老年心力衰竭的起搏治疗张存泰

老年心力衰竭的起搏治疗张存泰第1页/共54页老年心力衰竭的起搏治疗

－心脏再同步疗法

第2页/共54页老年人发生心力衰竭的机制再同步治疗（CRT）主要机制CRT治疗的适应症循证医学证据和指南主要内容第3页/共54页老年人发生心力衰竭的流行病学美国Framinghan研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病在45～94岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率升高2倍50岁段患病率1%，65岁以上人群可达6%～10%，到80岁增加了10倍人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%在住院的心衰患者中80%年龄＞65岁

第4页/共54页5101520心衰患病率%4.1%

14.3%7.8%18.4%美国心血管健康研究（CHS）发现

70岁85岁女男年龄第5页/共54页老年人发生心力衰竭的流行病学一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是76岁，且近50%患者年龄超过80岁我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中≥60岁的患者占50%以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高

心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一第6页/共54页心肌损伤心肌重构无症状性心室功能不全神经体液系统恶性激活血管收缩钠储留明显CHF心室重构及功能不全心肌损伤可致心室扩张和肥大(重构)，心力衰竭早期由于有血流动力学的代偿作用，并不出现体液潴留或CHF症候群老年人发生心力衰竭的机制最终，神经体液系统恶性激活,心室功能不全进一步恶化，导致血管收缩过度、钠潴留及临床CHF表现心肌梗死心肌病血液动力学负荷过重炎症心肌老化第7页/共54页老年人发生心力衰竭的特点1.心排出量明显减低正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（17～20L/min）比成年人(25～30L/min)明显减少，老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显2.较易发生低氧血症

老年患者,由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺淤血、肺通气/血流比例失调等原因,容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可出现明显的低氧血症第8页/共54页老年人发生心力衰竭的特点3.对负荷的心率反应低因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显4.多数心衰患者存在房室收缩、双心室间收缩不同步。ECG表现为QRS增宽（存在束枝传导阻滞）

第9页/共54页老年人发生心力衰竭的机制再同步治疗主要机制CRT治疗的适应症循证医学证据和指南主要内容第10页/共54页再同步治疗主要机制什么是CRT？CRT：心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(BiventricularPacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。ECG表现为QRS波增宽（≥120ms）CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左、右心室第11页/共54页

A：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短B：室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LV。C：LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少。D：CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间。E：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制第12页/共54页心衰双心室起搏为什么有效？心衰中束支传导阻滞非常常见(30%–53%)，导致心功能受损VEST研究中,QRS>200ms的死亡率比<90ms高出5倍CHF右室起搏时左室激活延迟会导致左室收缩/舒张不协调，CRT可以改善传导，改善心功能左室起搏与右室起搏同步降低QRS宽度，减少室内、室间不同步第13页/共54页心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB常见8％24％38％第14页/共54页不同QRS形态的患者CRT疗效不同MADIT-CRT试验中不同QRS形态患者CRT有效性评价：1817例患者：70%呈LBBB30%非LBBB（13%呈RBBB,17%呈IVCD）结果：LBBB形患者女性,非缺血性心肌病更多，QRS波更宽；

LVEF与BNP更低；左室舒张末容积和收缩末容积更大。但主要终点（心衰事件或死亡风险下降53%），次要终点（室速/室颤或死亡风险）均显著降低。非LBBB患者虽然CRTD治疗后左室容积显著下降，但临床终点并未获益。

Circulation,2011,3第15页/共54页心衰患者心脏失同步:CRT心房-心室失协调LA:LV房室协调心室间失协调:RV:LV电学上的再协调心室内失协调LVS:LVL机械运动再协调第16页/共54页再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室同步3.改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步协助药物纠正神经体液激素紊乱逆转左室重构缓解症状改善生活质量降低死亡延长寿命第17页/共54页老年人发生心力衰竭的机制再同步治疗主要机制CRT治疗的适应症循证医学证据和指南主要内容第18页/共54页I类适应证同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA分级仍在III级或不必卧床的IV级窦性心律EF≤35%QRS≥120ms备注：与2006年版相比，不需LVEDD≥55mm及确定心脏运动不同步。第19页/共54页慢性心房颤动患者，合乎I类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。EF≤35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能III级及以上。EF≤35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能III级及以上。充分药物治疗后心功能好转至II级，EF≤35%，QRS≥120msIIa类适应证备注：与ACC2008年版相比，IIa类新加入以上两条第20页/共54页IIb类适应证最佳药物治疗基础上EF≤35%、NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。III类适应证

-心功能正常，不存在室内阻滞者。第21页/共54页是否需要ICD后备支持CRT改善心功能，降低心衰死亡心脏性猝死可被ICD有效预防植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能得到改善，重构逆转，从而减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案第22页/共54页目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入CRT-D第23页/共54页在“大左前斜”

确定侧、后外侧静脉或后静脉等侧静脉后外侧静脉后静脉心中静脉第24页/共54页

LV起搏测试RVLVPSALVPSA-+-+

LV单极LV共用环(如果采用RV双极导线则进行最后的阈值刺激)R-wave:>/=5.0mVVoltagethreshold@0.5ms:</=3.0VImpedance@5V/0.5ms:250–1000Ohms10V刺激检测有无膈肌刺激第25页/共54页ECGCaptureTemplatesRVstimulationBiventricularstimulation(LV+RV)

IntrinsicRhythmLVstimulationRVLVPSA+-RVLVPSARVLVPSA-++--第26页/共54页ECGCaptureTemplatesRVstimulationBiventricularstimulation(LV+RV)

IntrinsicRhythmLVstimulationRVLVPSA+-RVLVPSARVLVPSA-++--第27页/共54页右室双极导线阈值R-wave幅度:>/=5mV起搏阈值@o.5ms:</=1V阻抗@5V/0.5ms:250–1000Ohms第28页/共54页右房双极导线阈值R-wave幅度:>/=2mV起搏阈值@o.5ms:</=1.5V阻抗@5V/0.5ms:250–1000Ohms第29页/共54页

病例报告

女-65岁纽约心功能分级IIILVEF=20%LVEDD=64病窦,LBBBQRS=160ms第30页/共54页“定位图–右前斜的造影电极的最后放置:右前斜第31页/共54页“定位图–左前斜的造影AttainOTWnavigatestortuousvessel电极的最后放置:左前斜第32页/共54页病例2患者朱某，男，82岁入院诊断：1.冠心病缺血性心肌病心功能3-4级室性心律失常（频发室性早搏）

2.原发性高血压级极高危组高血压肾病慢性肾功能不全氮质血症期；3.慢性支气管炎临床缓解期；4.前列腺增生；5.骨质疏松；心脏超声：左心扩大并收缩功能减低（LV67mm，LA45mm，EF0.29），升主动脉近端增宽（39mm）心电图：窦性心动过缓，心肌缺血第33页/共54页第34页/共54页手术前胸片在：正位第35页/共54页手术后胸片：正位第36页/共54页手术后胸片：侧位第37页/共54页第38页/共54页术后三个月复查胸闷、心慌、头昏症状明显改善心脏超声：左心扩大并收缩功能减低LV60mm，LA41mmEF0.42

（术前LV67mm，LA45mmEF0.29）第39页/共54页老年人发生心力衰竭的机制再同步治疗主要机制CRT治疗的适应症循证医学证据和指南主要内容第40页/共54页2005ACC公布，据此ESC指南将CRT列为I类适应症心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图CRT适应证级别IIbIIaI第41页/共54页临床试验目的早期CRT临床试验主要验证：运动能力改善6分钟步行距离生活质量中期CRT临床试验主要验证：死亡率住院率后期和将要进行的CRT临床试验：NYHAI/II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等第42页/共54页主要的里程碑式临床试验MIRACLE：2002年，新英格兰医学杂志CRT-PCRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、EF均有明显提高；CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少COMPANION：2004年，新英格兰医学杂志CRT-D全原因死亡率CRT-D可降低36％，CRT可以降低24%CAREHF：2005年，新英格兰医学杂志CRT-P显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达37%第43页/共54页第44页/共54页ESC2010CRT/CRTD治疗指南NYHAIII/IV心衰患者NYHAI/II心衰患者心衰伴持续性房颤心衰伴起搏适应证第45页/共54页在NYHA心功能III/IV级心衰患者中的建议建议患者人群类别证据水平推荐CRT-P/CRT-D减少发病和死亡率NYHA心功能III/IV级，LVEF≤35%,QRS≥120ms,窦律，优化的药物治疗，心功能IV级患者必须是非卧床的IA新:在建议中LV扩大不再是必需的新:心功能IV级患者必须是非卧床的新:对于CRT-D，合理预期在良好功能状态下生存>1年对于典型的LBBB患者有强力的证据CRT-P和CRT-D证据水平是一样的第46页/共54页在NYHA心功能II级心衰患者中的建议建议患者人群类别证据水平推荐CRT偏向于CRT-D减少发病或预防疾病的进程NYHA心功能II级，LVEF≤35%,QRS≥150ms,窦律，优化的药物治疗IA最近两个在轻度HF患者中的随机，前瞻，多中心临床研究(MADIT-CRT和REVERSE)证明减少发病18%REVERSE和5%MADIT-CRT的患者，尽管他们中的大多数先前有症状，但是入选时NYHA是I级主要的改善见于QRS≥150ms和/或典型LBBB患者在MADIT-CRT中,有LBBB的女性证实有显著的反应没有确定对生存有利在MADIT-CRT中重构逆转的程度和预计临床结果的改善是一致的第47页/共54页心衰合并永久房颤患者的建议建议患者人群类别证据水平必须考虑CRT-P/CRT-D减少发病NYHA心功能III/IV级房室结消融导致的起搏依赖LVEF≤35%，QRS≥130msIIaB必须考虑CRT-P/CRT-D减少发病NYHA心功能III/IV级LVEF≤35%,QRS≥130ms心室率缓慢并且经常需要起搏IIaC在欧洲植入CRT中的1/5是永久AF患者NYHA心功能III/IV级症状和LVEF≤35%是ICD的适应证≥95%起搏依赖定义为频繁起搏需要房室结消融确保足够的起搏LBBB患者有强力的证据对于死亡率的建议没有足够的证据第48页/共54页心衰合并有I类起搏器适应证患者的建议建议患者人群类别证据水平推荐CRT-P/CRT-D减少发病NYHA心功能III/IV级LVEF≤35%,QRS≥120msIB必须考虑CRT-P/CRT-D减少发病NYHA心功能III/IV级LVEF≤35%,QRS<120msIIaC可以考虑CRT-P/CRT-D减少发病NYHA心功能II级LVEF≤35%,QRS<120msIIbC有传统起搏适应证，NYHA心功能III/IV级，LVEF≤35%，且QRS波宽度≥120ms的患者是CRT-P/CRT-D的适应证RV起搏会导致不同步应该避免有LV功能不全患者的慢性RV起搏CRT可能允许增加ß阻滞剂的治疗第49页/共54页I类适应证左心室射血分数(LVEF)<35%，QRS>0.12s，窦性节律，CRTD优先于CRT治疗且同为经药物优化治疗，纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV级心衰症状患者的治疗适应证.左心室射血分数(LVEF)<35%，QRS>