老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题

老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题第1页/共53页病例一

患者男，67岁，主因“口渴、多饮、多尿15年，右足第1、2趾溃烂、发黑3周”入院，拟行“右足扩创VSD（vacuumsealingdrainage)即负压封闭引流技术安置术”。既往糖尿病史15年，高血压病12年，冠心病2年，，共放置支架3枚，口服“倍他乐克、阿斯匹林、波立维、瑞舒伐他、呋塞米、螺内酯。患“帕金森氏病”1年余，口服“美多芭、苯海索片效果欠佳。吸烟40余年，平均20根/天，戒烟1月。

第2页/共53页体检：

体温36.5℃、脉搏68次／分、呼吸17次／分；血压142／82mmHg；神清，强迫体位，左足皮肤发暗、肿胀，皮温低，第3、4趾缺如，第1、2趾发黑，红肿、溃烂，足背动脉搏动较弱第3页/共53页血常规：白细胞14.17×10^9/L，中性粒细胞12.47×10^9/L，红细胞3.2×10^12/L，血红蛋白90g/L；电解质正常肾功能：肌酐263umol/L，肌酶谱：肌酸激酶9442IU/L，乳酸脱氢酶577IU/L，α-羟丁酸脱氢酶531IU/L，肌酸激酶同工酶127IU/L，肌红蛋白>3814ug/L，肌钙蛋白25.30ug/L

肌钙蛋白I：22.66ug/L；BNP457.20ng/L；N端脑纳肽前体(PRO):2720.0pg/ml(0-125)肝功能：谷草转氨酶342U/L，丙氨酸氨基转移酶141IU/L第4页/共53页心电图报告：提示：完全性右束支传导阻滞第5页/共53页辅助检查双下肢动脉彩超：双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成，双侧股动脉管腔多发狭窄（右侧为著)，右侧胫前动脉至足背动脉闭塞样改变；

双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常；

胸片：1.主动脉硬化2.双肺纹理增多3.右下肺纤维灶；腹部彩超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚；眼科OCT：双眼黄斑囊样水肿，硬性渗出。第6页/共53页辅助检查冠脉CTA：冠脉呈左冠优势型，

1.前降支近段、中段支架术后改变，前降支近段局限性非钙化斑块，管腔轻度狭窄。2.回旋支多发局限性混合斑块及非钙化斑块，管腔重度狭窄。3.右冠脉近段局限性非钙化斑块，管腔轻度狭窄。

心脏彩超：主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF54%第7页/共53页

初步诊断：1.2型糖尿病并①糖尿病足②大血管病变③眼底病变④周围神经病变⑤糖尿病肾病2.高血压病3级极高危3.冠状动脉粥样硬化性心脏病多支病变PCI术后心功能不全4.药物性肾损伤？5.慢性阻塞性肺疾病6.前列腺增生7.帕金森氏病8.胆囊结石9.中度贫血10.低蛋白血症第8页/共53页第9页/共53页病例二

患者女，93岁，主因“意识不清、言语障碍5小时”入院，拟行“行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术+筋膜组织瓣成形术+游离皮片移植术”。既往患“右下肢静脉曲张”30余年，15年前行“静脉曲张剥除术”，现右下肢红肿，胫前伴肉芽肿凸起形成，大小约3cm×4cm，伴有渗血、渗液。患“冠心病”10余年，间断出现心前区不适，平时口服“复方丹参滴丸、通心络胶囊”。3年前行“左转子间骨折钢板固定术”。

第10页/共53页心电图报告：提示：完全性右束支传导阻滞，心肌呈广泛缺血型改变

第11页/共53页辅助检查心脏彩超：室间隔增厚，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能下降，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF59%双下肢动脉彩超：双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成；双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常；第12页/共53页CT：1.桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗2.脑白质变性，脑萎缩3.右侧上颌窦炎（真菌性）4.双肺间质性炎症合并感染，左侧少量胸腔积液，两侧局限性胸膜增厚5.胆囊结石第13页/共53页

初步诊断：

1.一过性意识不清原因待查：心脑血管疾病？电解质紊乱？代谢性疾病？

2.冠心病广泛心肌缺血型改变心功能3级

3.高血压病2级极高危

4.右下肢静脉曲张伴结节增生

5.左转子间骨折钢板固定术后第14页/共53页第15页/共53页路在何方？第16页/共53页术前准备时应注意的几个问题1.老年病人手术风险和预后主要取决什么2.术前评估及准备3.下肢静脉血栓4.医患沟通问题第17页/共53页1.老年病人手术风险和预后主要取决：年龄:独立危险预测因素患者的生理状况及合并症：营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等急诊：手术不良结局一个独立预测因素手术类型：低风险、中等风险和高风险第18页/共53页

WHO标准Theyoungold:60-74Theoldold:75-89Theveryold:>90中华医学会标准老年人：>60老年老人：>80长寿老人：>90百岁老人：>100年龄:我国老年人口以每年1000万人的数量递增第19页/共53页2011-2013年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术

60岁以上例数2011年6002012年8002013年1000主要疾病诊断：骨折（股骨粗隆、股骨颈、股骨干等）股骨头坏死膝关节退行性变

麻醉设备、药品开发+麻醉技术提高→原“不能麻醉”→麻醉第20页/共53页

麻醉与外科相关的死亡率：术后30天内的死亡率年龄:是临床一项独立危险预测因素

整体人群6069岁7079岁

>80岁死亡率

1.2%

2.2%

2.9%5.8-6.2%F.Jin,etal.Minimizingperioperativeadverseeventsintheelderly.BrJofAnesth2001;87(4):608-624第21页/共53页贮备能力和应激能力↓--生理功能代偿完全,应激时,表现储备功能不足心血管系统--动力不足(心肌收缩力)+能源缺乏(能量储备)+易血栓形成(血液粘滞度↑↑+红细胞变形能力↓)呼吸系统--胸廓弹性↓+呼吸肌减弱+肺泡交换面积↓+残余气量↑等神经系统--脑重量↓15%-50%+脑血流↓10-20%+脑灌流↓+神经递质、受体↓+保护性喉反射迟钝肝肾功能↓内分泌系统--易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、骨质增生、关节僵直第22页/共53页病例1心血管系统—高血压病3级，极高危；冠心病；多支病变PCI术后呼吸系统—慢支、肺气肿；两下肺间质改变（COPD)（胸部CT）

神经系统—帕金森氏病；周围神经病变？

肝肾功能--药物性肾损伤？糖尿病肾病；低蛋白血症

内分泌系统--2型糖尿病并①糖尿病足②大血管病变③眼底病变④周围神经病变？

第23页/共53页心脏危险因素评估

低危因素：高龄、ECG异常（左室肥厚，左束支传导阻滞，ST-T改变）、异位心律（如房颤）、心力储备低下、卒中史及控制不佳的高收缩压。中危因素：慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。

高危因素：不稳定型心绞痛、心肌梗死7～30天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞竭、潜在的心脏病表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。第24页/共53页病例1：2012及2013年做CAG+PCI手术时机:原则上1M内不实施择期手术！支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需3~4W!2~4W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期)除脑外、胸外、脊柱外科、眼科，可继续使用拜阿司匹林第25页/共53页心脏储备功能的评估

射血分数（LVEF）：

正常左室射血分数为≥50％；右室射血分数为≥40％。若术前射血分数＜35％，手术危险性较高体能状态评估：

心脏功能用代谢当量（MET）表示4METs代表患者能上一楼或上小山坡，能短跑，中等体育活动（保龄球等）。小于4METs，心脏储备功能差，手术危险性较大第26页/共53页高血压危险因素评估3级高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg），危险程度与脏器受损程度直接相关除血管紧缩素转换酶（ACE）和血管紧张素Ⅱ拮抗剂之外，抗高血压药物一直用至术晨长期用β-受体阻滞剂突然停药可产生急性缺血术前抗心肌缺血应持续到整个围手术期，注意撤药综合征（反跳性冠脉痉挛，发生急性心梗或猝死）第27页/共53页术后肺部并发症的评估风险指数：

1.已经存在的肺部疾病（慢性阻塞性肺病术前咳嗽、活动期或急性发作的老年哮喘）、年龄＞60岁、抽烟、ASA分级＞Ⅲ2.手术时间＞3小时、全麻气管插管、急诊手术

3.1M内体重下降≥15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25%4.屏气15s以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手术预防措施：1.控制呼吸道感染，确定最佳治疗时间和治疗方案2.完善的疼痛控制3.减轻呼吸道刺激4.缩短手术时间

第28页/共53页神经功能评估谵妄术前危险因素：高龄（≥70岁）、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。认知状态：简易心理状态测试表（/NEU67.htm)预防措施：①手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。②选用短效药物，减少用量，减少用药种类。③防止低氧血症和高碳酸血症。④维持血流动力学稳定。⑤良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗注意：老年人术后精神异常与麻醉方法无关第29页/共53页病例1-帕金森病可能出现神经安定药恶性综合征(NMS)：

1.限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛

2.呼吸道分泌增多、体位性低血压等。

3.左旋多巴可转化为多巴胺，引起快速性心律失常，血容量减少，恶心呕吐和精神障碍注意事项：

1.多巴胺对抗作用丁酰苯类药（氟哌利多）和丙嗪类药避免使用

2.围术期继续用药，停5~12h可症状复发或加重术中和术后追加左旋多巴半衰期极短(一般2~3h)术中和术毕给予美多芭和安坦第30页/共53页用胰岛素积极控制血糖血糖＜11.1mmol/L禁食不易超过8小时监测血糖低血糖及时补充（1U：2~4g葡萄糖）血糖超过14mmol/L，胰岛素5~10U静注病例1-糖尿病第31页/共53页3.下肢静脉血栓血液流变学：血液粘滞度↑↑+红细胞变形能力↓血小板质量和功能改变血浆纤维蛋白原水平和凝血因子↑+抗凝血酶↓+纤溶活性↓围术期:老年人容易并发血栓形成！--猝死、慢性肺动脉高压等下肢静脉超声重点检查股静脉和腘静脉第32页/共53页第33页/共53页4.医患沟通问题

有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。----美国特鲁多医生的墓志铭医务处备案，多学科讨论第34页/共53页优点：适合大多数病人，优势为呼吸管理病人术中可耐受不同体位病人术中无需接受手术室的不良刺激存在问题：机械通气对术中术后肺损伤大，拔管延迟全身麻醉药对循环系统的打击大（术中SBP<术前DBP，围术期心梗发生率增加4-5倍）老年人MAP<70mmHg时，不用或慎用丙泊酚；丙泊酚诱导剂量和注药速度：剂量应<1.0mg/kg，速度应>1min）全身麻醉麻醉选择应注意的几个问题第35页/共53页优点：曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式对呼吸影响较少，术后肺部并发症较少镇痛较完全，肌松较好深静脉血栓的发生率比全麻大大减少存在问题：凝血功能异常穿刺失败率较高，局麻药剂量差异大病人配合性差，术中难耐受特殊体位持续、严重的低血压，需要大量血管活性药支持术后尿潴留椎管内麻醉第36页/共53页病例1—椎管内麻醉？可选理由：凝血功能基本正常不选理由：震颤脊柱后凸体位摆放困难长期服用波立维第37页/共53页优点：全身影响小、镇痛时间长术前移动改变体位时的镇痛不受术后使用抗凝剂的限制充分控制疼痛以便及早活动可减少失血和静脉栓塞的发生率存在问题解剖畸形、效果不确切镇静镇痛药对呼吸抑制局麻药中毒过敏发生中枢毒性

麻醉选择-神经阻滞麻醉第38页/共53页下肢阻滞主要特点和内容腰丛股神经隐神经 坐骨神经胫神经腓总神经

与臂丛相比有两个特点分散两个以上的注射位置位置深超声显示质量差第39页/共53页腰丛的组成和分布神经来源分布髂腹下神经T12,L1腹部肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），下腹部和臀部皮肤髂腹股沟神经L1腹部肌肉（与髂腹下神经）大腿上内侧皮肤和部分外生殖器生殖股神经L1-L2大腿前内侧表面皮肤和部分生殖器股外侧皮神经L2-L3大腿前、侧、后表面的皮肤。股神经L2-L4大腿前面肌肉(缝匠肌,股四头肌);大腿内收肌(耻骨肌和髂腰肌)，大腿前内侧面皮肤闭孔神经L2-L4大腿内收肌（大、长、短内收肌），股薄肌;大腿内侧表面皮肤

隐神经L2-L4在小腿内侧表面的皮肤

第40页/共53页骶丛的组成和分布神经来源分布臀上、下神经L4-S2大腿外展肌（臀小肌、臀中肌、阔筋膜张肌），大腿伸肌（臀大肌）股后皮神经S1-S3会阴部及大腿和小腿后侧表面皮肤坐骨神经胫神经L4-S3股二头肌、半腱肌、半膜肌；大收肌（与闭孔神经）；腓肠肌、足母长屈肌、趾长屈肌（足跖屈，屈趾）腓总神经L4-S3小腿前群肌与足背肌（足背屈），小腿前外侧下部、足背和趾背皮肤

阴部神经S2-S4会阴肌肉，包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛门外括约肌;外生殖器皮肤及相关骨骼肌（球海绵体肌）第41页/共53页植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常平均动脉压<70mmHg时，慎用丙泊酚.

低浓度+小剂量+分次注射血管活性药-小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素0.050.1µg/(kg.min)；苯肾上腺素（40g/ml)麻醉诱导应注意的几个问题第42页/共53页病例1、2—全麻？

困难气道牙齿缺失（面罩通气困难）牙齿松动颞下颌关节功能不良颈椎关节病注意事项：避免颈部过度后仰（基底动脉供血不全）避免环状软骨侧向加压（颈总斑块脱落）插管时交感兴奋的危险增加第43页/共53页“最适心率及血压”:患病前日常活动无不适HR及Bp“70准则”：年龄＞70岁，舒张压＞70mmHg，脉压低于舒张压，心率维持在70次/分控制心律失常药-如ß-受体阻滞剂

病人必须处于光线暴露下，利于评估机体氧合状态必须开启脉搏音，使低限报警处于正常工作状态局麻或镇静，必须PETCO2监测通气是否充分注意保暖

-术中心律失常，术后苏醒延迟麻醉维持应注意的几个问题第44页/共53页手术室22-25℃，湿度50%-60%。

辐射占60%，蒸发占20%，对流占15%，传导5%第45页/共53页术中非必要时尽量不暴露患者，裸露部位注意保暖血液转流控温，体表保温，体表升温（升温毯、热辐射）输入加热液体，库血回暖后方可输入冲洗液体注意加热，防止冲洗时溢出术中配合熟练，减少手术时间注意体温监测保温措施第46页/共53页适宜的输液策略用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000ml用胶体液补充血浆容量的丢失小量均分滴注，满足维持足够心排血量所需血容量第47页/共53页全髋关节置换术