各种心电图表现专业知识专家讲座

心电监护

新医大一附院CCU各种心电图表现专业知识专家讲座第1页心电监护是指对被监护者进行连续或间断心电监测它是心脏监护重点。危重病人因为原发疾病或应激反应，可造成病人神经内分泌系统改变，使水、盐、电解质及酸碱平衡紊乱，这些改变可直接或间接影响心脏电生理活动，出现原发性或继发性心电图改变甚至发生严重心律失常。心电监护能为早期发觉心电改变及心律失常提供可靠信息在危重病人抢救中发挥主动作用。各种心电图表现专业知识专家讲座第2页心电监护目标1．及时发觉和诊疗致命性心律失常及其先兆2．指导临床抗心律失常治疗3．指导其它可能影响心电活动治疗当其它非抗心律失常治疗办法有可能影响到病人心电活动时。4．监测和处理电解质紊乱电解质紊乱可诱发各种心律失常，经过心电监护可及时发觉并观察处理结果。5．帮助包括临床心电活动研究工作包含评价各种心血管疾病和治疗对病人心电活动影响等。6．手术监护对各种手术，尤其是心血管手术术前、术中、术后及各种特殊检验(心包穿刺、内镜等)、治疗(反搏、电击复律等)也实施心电监护。各种心电图表现专业知识专家讲座第3页心电监护常见应用范围1．急诊ICU不少急诊危重病人因为病情重不宜转送，其对象包含各种原因休克、不明原因急诊昏迷、脑血管意外、支气管哮喘急性发作及哮喘连续状态、高压性气胸、原因不明消化道大出血、急性心功效不全及严重心律失常、急性心肌梗死需紧急溶栓治疗、急性过敏反应及过敏性休克、各种药品急性中毒及各器官急性危象紧抢救治。2．外科ICU外科手术后监护，尤其是全麻术后复苏期监护；重症外科抢救；器官移植术后特殊监护；危重病人或衰竭病人急诊手术前抢救；心、肺、脑术后常规监护。3．CCU急性心肌梗死及可能心肌梗死患者；严重心律失常，包含室性心动过速、Ⅱ度以上房室传导阻滞，严重心动过缓伴阿—斯综合征发作，以及心脏骤停、心肺复苏成功者；新发及增剧型不稳定型心绞痛患者；起搏器植入术后监测；急性心力衰竭，心源性休克；心脏介入术后监护；电复律术后患者。各种心电图表现专业知识专家讲座第4页心电监护基本组成1．心电信号输入2．显示器3．统计器4．报警装置5．其它从属装置包含呼吸频率及呼吸波监测，血氧饱和度监测，无创血压监测，有创血流动力学监测，血pH值监测及血钠、钾、钙等电解质浓度监测。各种心电图表现专业知识专家讲座第5页电极安置方法

安置电极时应清洁皮肤，有胸毛者要剃毛，再用乙醇涂擦脱脂后再贴牢电极片，尽可能降低皮肤电阻抗，防止QRS波振幅过低或干扰变形，这么可降低伪差和假报警。但对皮肤过敏者来说，应选取透气性好低致敏电极，且天天更换电极，注意粘胶处有没有皮疹。电极放置位置能够改变，但要尽力防止因肌肉活动引发干扰，尽可能避开骨骼突起地方。为了不影响心脏检验及应急抢救办法实施，如心脏听诊、电击复律等，对需要采取这些办法者要避开左胸导联。各种心电图表现专业知识专家讲座第6页监护电极常见故障及原因(1)严重交流电干扰：常见，可能原因为电极脱落、导线断裂及导电糊干涸等。其特点是在导联中能够看到一条很有规律，每秒50或60次纤细波形。(2)严重肌电干扰：这是因为电极放置位置不好，当电极安装在胸壁肌肉较多部位时能够引发上述情况。(3)基线漂移：可能原因为病人活动或电极固定不良。若有基线漂移，则判断心电图ST段时应尤其审慎。(4)心电图振幅低：可能原因有正负电极间距离太近，或两个电极之一恰好放在心肌梗死部位体表投影区，或发报机电池耗竭。各种心电图表现专业知识专家讲座第7页使专心前区监护电极注意事项(1)必须切记监护仅仅是为了监测心律改变，不应以此去分析ST段异常或试图更详细地解释心电图，也不作为诊疗心脏器质性病变依据。如有必要应及时做12导联心电图以助分析诊疗，及早发觉需紧急处理危急重症，如AMI、严重电解质紊乱、恶性心律失常等。(2)应选择最正确监护导联放置部位，以取得清楚心电图波形。(3)若有异常，应考虑病人普通状态、电极和导联线连接、灵敏度校准(增益)和导联选择等问题。各种心电图表现专业知识专家讲座第8页危重症患者常见心律失常及护理各种心电图表现专业知识专家讲座第9页心律失常(cardiacarrhythmia)定义：是指心脏激动起源异常、传导异常或二者均异常而引发心电现象，造成心脏正常频率、节律、传导次序发生异常改变，引发心悸、胸闷甚至产生血流动力学改变。各种心电图表现专业知识专家讲座第10页窦性心律

心率：70次/分

PR间期：0.16秒

QT间期：0.33秒

PⅠⅡ↑

aVR↓

QRS时间：0.10秒

ST-T无异常偏移各种心电图表现专业知识专家讲座第11页A图为窦性心动过速

［心电图特征］

1、①窦性P波；②P波频率100／min以上；③P-R间期大于0．12s。

B图为窦性心动过缓

［心电图特征］

1、频率<60次／分

2、其它波型值在正常范围内。各种心电图表现专业知识专家讲座第12页心房纤维颤动（房颤）

1、P波消失，代之以大小不等f波代替，频率100～160次／分。

2、心室律极不规则，频率100～160次／分。

3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。各种心电图表现专业知识专家讲座第13页房颤治疗与护理若发作时心室率极快，伴有心绞痛、严重心力衰竭、低心排血量状态＼Jb绞痛恶化加重或低血压，应马上同时直流电复律。但洋地黄中毒时应防止使用电转复。若症状轻微，只要减慢心室率即可，控制心室率药品有洋地黄类、钙离子拮抗剂、p—受体阻滞剂等，如维拉帕米5—10mg或普萘洛尔(心得安)2—5mg静注。鉴于药品和电转复都有较高栓塞并发症发生率(约5％)，故须注意房颤转复期间抗凝治疗。美国胸科医师协会推荐，全部房颤患者已超出48h者，应在复律前3周到复律后4周接收抗凝药品治疗(华法林)；48h以内不推荐在复律前后应用抗凝剂。国内仍以食管超声检验左房内是否有血栓来指导房颤复律。各种心电图表现专业知识专家讲座第14页房性期前收缩（房早）

1、提前出现P‘－QRS-T波群

2、房性异位P波与窦性P波不一样

3、P‘－R间期≥0.12S

4、包含早搏在内两个窦性Ｐ波间期短于窦性P－R间期两倍，称为不完全代偿间歇

各种心电图表现专业知识专家讲座第15页室性期前收缩（室早）1、提前出现宽大畸形QRS波群，时限>0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。

2、联律间期恒定

3、代偿间期完全

4、室早能够孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、三联律、成对室早（左下列图）。

5、在同一导联内若出现不一样形态室早为多形或多源性室早。各种心电图表现专业知识专家讲座第16页室早治疗与护理

室早临床意义在于其易于进展至恶性心律失常，尤其是当室早发生于心电不稳定状态时，如急性心肌缺血或急性心肌梗死、低血压、洋地黄中毒等，需紧急处理。应首选利多卡因快速静脉注射50—75mg，之后1～4mg／min连续静脉滴注。如利多卡因无效，换用静脉普鲁卡因酰胺。口服首选药品为美西律或普罗帕酮。无器质性心脏病，完全无症状室性早搏不需使用抗心律失常药品。不论室性早搏有没有心脏病基础，都必须纠正可逆性原因或诱因，如禁烟酒、停用浓茶、咖啡，停用拟交感药品，停用洋地黄，纠正电解质紊乱和低氧血症，控制心力衰竭和心肌缺血等。各种心电图表现专业知识专家讲座第17页室速心电图表现连续3个或3个以上室性早搏；QRS波群宽大畸形，时限超出0．12s，QRS主波方向与T波方向相反，频率120—230／min；P波与QRS无固定关系(房室分离)，但P波频率大于QRS波群频蓟室速发作时，少数室上性冲动能够下传至心室，表现为P波后正常QRS波群即心室夺获。各种心电图表现专业知识专家讲座第18页各种心电图表现专业知识专家讲座第19页阵发性室上性心动过速在无法判定房性和交界性心动过速时统称。

一系列快速整齐QRS波群（160～220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速判别。

［心电图特征］

1、心室律150～250次／分，节律规则。

2、QRS波群形态时间正常（差传除外）

3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）

4、起始突然，常由一个房早触发，下传P-R间期显著延各种心电图表现专业知识专家讲座第20页阵发性室上性心动过速治疗与护理①减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，必要时可使用镇静剂。②刺激迷走神经，以降低心室率。惯用方法有：刺激咽喉，诱发恶心、呕吐；屏气，嘱患者深吸气后闭口，手捏鼻，然后用力做呼气动作(Valsalva法)或深呼气后闭口，手捏鼻，然后用力做吸气动作(Mailer法)；压迫眼球，患者取仰卧位，嘱其闭眼下视，用手指压迫眼球上部以免损伤角膜，每次10s，先左后右试压一侧，无效时可同时压两侧，勿按压过重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及高度近视者禁忌；颈动脉窦按摩，操作前应先听诊颈动脉，如有杂音则不宜进行，病人取仰卧位，于甲状软骨上缘水平颈动脉搏动最显著处用手指压向颈椎，先按摩右侧约10s，如无效再按摩左侧，切不可两侧同时按摩，以免阻断脑部血供或引发心搏停顿。上述手法复律方法使用越早越好，③抗心律失常药品，首选维拉帕米(异搏定)。④电复律。对于有休克、胸痛或突然发生心力衰竭或已知预激综合征患者，应马上进行同时直流电转复。初始能量普通为50j。⑤预防复发。应避浼劳累，不要过分激动、担心，保持情绪稳定，去除一切使心脏负担加重原因，注意休息，饮食不可过饱，不进行猛烈运动等。各种心电图表现专业知识专家讲座第21页

Ⅰ°房室传导阻滞

P－R间期超出正常最高程度（正常P－R间期长短与心率、年纪相关），普通＞0.20秒。

P－R间期超出正常最高程度（正常P－R间期长短与心率、年纪相关），普通＞0.20秒。

Ⅰ°房室传导阻滞各种心电图表现专业知识专家讲座第22页Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞

Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞

P－R间期逐步延长，直至脱落一个R波后，P－R间期缩短，继之又延长，周而复始。

各种心电图表现专业知识专家讲座第23页Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞规律窦性P－P中，突然有一长间歇与短P－P成倍数关系。各种心电图表现专业知识专家讲座第24页Ⅲ°房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞1、P－P间期相等，R－R间期相等

2、P与R无固定时间关系（P－R间期不等）

3、心房率快于心室率

4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽形，表示起搏点在心室。各种心电图表现专业知识专家讲座第25页房室传导阻滞治疗与护理①去除诱因，包含治疗原发病，纠正高钾血症，降低颅内压等。②药品控制心室率，惯用阿托品或异丙肾上腺素静脉滴注。应用中依心率情况调整滴速，将心率维持在50—60／min即可。最好采取输液泵给药，以确保用药安全性。③伴发阿—斯综合征应马上捶击心前区，进行胸外心脏按压及人工呼吸等复苏处理，以及行紧急导管起搏术。④人工心脏起搏，用于对药品治疗反应不满意，心律恢复不稳定，用药后出现不能耐受不良反应