肝移植的麻醉进展

肝移植的麻醉进展第1页/共16页肝移植的麻醉进展

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肝移植术中循环管理

一、循环不稳定因素：1、终末期肝病、晚期肝硬化病人凝血机能紊乱；2、阻断下腔静脉、门静脉置回心血量锐减；3、肝移植较一般手术出血量明显增多；4、某些病人术中需放腹水；5、再灌注综合(RPS)等。第3页/共16页

二、预防与治疗措施：1、监测凝血机能，补充凝血因子，肝移植术中成份输血十分重要(见后面)；2、完全或大部分阻断下腔静脉时需静脉转流，避免无肝期血流动力学的明显改变；3、根据失血量(出入量记录+血常规Hb、Hct等)及时适量输血；术前开放两条以上外周静脉通道，加上双腔以上CVP管道；4、放腹水原则：先慢后快，先用血管活性药物后加快输液量，扩容以胶体为主；5、关于RPS见下节。第4页/共16页一、监测项目进展1、ECG；2、IBP；3、SpO2；4、CVP;5、T(鼻咽与肛温)；6、尿量；7、血气分析及血糖；8、ETCO2;9、肝肾功能；10、Swan-Ganz导管(CO、PCWP、SVR、PVR)；11、TEE；12、多谱勒肝肾血流测定；13、凝血机能(TEG、Sonoclot和凝血机能测定仪)；14、术中神经系统监测(BIS和AEP)。

肝移植术的监测项目与麻醉深度

第5页/共16页二、麻醉深度的调节。手术初始切皮、腹腔探查时需足够麻醉深度；随手术时间延长，特别是无肝期应根据生命体征、双频指数(BIS)、听觉诱发电位(AEP)等调整吸入性麻醉药物，麻醉性镇痛药及肌松药的剂量。第6页/共16页静脉静脉转流问题一、1983年starzl首先提出无肝期采用静脉—静脉转流技术。用于减少无肝期下腔静脉和门静脉阻断期间下肢及内脏淤血，稳定循环及保护肾功能。目前肝移植术特别是背驮式肝移植是否采用静脉转流技术仍有争议，我院从2003年底开始采用MARS人工肝静脉转流(股静脉和颈内或颈外静脉，流量0.5L/min)技术，即有利于稳定无肝期的循环，又起到人工肝的作用。第7页/共16页二、静脉—静脉转流适应证：1、预计病人术中循环极不稳定，特别是术中需完全阻断下腔静脉，无肝期>60min。2、CI<2.4，EF<55%，PCWP>18mmHg。3、术前肾功能不全，肝肿瘤过大或累及下腔静脉。4、阻断下腔静脉和门静脉10min内循环剧烈变化。第8页/共16页三、体外静脉转流与非体外静脉转流。有人提出无肝期应用体外与非体外静脉转流两种方法。所谓非体外静脉转流即在下腔静脉阻断初始阶段快速输入500～1000ml胶体液，间断使用血管活性药物如多巴胺(Dopamine)调至5-8ug/kg/min或泵注去甲肾上腺素(Norepinephrine)0.01～0.1ug/kg/min。第9页/共16页四、改良式体外静脉—静脉转流术1、经皮穿刺颈内静脉及股静脉导管置入，连接离心转流泵和变温器，术中仅行股静脉至颈内静脉转流。2、对肝肾综合证(HRS)病人，转流回路中安装血滤或超滤装置，术中行肾替代治疗(RRT)。3、改良技术的核心是：A、体外膜肺氧合治疗(ECMO)；B、连续肾替代治疗(CRRT)；C、体外循环全身热疗(ExtracorperealWholeBodyHyperthermia,EWBH)。第10页/共16页肝移植术与成份输血一、历史与现状1、历史：大量输血，陈旧血，很少考虑成份输血问题。2、现状：输血量虽较大，但注重新鲜血及凝血因子的补充，原则为“缺什么，补什么”。第11页/共16页二、成份输血的重要性1、拟做肝移植手术的病人术前多有凝血因子缺乏、凝血机能紊乱。2、手术时间长，加上无肝期低温及新肝期(肝功能尚未全面启动)等诸因素，凝血因子合成障碍。3、手术出血量大，大量输血导致稀释性血小板减少。4、无肝期低温使凝血酶活性降低，更应注重凝血因子的补充。第12页/共16页三、肝移植常需下列成份血及凝血因子新鲜全血、RBC、血小板(Plt)、新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀(Cryoprecipitate)、纤维蛋白原(Fibrinogen)、凝血酶原复合物(ProthrombinComplex)、重组活化凝血因子Ⅶ诺其(Nonoseven)。为节约用血，非恶性肿瘤或无腹腔感染病人可采用自体血回输技术。第13页/共16页新肝期最初5分钟内某些病人出现短暂低血压及心率减慢，即为RPS。原因：1、全身血液再分布；2、新肝内的冷灌注液；3、酸中毒；4、低钙血症和或高钾血症。有人发现尚与心脏低温导致心肌收缩力减弱有关。对再灌注综合证(RPS)的认识第14页/共16页RPS防治方法：1、新肝期前纠正电解质紊乱，特别是低钙高钾；2、新肝期前纠正酸中毒，提高碱剩余(BE)值；3、肝血流恢复前放出一定量供肝和门静脉的血液(钾和温