新版抗菌药物的合理应用专家讲座

要点ICU合理使用抗菌药品主要性抗菌药品PK-PD参数与临床指导意义抗菌药品应用标准1新版抗菌药物的合理应用专家讲座第1页抗菌药品抗菌药品发觉和临床应用是过去50年来细菌感染发病率和死亡率大幅度降低最主要原因之一。但随之而来一个潜在问题就是抗菌药品广泛应用，尤其是滥用，使得细菌耐药性快速增加。2新版抗菌药物的合理应用专家讲座第2页耐药菌出现MRS耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低PRP耐青霉素和多重耐药肺炎链球菌VRE耐万古霉素肠球菌VRSA耐万古霉素金葡菌ESBL

产生超广谱β-Lac酶KPN和EcoAmpC

连续高产AmpC酶阴沟、肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Multi-res

多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌3新版抗菌药物的合理应用专家讲座第3页不合理应用抗菌药后果另据汇报：我国每年约20万例死于药品不良反应，其中40%系滥用造成；我国每年约3万儿童因不合理用耳毒性药品致聋，其中95%以上因为应用了氨基糖苷类药；1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿。4新版抗菌药物的合理应用专家讲座第4页警觉滥用抗生素使用不妥无指征预防使用抗生素窄谱还是广谱抗生素疗程影响用药剂量、次数合理应用抗生素！！！5新版抗菌药物的合理应用专家讲座第5页治疗胜算概率病情分层?起始正确?把握使用时间?6新版抗菌药物的合理应用专家讲座第6页临床抗感染治疗经验性治疗（初始治疗）针对性治疗（抗病原微生物治疗）7新版抗菌药物的合理应用专家讲座第7页初始适当治疗应考虑标准ICU患者特殊情况区域微生物学和细菌耐药情况药品代动力学和药效学联合治疗必要性8新版抗菌药物的合理应用专家讲座第8页ICU患者特殊情况原发病治疗与控制；伴随有器官功效不全存在；免疫抑制；激素治疗；感染严重程度；既往抗生素使用。9新版抗菌药物的合理应用专家讲座第9页抗菌药品PK/PD参数与给药方案优化药代学/药效学(PK/PD)10新版抗菌药物的合理应用专家讲座第10页抗菌药品药代动力学知识药代动力学和药效学基本概念药动学/药效学（PK/PD）标准PK/PD参数对给药方案临床指导意义11新版抗菌药物的合理应用专家讲座第11页药代学特点药代学：血药浓度经时改变动态规律(ADME)；关键：是否到达有效浓度和足够时间——感染部位

时间-血浆浓度改变曲线12新版抗菌药物的合理应用专家讲座第12页血药浓度-时间曲线13新版抗菌药物的合理应用专家讲座第13页药品分布参数表观分布容积（Vd）：是指静脉注射一定量药品（D）待分布平衡后，按测得血药浓度（Co）计算该药所占血浆容积。分配系数（K）：组织和血浆中K值越大，表示药品在组织中分布越多。血浆蛋白结合率。

14新版抗菌药物的合理应用专家讲座第14页药品分布特点药品水溶性或脂溶性高低与血浆或组织蛋白结合程度对药品Vd会产生显著影响。药品脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆，Vd相对较小，如磺胺类，青霉素类，头孢菌素类等。反之，Vd较大，如氟喹诺酮类，大环内酯类等，体内分布广泛。

15新版抗菌药物的合理应用专家讲座第15页蛋白结合率与药品毒性当抗菌药品血浓度过高时，血浆白蛋白结合呈饱和状态，其蛋白结合率会降低。两种药品可能竞争性结协议一蛋白而发生置换现象而另一种药品浓度增加而造成毒性反应。血清白蛋白过低(2％～2.5g％)时，抗菌药品蛋白结合率也会降低。

16新版抗菌药物的合理应用专家讲座第16页药效学特点尽管药品动力学能够准确地解释药品浓度和时间关系，但却不能解释改变药品浓度对病原菌影响。这个缺点被80年代发展起来药效学所克服，药效学是研究药品、宿主和抗菌作用之间一门科学。药品浓度与效应之间关系(疗效/副作用）；关键：是否到达有效杀菌，不产生耐药。17新版抗菌药物的合理应用专家讲座第17页评价抗菌药品疗效主要指标评价抗菌药品疗效时，主要评价指标是：临床疗效，即临床治疗愈率或有效率病原菌去除当前认为病原菌去除更为主要，其与抗菌药品对病原菌最低抑菌浓度（MIC）和给药方案相关18新版抗菌药物的合理应用专家讲座第18页抗菌药品PK/PD综合参数血药浓度-时间曲下面积（AUC）；药品达峰浓度（Cmax）；AUIC：指给药24h内AUC与MIC比值；T＞MIC；AUC＞MIC；抗生素后效应（PAE）。19新版抗菌药物的合理应用专家讲座第19页PK/PD标准——依据杀菌活性反抗菌药品进行分类第一大类：时间依赖型一旦浓度到达一个阈值，即使再增加浓度，杀菌速度和程度也保持相对稳定。杀菌活性饱和状态在药品浓度超出MIC4-5倍处这类代表药品：β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素。20新版抗菌药物的合理应用专家讲座第20页与时间依赖型相关PK/PD参数与时间依赖型药品杀菌活力相关PK/PD参数是T＞MIC，即血药浓度到达或超出MIC连续时间占2次给药间期百分比。21新版抗菌药物的合理应用专家讲座第21页

PK/PD标准

—依据杀菌活性反抗菌药品进行分类

第二大类：浓度依赖型药品杀菌活力在很大范围内随药品浓度增高而增加，杀菌速度和程度也增大，而且连续抗菌效应（PAE）倾向于延长，而这个延长倾向也与其浓度相关。这类代表药品：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等

22新版抗菌药物的合理应用专家讲座第22页24-hrAUC/MICiscorrelatedwithoutcomeofinfection,themagnituderequiredforsuccessandMICatwhichthisoccursbecomesthePDbreakpointAntibioticconcentrationMIC

TimeAreaunderthecurvetoMICratioPeaktoMICratioPK/PD标准——浓度依赖型抗生素PK/PD主要参数23新版抗菌药物的合理应用专家讲座第23页PK/PD参数对给药方案临床指导意义

提升抗菌活性降低耐药性发生降低药品毒性24新版抗菌药物的合理应用专家讲座第24页依据PK/PD标准制订给药方案已知药品PD参数和药品对细菌MIC值药品参数给药次数β内酰胺类血药浓度超出MIC时间最少为2次给药间期50%，以使T＞MIC时间尽可能长1日屡次给药大环内酯类（不包含阿奇霉素）治疗敏感性较差细菌感染时应使血药浓度连续高于MIC，屡次给药阿奇霉素、四环素类及糖肽类应使AUC24/MIC≥75。因为本类药品有较长抗生素后效应（PAE）每日给药1-2次。无需连续静脉滴注氨基苷类应使Cmax/MIC≥81日1次给药氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63每日给药次数不宜多25新版抗菌药物的合理应用专家讲座第25页举例氨基糖苷类传统给药方案将日剂量分2次-3次，依据PAE理论改为1次给药，既可提升峰浓度，又可显著降低谷浓度及其在体内蓄积，大量动物试验和临床研究表明，这种新方案既可提升疗效，又可减轻其耳、肾毒性。

治疗指数较窄药品，应该进行血药浓度监测，以使治疗更安全、有效。26新版抗菌药物的合理应用专家讲座第26页抗菌药品联合应用病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。不能有效控制混合感染。不能有效控制严重感染。需长时间治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核病、深部真菌感染。降低毒性大抗菌药品剂量。27新版抗菌药物的合理应用专家讲座第27页联适用药注意事项联适用药时宜选取含有协同或相加抗菌作用药品联合，抗菌谱应尽可能广，如青霉素类、头孢菌素类等其它β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联适用药通常采取2种药品联合，3种及3种以上药品联合仅适适用于个别情况，如结核病治疗。另外必须注意联适用药后药品不良反应将增多。28新版抗菌药物的合理应用专家讲座第28页疗程抗菌药品疗程因感染不一样而异，普通宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。不过，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、深部真菌感染、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发。29新版抗菌药物的合理应用专家讲座第29页病历讨论患者，男，31岁，因一天前饮酒后突发左上腹部猛烈疼痛2小时,伴恶心、呕吐一次,于年4月5日入消化内科，入院查体：心肺（—），腹部肌担心，上中腹偏左处压、叩痛显著，反跳痛（+），肠鸣音弱。X线：心肺（—），血常规：WBC13.8×109/L，中性粒细胞85%;血尿淀粉酶正常。30新版抗菌药物的合理应用专家讲座第30页病历讨论入院后予禁食、解痉、制酸等对症处理。经处理患者腹部疼痛无缓解，次日体温连续升高，最高达39.3℃，给予头孢匹胺抗感染治疗。第二天患者病情加重，发烧腹痛仍无好转，出现呼吸浅快，鼻塞吸氧SpO2＜90%。查体：左肩胛下角第8肋以下叩诊呈浊音，左肺呼吸音减弱。血常规WBC23.2×109/L，中性粒细胞91.6%。转ICU。31新版抗菌药物的合理应用专家讲座第31页问题病人诊疗？下一步检验项目？抗感染初始治疗？32新版抗菌药物的合理应用专家讲座第32页胸部CT左肺可见渗出病灶及支气管征，左侧压缩性肺不张；腹部盆部CT仅提醒脂肪肝。33新版抗菌药物的合理应用专家讲座第33页胸部CT双侧胸腔积液（以左侧为著）。34新版抗菌药物的合理应用专家讲座第34页病人体温35新版抗菌药物的合理应用专家讲座第35页当前诊疗肺部感染;胸腔积液(原因待查)。36新版抗菌药物的合理应用专家讲座第36页初始抗生素治疗莫西沙星0.4gQd、头孢哌酮舒巴坦钠2gQ12h治疗。血尿淀粉酶重复检验均为阴性，腹部体征不显著，除外急腹症可能，开始少许进食流质饮食。37新版抗菌药物的合理应用专家讲座第37页病例讨论7号病人体温高达39℃，左侧胸痛，无咳嗽、咳痰。双肺未闻干湿罗音X光片示：左肺感染，左侧胸腔中等量积液。胸腔中等量积液原因？38新版抗菌药物的合理应用专家讲座第38页X光片示左肺感染，左侧胸腔中等量积液，胸腔中等量积液原因？39新版抗菌药物的合理应用专家讲座第39页4月8日CT

40新版抗菌药物的合理应用专家讲座第40页当前诊疗肺部感染;胸腔积液(原因待查);肺血管栓塞不能排外。41新版抗菌药物的合理应用专家讲座第41页核磁血管造影成像42新版抗菌药物的合理应用专家讲座第42页胸腔穿刺10号体温37.3-38.8℃,血象仍高.双肺未闻干湿罗音.为减轻患者气促症状，明确病因，在B超引导下行胸腔穿刺引流，引出棕色脓性液体，胸水常规示浑浊（有沉淀）、李凡它（++）、细胞数9.22×109/L（中性63%淋巴37%），胸水生化示总蛋白36.6g/L葡萄糖0.5mmol/L氯92.4mmol/L。考虑脓胸，自发性食管破裂可能

43新版抗菌药物的合理应用专家讲座第43页

食道碘油造影（自发性食管破裂）

44新版抗菌药物的合理应用专家讲座第44页治疗调整莫西沙星0.4gQd、头孢哌酮舒巴坦钠2gQ12h治疗；严格禁食；TPN+EPN；经治疗调整后，患者发烧有所好转，体温波动于36.5—38.5℃，血WBC逐步降低，疼痛有所减轻。45新版抗菌药物的合理应用专家讲座第45页治疗调整经过上述处理后，患者于14号体温恢复正常，左侧胸腔引流液降低，复查血常规示WBC10.38×109/L，中性粒细胞71%。46新版抗菌药物的合理应用专家讲座第46页4月9日细菌学汇报胸水：未检出抗酸杆菌；血培养：72小时培养无细菌生长。药敏:环丙沙星、头孢哌酮敏感。T体温波动于36.5—38.5℃，WBC13.2×109/L，中性粒细胞85.3%。疼痛有所减轻。47新版抗菌药物的合理应用专家讲座第47页4月18日细菌学汇报胸水：口腔链球菌（氨苄青霉素、万古霉素、头孢吡肟、头孢噻肟、青霉素钾敏感）；14日-19日体温、血象正常；20日停用莫西沙星。23日将头孢哌酮舒巴坦钠调整为1gQ8h，并加用大扶康0.4Qd预防真菌感染。48新版抗菌药物的合理应用专家讲座第48页4月25日细菌学汇报26日患者出现低热，血WBC升至11.22×109/L；依据细菌培养及药敏结果，停用头孢哌酮舒巴坦钠，改为万古霉