老年病人麻醉副本

老年病人麻醉副本第1页/共57页老年病人麻醉

第2页/共57页前言

由于营养、社会环境、公众健康教育和社会服务的进步，过去40年来健康和寿命已明显延长。在发达国家，65岁以上老年人数超过了16岁以下年轻人。据统计在西方国家65岁以上老年患者的手术几乎占中手术的25%以上。老年人增加，老年人与年轻人分居增加，老年人手术增加，术后并发症较多和恢复期较长是老龄化社会的健康和医疗问题。第3页/共57页

老化（aging）是一种非定量的概念，指进行性的、以器官和组织的结构和功能退化为表现的生理现象。但就功能和功能储备而言，与年龄并非成线性相关，一般而言40岁开始逐步退化，但到70岁以后功能储备才大幅度减低。心肺功能的储备可以测量，而肝、免疫、中枢神经系统的储备功能尚无临床测定方法。第4页/共57页麻醉特点第5页/共57页一、麻醉相关的老龄病理生理改变

增龄造成的改变发生所有器官，40岁以后每年器官功能约减低1%，与细胞修复、再生能力降低、疾病以及生活方式是否减低了脏器功能和脏器功能储备不同有关。心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统改变与麻醉关系最为密切。第6页/共57页

（一）心血管系统改变

1，心肌心脏重量每年增加1～1.5g，左心室壁厚度增加在无心脏疾病或非高血压患者也会发生，肥厚伴随着不同程度胶原沉着，心肌内纤维组织量增加，并导致舒张期顺应期下降。而心肌萎缩仅发生在消耗性疾病，健康人不发生。第7页/共57页2，瓣膜

主动脉瓣和二尖瓣叶及瓣周增厚，胶原成份降解导致瓣膜钙化。二尖瓣钙化在老人，特别是妇女及高血压，糖尿病患者常见，但轻度的二尖瓣反流临床意义不大。第8页/共57页3，血管床动脉壁增厚，胶原含量增加，弹力的破坏，顺应性下降，膨胀性减低。在冠心病患者上述改变加重，并与左心室壁增厚相关。第9页/共57页4，心房起搏细胞

70岁约减少10%。心肌胶原纤维和脂肪沉着，心内膜下钙化等使老年人易发生心律失常。房颤尤其是快速房颤使舒张期充盈减低，老年人不易耐受，术前应考虑电转复或用胺碘酮纠正，使心率低于100次。第10页/共57页5，心排出量静息的心脏指数在老年人不降低，但老年妇女由于没有舒张末期容量或搏血容积增加的完善代偿，心率中度减低，导致心排出量低于男性。老人最大心排量减低25%，使应激下氧供应减少，80岁老人较20岁年轻人有氧代谢能力减低50%。心排出量减低易导致肾和脑血流减低，加之自体调节减弱，肾和脑易发生围手术期缺血。缺血性心脏病常见，吸烟，高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖等是动脉硬化的促发原因，并导致全身阻力增加，左心室肥厚，心室顺应性和收缩力降低，最终使心排出量降低。

第11页/共57页6，血管运动张力张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控制降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥发生，药物也更易促发体位性低血压。大血管的伸张和膨胀，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致血压不稳定，胸内压改变易造成血压改变。主动脉压力感受器敏感性下降，对低血容量等应激刺激的反应减低。在服用β阻滞药和血管转化酶抑制剂者更明显总之，临床上主要表现是血管硬化，心肌功能减退，和心律失常的发生率增加。第12页/共57页（二）呼吸系统改变

1，肺结构和功能

老年肺萎缩体积变小，重量减轻，回缩减慢。呼吸性细支气管和肺泡管扩大，加之部分肺泡壁断裂，肺泡互相融合使肺泡腔增大，残气量增加，并容易导致肺气肿。30岁时肺气体交换面积约为75m2，而到70岁时减为60m2，肺泡上皮Ⅱ型细胞在功能和形态上都发生变化，分泌表面活性物质的能力明显降低。第13页/共57页2，肺通气功能改变

老年人肺通气功能降低的主要原因是①气道阻力增加②肺组织弹性减弱③呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢。第14页/共57页（1）潮气量潮气量不随年龄变化而变化，在老年肺通气功能变化评价时不以潮气量作为指标。（2）肺活量

肺活量随增龄而减低，30岁以后年平均率下降0.6%左右，约每年减少30ml。减少的原因包括呼吸肌肌力下降，胸肺顺应性减低，肺弹性回缩力减低，小气道变窄引起气道阻力增加。

第15页/共57页（3）残气量和功能残气量

随增龄而增加，从30岁到90岁残气量几乎增加100%，功能残气量增加50%。残气量过多，吸入的新鲜气体被过度稀释使肺部气体交换能力减低。（4）最大通气量

是衡量人体在连续状态下能进行多大呼吸量的重要指标，在老年降低的原因与呼吸系统结构全面退化和气道阻力增加相关。第16页/共57页（5）用力呼气量又称时间肺活量，反应受试者的肺活量和呼出气的流速，是常用的指标。还可分为第1、2、3秒的呼气量占用力呼气总量的百分比，第1秒肺活量最重要，与术后排痰能力相关，25岁以后开始减少，45岁以后用力呼气量年平均下降32ml。（6）用力（最大）呼气流速反应较大气道的气流阻力情况，对小气道阻力改变不敏感。临床上常用最大呼气中期流速，即在25%～75%肺活量时的平均呼气流速，反应小气道的通气阻力情况。40岁以后每增加1岁，最大中期呼气流速平均下降0.053L／S。第17页/共57页（7）气道阻力

80%～90%产生在主支气管以上部位，小气道所占气道阻力不到10%，但由于小气道无软骨和肌肉支撑，开闭受胸内压力变化和肺组织牵拉的影响很大，在呼气相尤其是用力呼气时容易关闭，加之小气道无粘液纤毛毯，容易发生有害物质沉积，故小气道阻力增加更易导致肺不张和肺炎。（8）闭合气量与闭合容量

分别以其占肺活量的百分比表示。两者均随增龄而增高。老年人在呼气过程中，肺下部小气道闭合早于年轻人。第18页/共57页3，肺换气功能改变动脉氧分压在40岁以后开始轻度下降，每增龄10岁大约下降4mmHg，而女性也下降3mmHg，由于肺泡氧分压不随增龄改变，故动脉氧分压降低主要是肺通气血流比例失调引起。动脉二氧化碳分压不随增龄改变而改变，血液pH值也不改变。随增龄中枢和外周化学受体对低氧，高二氧化碳和机械刺激反应减低以及中枢神经功能完整性下降，增加了缺氧和高碳酸血症危险。第19页/共57页4，老年呼吸系统病理生理改变气道萎陷增加了肺底部对膈肌和腹肌的依赖性，肺容量降低加重了通气不均分布，通气效能减低，也是术后并发症的诱因。上呼吸道不稳定性增加，睡眠时尤著，老年人更易发生睡眠时缺氧和二氧化碳储留。老人咳嗽反射敏感性降低，食道反流增加，需较高胸腔负压克服上呼吸道高阻力，易发生静息误吸。第20页/共57页

解剖死腔因气道和肺泡管加宽而增大，气道弹性纤维减少故在静吸通气时气道关闭较早，残气量增大。65岁的人坐位潮气通气时肺泡也不完全开放，卧床老人肺不张常见。肺血管床总面积降低可能是肺动脉压增高的原因。由于肌肉量减少，生理活动减少，心率减慢，最大氧消耗降低，PaCO2通常不变，随增龄肺泡-毛细血管表面积减少，而进一步导致高肺静脉血掺杂效应。毛细血管数量下降和动脉壁肌原纤维化，增加了肺血管阻力和分流。最大的肺血流和灌注量也降低，在氧需求增加而最大通气能力受限的情况下，可造成无肺疾病的老人呼吸困难。第21页/共57页肋间肌和辅助呼吸肌进行性无力降低了咳嗽的效能。纤毛毯运输能力也降低，由于血供减少和纤毛细胞维护小气道清洁作用减低（特别是吸烟者），支气管粘膜功能破坏，细胞免疫功能下降，吞咽困难和不敏感加重了误吸危险。肺不张，肺炎，肺栓塞是最常见并发症，尤见于胸、上腹部手术后。早期活动和良好止痛有助于降低肺并发症发生。第22页/共57页5，药物和疾病对呼吸功能影响苯安定类药、阿片、挥发性麻醉药的呼吸抑制在老年人加强。身高减低、脊椎钙化导致胸壁桶状、膈肌变平，肋间肌软弱、胸壁僵直增加了呼吸功，减低了呼吸效率，使胸和肺顺应性下降，导致了年龄相关的通气和血流分布不均增加，小气道萎陷。第23页/共57页（三）对中枢神经系统的影响中枢神经系统是麻醉药的作用部位。增龄的主要中枢神经系统影响是：神经递质全部减少（儿茶酚胺、多巴胺、血清素、酪氨酸）、皮质神经元密度选择性减少，80岁老人脑实质约减少30%，脑血流和脑氧耗也减少。如无疾病，智力执能直到至少80岁不改变，但执能时间可能延长。听觉机能可能直到70岁可维持，此后可能出现语言能力减低和语义错误，有神经系统疾病者对某些麻醉药特别敏感。第24页/共57页1.由于脑血管病和内分泌改变，氧化应激和细胞进行性丧失导致的神经损害，中枢神经系统功能减低常见。第25页/共57页2.围术期认知紊乱发生率高。原因众多，除缺血、缺氧、过度应激外，中枢胆碱能抑制剂与认知功能障碍成正相关。80岁以上者发生失智症（dementia）高达20%以上。失智症应有神经内科专家诊断，5年生存率仅50%。诊断要点包括注意力和确切的记忆力下降，需反复解释，意识减退高达50%，伴有疾病状态。失智症诊断应是排除其他疾病后得出，其原因包括缺氧、感染、药物中毒、电解质异常、低血压、低灌流、甲状腺素降低、听力下降和便秘。第26页/共57页3.植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常发生率高，高血压反射减弱使体位性低血压和麻醉时血压易降低，诱导时低血容量加重此倾向。体温调节减退，术后易发生低温和寒战。4.饥饿、口渴中枢下调，抗利尿激素效应减低使老年人易脱水和营养不良。周围神经系统功能也减退，神经传导强度减低，老人诉说疼痛少于年轻人

第27页/共57页（四）血液系统改变

老年人血色素，血球压积和骨髓铁储备减少，故小量出血后也易致贫血。血小板黏附和聚集性增高，已被激活。第28页/共57页（五）肾功能改变

1.肾实质改变

肾实质减少，80岁人减少30%。肾皮质和旁结构的减少最明显，功能肾小球减少。Henle氏攀的逆流差失效。老年男性常有前列腺炎，女性可能有尿失禁。病人常自我限制饮水，特别是卧床者。第29页/共57页2.肾血管床改变

每增龄10年肾血流减少约10%。皮质血流下降，但髓质血流几乎不变。肾小球滤过率和浓缩功能在30岁到80岁之间的每年减低1%，肾小球滤过率减低可用肌酐清除率测定。虽呈年龄依赖降低，但血清肌酐仍正常，是由于增龄后肌肉组织也减少，导致肌酐产生减少，故老年人用血清肌酐水平代表肾功能不准确，大量酸碱负荷都易超过肾维持内环境稳定的能力。第30页/共57页3.肾小管功能改变

肾小管功能减退，降低了肾浓缩能力和自由水清除力，肾脏排泄药物能力减退，液体过量或不足的影响更显著。低血容量可能迅速破坏肾功能，特别是在服用NSAIDs药物或ACE抑制药者，大手术应常规监测尿量。第31页/共57页4，肾保留钠的能力下降，肾小球随增龄减少，因而剩余肾小球的渗透负荷增加，肾素水平下降，醛固酮水平也随之降低，是发生各种水、电解质异常的基础。老年人的肾功能逐渐下降，对水电酸碱平衡调节能力减低。第32页/共57页水电解质平衡改变无论有无心血管病，迅速容量扩张的危险在老年人均增加，他们排出增高的钠负荷的能力较低，再平衡需较长时间，可能与肾小球滤过率下降以及主动脉压力感受器反射敏感性有关。酸中毒导致血钾增高倾向更明显，可能与老年肾纠正酸负荷增高较慢，导致血浆PH下降和钾从细胞内转出时间更持久，这些均导致血钾增高。液体受限和不显性失水增加时，则易发生脱水和电介质失常。第33页/共57页（六）肝脏功能改变

肝重量随增龄减少，50岁以前肝重量占体重约2.5%不变，此后重量逐步降低，90岁时仅占1.6%。肝血流每10年减少约10%，对药物代谢能力下降，65岁肝血流丧失平均40%。第34页/共57页（七）内分泌改变老年人糖尿病发生率高，80岁以上高达25%，糖尿病可引起心血管、肾脏、神经和视网膜功能减退，糖尿病性血管和终末脏器损害是围手术期关注的要点，控制血糖有助于减少高渗综合症和术后感染。老龄患者糖耐量下降，原因：胰岛素阻抗、胰岛素分泌下降、胰岛素受体数量减低、术后受体功能缺陷。老人甲状腺素清除率降低，当甲状腺疾病需补充外源性甲状腺素时，补充剂量应随清除率减低而减少。第35页/共57页（八）营养不良

营养不良伴围手术期残废和死亡率增加。及早口服和静脉营养有肯定价值。第36页/共57页（九）其它老年人生理与解剖特点老年人身体成分发生了较大变化，女性比男性表现更明显。具体表现在以下几方面：骨骼肌萎缩，可与肌松药结合的受体数目也减少，但老年人对肌松药的敏感性仍与年轻人相似。脂肪所占比例相对增加，脂溶性药物的分布容积增大，可延缓其排泄。体液总量减少，特别是细胞内液明显减少，血容量也有降低。骨组织矿物质减少，主要是钙含量减少，出现骨密度降低。因此老年人易发生不同程度的骨质疏松症，骨折发生率增。解剖上的改变如骨质增生、韧带钙化，致脊柱畸形或关节

僵直挛缩，椎间孔与椎管狭窄等，给实施椎管内麻醉造成一定困难，口腔牙齿脱落可能对气管插管造成困难。第37页/共57页二、药物动力学特点1老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长。2老年人血浆蛋白降低，药物在血浆内与血浆蛋白结合减少，使血桨内游离型药物浓度增加。3肝脏的酶水平降低，肝血流量减少，可影响药物代谢速度。肾脏的排泄功能减退，可使药物作用时间延长。第38页/共57页麻醉处理第39页/共57页一、老年人麻醉的评估准备)老年人在原发病的基础上多并存有其他疾病，评估其重器的功能状态是麻醉前评估的重要内容。仔细的体格检查是必不可少的，由此可以获得很多有意义的信息。对并存重要器官疾病的患者，应借助特殊检査作出评估，

第40页/共57页着重了解器官、系统的功能状态及其代偿情况。在术前访视病人及全面复习病史和辅助检查的基础上，对病人做出正确的人ASA病情分级，可以大致对病人的麻醉耐‘

能力和麻醉风险做出评价。第41页/共57页二、麻醉前用药一般情况下，老年人麻醉前用药应避免使用麻醉性镇痛药，镇静催眠药的剂量应减少。老年人多有心动过缓，全麻病人麻醉前可给予阿托品。为避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，对有明显心肌缺血的病人应改用东莨菪碱。第42页/共57页三、麻醉选择麻醉选择的原则是在充分术前准备的基础上根据病人自身状况和手术需要选择合适的麻醉方法，做到麻醉方案个体化。局部浸润麻醉对机体的影响最小,对老年人最安全，但是作用较为局限，麻醉效果较差。神经阻滞麻醉常用的有颈丛、臂丛神经阻滞，使用范围有限。椎管内麻醉对下腹部、下肢、会阴部的手术麻醉效果较好，而且术中可保持病人清醒，有利于术后神经精神功能恢复。但对循环功能有一定程度的影响，当阻滞平面过高时，对呼吸功能也有影响。气管内全麻易于维持术中呼吸循环稳定，但因老年人

药物反应性的改变，掌握不好易致术后呼吸抑制和中枢神经功能紊乱。因此，应根据具体情况选择对机体生理干扰小、安全性最有保障的麻醉方法。第43页/共57页ASA分类：是基于明显的脏器功能不全和功能损害的严重性进行分类，有预估死亡率和残废率，评估外科手术危险性的作用，简便、有效、易于应用，但缺乏对年龄、手术类型、生理和意识活动的评估。死亡率和发病率：涉及生理和手术因素，计算患者死亡率和致残率。现时代，麻醉死亡率约为1／10万，但缺乏对不同病理状态死亡率的统计。第44页/共57页四、麻醉处理原则做好术前评估，正确了解其重要器官的功能状态。积极术前准备，最大限度地改善疾病造成的生理改变。：在保证病人安全和满足手术需要的基础上，选择对其生理功能影响最小的麻醉。选择对呼吸、循环影响小的麻醉药物，用药剂量应酌减，拾药间隔应延长。诱导期注意维持血流动力学稳定，避免缺氧时间过长。维持期注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量。苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全引起的一系列并发症。第45页/共57页五、术后并发症呼吸系统功能障碍呼吸抑制：多由肌松药的残余肌松作用引起，术中辅助应用芬太尼量过大也有可能在术后出现迟发性呼吸抑制或呼吸遗忘。常在拔管后短时间内发生。处理办法是用面罩加压给氧，给予拮抗药。一般不需再行气管插管。第46页/共57页

呼吸道梗阻:麻醉清醒期病人容易出现呼吸道梗阻，舌后坠是最主要的原因。托起下颂即可解除梗阻。因分泌物过多引起者经吸痰即可解决。反流误吸:老年人呼吸道反射活动低下，对异物误吸的保护能力极差，容易产生反流误吸。分泌物过多也是一个重要原因。—旦产生反流误吸，应立即置头低位并转向一侧，做气管内吸引，注射地塞米松，并视误吸量多少及病人表现，决定是否采取气管插管、支气管冲洗等治疗措施。第47页/共57页

感染:老年人免疫力低下，加上分泌物增多，术后因疼痛等原因活动减少，容易产生肺部感染，应积极预防。充分排痰是其中关键手段。老年人手术后应经常翻身拍背。分泌物较多者应采用吸痰管吸痰，吸痰过程中应严格无菌操作。吸痰管不可反复应用，以免逆行感染。一旦发生肺部感染应积极采用敏感抗生素治疗，以避免病情进一步发展。第48页/共57页循环系统功能障碍高血压:在老年人麻醉手术期间经常可见。麻醉期间出现的高血压多由于麻醉过浅及伤害性刺激过强所致。加深麻醉或给予血管扩张药一般均可控制。低血压:主要是术前血容量不足，术中失血过多，液体量令卜充不足所致，术后第三间隙液的形成也可造成有效血容量下降。关键在于及早发现,积极补液即可纠正。第49页/共57页

心律失常:术中心律紊乱多由于血压上下波动过剧造成心肌供血不足，或因为通气不良造成缺氧和二氧化碳蓄积所致。麻醉过浅或平面不够时遇伤害性刺激，特别在牵拉内脏时，易发生心动过速或心动过缓及其他心律紊乱。对原发病应做相应处理，心律紊乱一般可逐渐消失。第50页/共57页

心功能不全:由于老年人心功能储备降低，在过度应激和输血输液不当等扰乱下，易发生充血性心力衰竭，表现为颈静脉怒张、心动过速、呼吸急促和急性肺水肿。麻醉中应努力避免过度的血压波动、咳嗽、屏气缺氧和液体输人过多，这是防止心力衰竭的