呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识

第一节呼吸系统疾病

常见症状、体征护理

新乡市卫生学校内科教研组廉莹呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第1页学习要求课时目标：1.掌握咳嗽与咳痰评定关键点、惯用护理诊疗及护理办法。2.掌握肺源性呼吸困难评定关键点、惯用护理诊疗及护理办法。3.熟悉呼吸系统结构及功效。4.了解咯血、胸痛评定关键点。重点：1.咳嗽与咳痰评定关键点、惯用护理诊疗及护理办法。2.肺源性呼吸困难评定关键点、惯用护理诊疗及护理办法。3.咯血与呕血判别。难点：体位引流、大咯血抢救。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第2页回顾：一.呼吸系统组成：由呼吸道和肺两大部分组成。▲呼吸道包含：上呼吸道（鼻、咽、喉）下呼吸道（气管和各级支气管）▲肺：由肺实质（支气管树和肺泡）和肺间质（血管、淋巴管、淋巴结、神经和结缔组织组成）。二.呼吸系统主要功效：从外界吸入氧，呼出二氧化碳，进行气体交换。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第3页

呼吸系统疾病发病率显著高于其它系统！呼吸系统与外界直接相通，受环境影响很大，细菌、病毒、有毒烟雾、冷空气等均可刺激呼吸道引发疾病，尤其是城市工业化迅猛进展，大气污染等原因加剧，更提升了呼吸系统疾病患病率。呼吸系统有低压、低阻、高容量生理特点，全身血液必须入肺脏进行气体交换，同时肺内血液也必须回流至全身各个器官。●全身不良因子能够非常方便进入肺脏，所以肺脏是全身肿瘤、细菌、栓子等好转移器官。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第4页呼吸系统疾病常见症状与体征：一、咳嗽与咳痰二、肺源性呼吸困难三、咯血四、胸痛呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第5页一、咳嗽与咳痰咳嗽是机体一个保护性反射动作，借咳嗽反射能够去除呼吸道分泌物和异物。引发咳嗽、咳痰常见病因有：①感染原因：以病毒和细菌感染常见，如：肺炎、肺结核、支气管炎、胸膜炎等。②物理化学原因：异物灰尘、吸烟、刺激性气体、过冷过热空气等。③过敏原因：解除或吸入过敏原，如花粉、油漆等。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第6页【护理评定】1.健康史：●应注意问询病人对咳嗽自我感受，有没有显著诱因，咳嗽发生和连续时间、性质、程度、咳嗽音色，是否与体位、气候改变相关，若咳嗽伴有金属音，应警觉肿瘤。●了解痰液性状、量、气味及有没有分层现象。当前是否采取祛痰止咳治疗，效果怎样。评定病人有没有胸闷、烦躁、焦虑，是否影响休息和睡眠。

呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第7页急性刺激性干咳——上感咳嗽+白色泡沫或粘液性痰——慢支咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）——支扩，肺脓肿咳嗽+铁锈色痰——大叶性肺炎咳嗽+红棕色胶胨样痰——克雷白杆菌肺炎咳嗽+脓性恶臭痰——厌氧菌感染咳嗽+巧克力色痰——阿米巴性肺脓肿咳嗽+粉红色泡沫样痰——急性肺水肿呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第8页2.护理体检：视诊：观察胸部两侧呼吸动度是否对称，有没有桶状胸；触诊：语颤有没有增强或减弱；叩诊：有没有异常叩诊音；听诊：呼吸音是否异常，有没有啰音、哮鸣音等。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第9页3．试验室及其它检验：血常规：合并感染时白细胞总数显著增高；痰液检验：直接涂片、痰细菌学培养+药敏试验X线检验：发觉胸部病变。4.心理、社会情况：

问询病人患病后反应，评定病人家眷、社会支持系统对病人关心程度以及对治疗和护理需求。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第10页【护理诊疗】【护理目标】1．清理呼吸道无效与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等造成无效咳嗽相关。2.有窒息危脸与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍相关。3.焦虑与猛烈咳嗽影响休息和睡眠相关。1.保持呼吸道通畅，呼吸道无分泌物或分泌物降低。2.指导或帮助病人有效排痰，不发生窒息。3.焦虑程度减轻。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第11页【护理办法】1．生活护理（1）环境提供整齐、舒适环境，降低不良刺激。保持室内空气新鲜、洁净，维持适当室温（18~20℃）和湿度（50%~60%），以充分发挥呼吸道自然防御功效。（2）防止诱因注意保暖。防止尘埃与烟雾等刺激，防止猛烈运动、进出空气污染公共场所等。（3）休息：帮助病人取屈膝侧卧并经常变换体位，使痰液松脱易于排出。（4）饮食护理：高蛋白、高营养、高维生素、易消化清淡饮食。情况允许者，多饮水，每日饮水量应保持在1500ml左右，以湿化痰液。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第12页2.病情观察：注意统计痰液量、颜色和性质。如：急性上呼吸道感染病人——干咳伴有发烧；肿瘤压迫气管或支气管时——咳嗽伴有金属音慢性支气管炎——咳嗽多与晨起体位改变相关支气管炎、肺炎或哮喘——早期咳泡沫痰铁锈色痰——肺炎球菌性肺炎粉红色泡沫痰——急性肺水肿支气管扩张、肺脓肿——咳大量脓性痰，如伴有厌氧菌感染，则有恶臭味。▲痰量减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感染加重客观指标。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第13页3.用药护理（1）遵医嘱给予抗生素（痰培养+药敏试验）如：溶血性链球菌、肺炎链球菌感染可选择青霉素、氨苄西林等。（2）镇咳药：复方甘草合剂、氯化铵。痰液粘稠不易咳出时，用生理盐水或低渗盐水加入药品雾化吸入，稀释痰液、湿润呼吸道，有利于排痰。猛烈干咳时可选取喷托维林、可待因。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第14页★4.对症护理：（1）指导病人深呼吸有效咳嗽：适合用于神志清醒能配合病人。每2～4h进行数次随意深呼吸，吸气后屏气片刻，然后连续咳嗽数次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第15页（2）拍背和胸壁振荡：适合用于长久卧床、久病体弱、排痰困难病人。拍背方法是病人取侧卧位，操作者两手手指指腹并拢拱成杯状，以手腕力量，从肺底由外向内、由下向上，快速有规律叩拍背部，边拍边勉励病人咳嗽，每侧肺叶重复叩击1～3min，注意避开脊柱。或指导病人双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下，咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分泌物松脱，易于痰液排出。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第16页为卧床病人拍背：呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第17页（3）湿化呼吸道：适合用于痰液黏稠而不易咳出者。惯用超声雾化吸入疗法，利用超声波能使药液变成细微气雾，由呼吸道吸入，在雾化吸入中加入痰液溶解剂以稀释痰液；若加入平喘药、抗生素及减轻黏膜水肿激素类效果更佳。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第18页超声雾化吸入：呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第19页（4）体位引流：适合用于痰液较多病人，如支气管扩张、肺脓肿等疾病。利用重力作用，使肺、支气管内分泌物排出体外。方法：病变部位或痰液潴留部位在上，引流支气管开口向下，引流时间每次15～30min，每日2～3次，宜在早上起床后或睡前进行，不宜在饭后。大咯血者和严重心血管疾病禁忌。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第20页体位引流:呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第21页（5）机械吸痰：适合用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出病人。在无菌操作下可经病人口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意：在操作中，动作轻柔，左右旋转，边吸边提，每次吸痰不超出10s，以免加重缺氧，同时给与氧气吸入，提升血氧含量。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第22页机械吸痰：呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第23页5.心理护理与病人多沟通，给予心理抚慰，缓解担心情绪，使其身心舒适。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第24页二、肺源性呼吸困难——指呼吸系统疾病引发病人主观感觉空气不足、呼吸费劲，并伴有呼吸频率、节律、深浅度异常。按病因分类：①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第25页病人呼吸困难时表现：呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第26页①吸气性呼吸困难：当上呼吸道部分梗阻时，病人吸气时可出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷——称“三凹征”。见于上呼吸道狭窄。如：气管异物、喉头水肿、气管或大支气管炎症等引发吸气费劲、吸气时间延长。②呼气性呼吸困难：当下呼吸道部分梗阻时，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿造成小支气管痉挛性狭窄。病人出现呼吸费劲、呼气时间延长等症状。③混合性呼吸困难：当重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等引发肺换气面积降低和通气障碍，表现吸气和呼气均费劲。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第27页【护理评定】1.健康史：问询呼吸困难发作缓急、诱因、表现、连续时间、伴随症状。2.护理体检：亲密观察胸部体征；

评定呼吸困难严重程度：依据呼吸困难与活动关系可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。Ⅰ度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促；Ⅱ度：能与同年纪健康人一样行走，但登高或上台阶出现气促；Ⅲ度：与同年纪健康人一样行走时出现呼吸困难；Ⅳ度：按自己步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息；Ⅴ度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。

呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第28页【护理评定】3.试验室及其它检验：了解动脉血气分析，以判断缺氧和二氧化碳潴留程度。了解胸部X线检验以判断病情。4.心理、社会情况：评定病人有没有不良心理反应及家眷对其关心和支持情况。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第29页【护理诊疗】【护理目标】1.气体交换受损与肺部感染所致有效呼吸面积降低、支气管痉挛、气道狭窄、肺气肿相关。2.活动无耐力与缺氧、二氧化碳潴留、胸闷、气促相关。3.睡眠形态紊乱与呼吸困难影响病人睡眠相关。1.保持呼吸道通畅，呼吸困难减轻。2.纠正缺氧、二氧化碳潴留或症状减轻，活动耐力逐步增加。3.主诉能够得到充分睡眠。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第30页【护理办法】1.生活护理（1）休息：半卧位或端坐位。（2）饮食：高营养、高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，注意补充水分。2.病情观察亲密观察生命体征，2～4h监测一次并详细统计；注意呼吸频率、节律、深浅度改变。随时监测动脉血气分析。3.用药护理遵医嘱给予抗炎、解痉平喘、祛痰镇咳药治疗。对慢性呼吸困难痰量较多时，不宜选取强烈镇咳药品如可待因等治疗。4.对症护理吸氧、吸痰、叩背。5.心理护理稳定病人情绪，多陪同病人。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第31页三、咯血——指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。常见病因：

肺结核、肺癌、支扩、风心病、急性肺水肿。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第32页●依据咯血量多少可分为：①痰中带血。②小量咯血，一次出血量﹤100ml③中等量咯血，一次出血量在100～300ml④大量咯血，一次出血量﹥300ml或24h﹥600ml。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第33页★咯血与呕血判别判别项目咯血呕血病因

肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变等

出血前症状

咽部痒感、胸闷、咳嗽等

上腹部不适、恶心呕吐等

出血方式

咯出

呕出血颜色鲜红棕黑色、暗红色、有时鲜红

血内混有物泡沫痰

食物残渣、胃液

酸碱反应

碱性

酸性

黑便

无（咽下血液时可有）

有，可呈柏油样便连续数日出血后痰性状痰中带血

无痰

呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第34页【护理评定】1.健康史：注意问询病人以往健康情况，咯血性质、量，有没有诱因，判断咯血程度。2.护理体检：观察病人神志和面色。若大咯血时突然出现咯血降低、情绪担心、面色昏暗提醒窒息先兆。3.试验室及其它检验：结合血液普通检验、胸部X线等判断原发病。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第35页【护理诊疗】【护理目标】1.有窒息危险与咯血不畅阻塞气道、喉头痉挛相关。2.恐惧、绝望与大咯血相关。1.咯血停顿，无窒息发生。2.病人情绪稳定，呼吸平稳。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第36页【护理办法】1.生活护理

（1）休息：降低翻动，帮助患者患侧卧位。（2）大咯血者暂禁食，少许咯血者进少许凉或温流食，保持大便通畅。2.病情观察注意观察病人面色、脉率、神志，做好抢救准备，如吸痰器、气管切开包、气管插管等。3.用药护理用药标准是镇静、止血、保持呼吸道通畅。▲遵医嘱快速采取有效止血办法：首选垂体后叶素5～10u加入50％葡萄糖放40ml迟缓静脉推注，继以10～50u加入5％葡萄糖液500ml迟缓静脉滴注维持用药。注意有冠心病、高血压、妊娠者禁用。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第37页【护理办法】▲镇静：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮5～10mg肌内注射，10％水合氯醛10～15ml保留灌肠。禁用吗啡、哌替啶以免引发呼吸抑制。▲大咯血伴猛烈咳嗽时惯用可待因口服或皮下注射。年老体弱、肾功效不全者慎用。4.对症护理若有窒息征象应马上取头低足高位，轻拍背部，方便血块排出，必要时吸出或挖出血块也可作气管切开或气管插管，以解除气管阻塞。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第38页5.心理护理床旁陪护，劝说病人身心放松、平静休息。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第39页四、胸痛——是因为胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引发胸部疼痛。主要由胸部病变所致。▲常见病因：（1）胸壁疾病皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经炎症和损伤。（2）呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、心神经官能症等。▲疼痛性质：隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨性疼痛。如自发性气胸在猛烈劳动、深吸气或咳嗽时突然发生猛烈胸痛，屏气时疼痛消失。心肌梗死病人在体力劳动、饱餐、情绪激动时突发连续、压榨性剧痛并向左肩部放射。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第40页【护理评定】1.健康史：问询疼痛部位和性质。

突发胸疼+呼吸困难+干咳——自发气胸胸疼+发烧——大叶性肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿胸疼+咳嗽、咳痰、咯血——肺结核，支扩，肺癌2.护理体检：注意观察脉搏、呼吸、血压有没有改变。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第41页【护理诊疗】【护理目标】1.疼痛与胸痛，胸腔脏器或胸壁组织病变相关。2.焦虑 与突发猛烈胸痛或引发疼痛疾病不了解相关。1.胸痛减轻或消失。2.身心舒适，情绪稳定呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第42页【护理办法】1.取患侧卧位，缓解疼痛。2.因胸部活动引发猛烈疼痛者，可在呼气末用15cm宽胶布固定胸廓，以减低呼吸运动幅度，缓解疼痛。3.遵医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂。4.心理护理：及时向病人解释胸痛原因及护理办法，取得病人信任，配合治疗。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第43页巩固小节：课时目标：1.掌握咳嗽与咳痰评定关键点、惯用护理诊疗及护理办法。2.掌握肺源性呼吸困难评定关键点、惯用护理诊疗及护理办法。3.熟悉呼吸系统结构及功效。4.了解咯血、胸痛评定关键点。重点：1.咳嗽与咳痰评定关键点、惯用护理诊疗及护理办法。2.肺源性呼吸困难评定关键点、惯用护理诊疗及护理办法。3.咯血与呕血判别。难点：体位引流、大咯血抢救。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第44页达标测评:1.对咳嗽、咳痰病人，护理办法错误是（）A.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜B.咳脓痰者注意口腔护理C.痰稠不易咳出，勉励多饮水，施行雾化吸入D.痰多可在饭后行体位引流E.痰多且无力咳出者，帮助翻身拍背呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第45页2.大咯血窒息病人，应马上采取（）A.头低脚高位B.半卧位C.平卧位D.坐位E.健侧卧位呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第46页3.机械吸痰不宜用于（）A.猛烈咳嗽者B.气管切开者C.气管插管者D.咳嗽反射消失者E.昏迷者呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第47页4.肺结核大咯血者，为保持呼吸道通畅，应采取（）A.健侧卧位B.半卧位C.患侧卧位D.头低脚高位E.平卧位、头偏向一侧呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第48页5.大咯血窒息处理，首先（）A.加压吸氧B.输血C.注射止血剂D.去除口腔内血块E.进行人工呼吸呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第49页6.肺炎球菌肺炎猛烈胸痛者宜取（）A.平卧位B.半卧位C.坐位D.患侧卧位E.健侧卧位呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第50页7.【多项选择题】呼气性呼吸困难主要见于（）A.喉头水肿B.支气管哮喘C.肺炎D.肺气肿E.胸腔积液呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第51页思索题：（书本P457）1.帮助病人采取有效排痰方法有哪些？

答：（1）指导病人深呼吸有效咳嗽。（2）拍背和胸壁振荡。（3）湿化呼吸道。（4）体位引流。（5）机械吸痰。呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第52页2.呼吸困难程度怎样分级？答：依据呼吸困难与活动关系可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。Ⅰ度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促；Ⅱ度：能与同年纪健康人一样行走，但登高或上台阶出现气促；Ⅲ度：与同年纪健康人一样行走时出现呼吸困难；Ⅳ度：按自己步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息；Ⅴ度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。

呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识第53页3.大咯血病人护理办法有哪些？答：（1）生活护理

①休息：降低翻动，帮助患者患侧卧位。