肠功能衰竭胃肠功能丧失，给予干预处理后功能仍不能恢复临床常见：大量胃储留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级。与MODS的持续或恶化相关。第32页/共55页AGIΙΙΙ级胃肠功能衰竭处理：监测和处理IAH（1D）；排除其它腹腔疾病，如腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物（1C）。营养：避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率（2B）；需常规尝试给予少量的肠内营养（2D）。第33页/共55页AGIⅣ级胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍急性胃肠损伤逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。临床常见：肠坏死、消化道大出血、ACS。处理：手术或其它营养：暂时不给于第34页/共55页认识3：营养筛查的必要性推荐住院患者使用营养风险筛查工具:2003年欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）2006年中华医学会肠外肠内营养学分会(ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition,CSPEN)2011年美国肠外肠内营养学会(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,ASPEN)2005年至2006年北京3家三级甲等医院神经内科对住院患者应用NRS2002进行了营养风险筛查，在753例住院患者中，461例(61.2％)完成了筛查，营养不足和营养风险的发生率分别为4.2％和21.2％，有营养风险第35页/共55页营养风险评分方法-NRS2002营养不良状况疾病严重程度0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食是正常需求的50-75%1分轻度髋关节骨折、慢性性疾病（如肝硬化、COPD、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足2分中度2个月内体重丢失>5%或BMI18.5-20.5同时一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分中度比较大的腹部手术、脑卒中、严重肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足3分重度1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5同时一般状况差或前一周饮食是正常需求的0-25%3分重度颅脑损伤、骨髓移植、ICU病人靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）年龄：≥70岁者加1分。三部分评分相加，总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分<3分，应每周用此法复查其营养风险。营养风险评分方法-NRS2002第36页/共55页认识4：个体化肠内营养不同患者不同疾病不同阶段第37页/共55页肺部感染合并呼衰肠内营养策略基础疾病+低氧血症肠内营养支持，尽快脱机肠-肝-肺轴高能量合并呼衰应降低碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含鱼油与抗氧化剂的营养配方。第38页/共55页第39页/共55页合并肾衰的营养支持减少蛋白分解，减缓BUN、Cr升高，促进肾损伤细胞的修复和再生应降低蛋白摄入总量，选择优质蛋白供给；残存肾功能较好者可适当增加蛋白质的补充。第40页/共55页合并心衰营养支持对能量与蛋白质的需求较高。低蛋白血症未纠正、胃肠道淤血水肿的患者可选择预消化配方的制剂；胃肠功能较好的患者选择高浓度肠内营养制剂以减少喂养量；保持低钠摄入是基本原则。第41页/共55页严重颅脑损伤病人的营养减轻负氮平衡，改善蛋白质合成高蛋白高能量的营养膳食第42页/共55页认识5—蛋白质问题第43页/共55页

能量单位换算1kJ=0.239kcal1kcal=4.18kJ蛋白质的平均含氮量为16%1g氮相当于6.25g蛋白质产能营养素生理有效能量:蛋白质4kcal/g脂肪9kcal/g糖类4kcal/g糖脂比非应激期7:3~6:4应激期5:5第44页/共55页认识6：血糖问题应激性高血糖需要控制吗作为需求增加的神经细胞、红细胞、免疫细胞的营养物质，不需干预控制导致低血糖的发生率增加高血糖、低血糖及血糖波动均导致死亡率增加第45页/共55页第46页/共55页第47页/共55页第48页/共55页第49页/共55页认识7—脂肪问题高能量高脂可能有害ω-3脂肪酸—多不饱和脂肪酸，调节血脂、抗炎MUFA—单不饱和脂肪酸，调节血脂、降低氧应激，改善胰岛素抵抗第50页/共55页认识8—制剂选择能全素、瑞素、安素能全力、瑞先康全力、瑞代第