心绞痛典型病例专家讲座

主要内容病例介绍女性冠心病特点年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南心绞痛典型病例专家讲座第1页病例介绍患者，女性，59岁主因间断胸痛10余年加重5天心绞痛典型病例专家讲座第2页病例介绍现病史：患者缘于10余年前无显著诱因出现胸痛，为心前区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、呕吐等，连续约5分钟可自行缓解，未予重视。今后10余年间上述症状间断发作，性质、部位同前。自述1年前曾于当地医院行冠脉造影示:“弥漫性病变”，当地医院提议行冠脉搭桥术（详细不详），今后未正规治疗。近5天来因情绪激动，心前区闷痛症状发作频繁，每日2-3次，向两侧肩臂部、背部放射,含服硝酸甘油后连续20分钟至2小时不等，为求深入治疗入院。心绞痛典型病例专家讲座第3页病例介绍既往史：高血压病史10余年，最高达180/100mmHg，未规律服药治疗２型糖尿病10余年，平素皮下注射胰岛素治疗，未监测血糖月经史：153-5/28-3050心绞痛典型病例专家讲座第4页查体T：37.2℃P：95次/分R：18次/分BP：140/80mmHg神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率95次/分，律齐，第一心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。心绞痛典型病例专家讲座第5页入院心电图心绞痛典型病例专家讲座第6页入院心电图心绞痛典型病例专家讲座第7页辅助检验血生化：ＴＧ1.92ｍｍｏｌ／ＬＧＬＵ17.6ｍｍｏｌ／Ｌ血常规：WBC10.3×109／ＬN85.8%L13.3%心肌酶、尿、便常规、胸片、心脏彩超均未见显著异常心绞痛典型病例专家讲座第8页诊疗1、冠心病不稳定型心绞痛2、高血压3级很高危3、2型糖尿病4、高脂血症心绞痛典型病例专家讲座第9页治疗过程（一）入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗阿司匹林100mg1/日氯吡格雷75mg1/日盐酸贝那普利10mg1/日琥珀酸美托洛尔23.75mg1/日阿托伐他汀20mg1/日低分子量肝素钙6000uiH2/日盐酸地尔硫卓30mgq6h心绞痛典型病例专家讲座第10页治疗过程（二）患者入院后屡次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、不能平卧，较前显著加重，每次均连续数小时才能缓解。发作时BP140/80mmHg,心率100次/分，余查体较前无显著改变。发作时心电图示：ST段V3~V6压低约0.1mv,T波V1~V4倒置,Iavl、ⅡⅢavFV5V6低平。心肌酶、肌钙蛋白均无升高。经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻心脏负荷等治疗，效果不佳，患者仍有上述症状间断发作。遂加用盐酸替罗非班12.5mg连续泵点三天，之后心绞痛发作逐步降低。心绞痛典型病例专家讲座第11页发作时心电图心绞痛典型病例专家讲座第12页发作时心电图心绞痛典型病例专家讲座第13页治疗过程（二）经上述综合治疗后患者病情逐步平稳，偶有胸痛、胸闷发作，多发生在饭后或大便后。之后提议患者再次行冠脉造影。心绞痛典型病例专家讲座第14页冠脉造影及PCI结果冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近段可见99％弥漫性狭窄，远端散在斑块，前向血流TIMI2级。第一对角支纤细，开口可见60%管状狭窄。盘旋支未见狭窄。右冠脉散在斑块，未见狭窄。结论：冠心病单支病变PCI治疗：于前降支病变处植入Excel2.75x24mm支架一枚。术后手术部位无夹层及边支闭塞。前降支前向血流TIMI3级。前降支PCI成功。心绞痛典型病例专家讲座第15页PCI过程心绞痛典型病例专家讲座第16页临床转归患者术后至今日常活动未发作胸闷、胸痛不适。心绞痛典型病例专家讲座第17页病例特点患者有各种冠心病易患原因，如高血压、高脂血症、糖尿病、绝经女性、肥胖，并未进行正规治疗；发作时心电图有动态改变；应用大剂量抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等药品综合治疗及支架植入后症状显著缓解心绞痛典型病例专家讲座第18页病例特点发作时胸痛症状较重，且连续时间较长，达数小时，每次缓解须吗啡、冬非合剂或力月西静推或维持静点，但心肌酶学一直无改变。心绞痛典型病例专家讲座第19页主要内容病例介绍女性冠心病特点年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南心绞痛典型病例专家讲座第20页女性冠心病特点一、临床表现缺乏经典症状：女性冠心病临床症状不经典,主诉多,症状表现多样化。常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。经典胸骨后压榨样疼痛相对较少，43%女性无任何胸痛症状。常见气短、呼吸困难、疲劳、乏力、出汗等非特异性症状。烧灼感或上腹痛等类似于消化系统症状较常见，是男性2倍。Prognosisinwomenwithmyocardialischemiaintheabsenceofobstructivecoronarydisease:resultsfromtheNationalInstitutesofHealth-NationalHeartLungandBloodInstitute-sponsoredWomen′sIschemiaSyndromeEvaluation(WISE)[J].Circulation,,109:2993-299心绞痛典型病例专家讲座第21页女性冠心病特点二、危险原因糖尿病：使女性心血管病发生率增加3~7倍，男性增加2~3倍。高脂血症：甘油三酯与女性冠心病相关性强于男性。多个危险原因并存对女性影响更大,在Framingham研究中,同时合并三个以上危险因子女性患者冠心病风险是普通女性5.9倍,而男性则为2.4倍。Riskfactorsforcardiovasculardiseaseinwomen[J].CardiolRev,,18:11-16.Plasmatriglyceridelevelisariskfactorforcardiovasculardiseaseindependentofhigh-densitylipoproteincholesterollevelame-ta-analysisofpopulation-basedprospectivestudies[J].JCardiovascRisk,1996,3:213-219.心绞痛典型病例专家讲座第22页女性冠心病特点三、心电图特点心电图检验对于女性患者准确性低于男性。静息心电图ST段异常，在男性是心肌灌注不良独立预测原因，在女性则不是。负荷心电图、负荷超声心动图能提升女性冠心病诊疗敏感性。心绞痛典型病例专家讲座第23页女性冠心病特点四、冠脉病变非阻塞病变百分比高：冠状动脉病变包含阻塞性和非阻塞性病变,阻塞性病变指经冠脉造影发觉动脉狭窄程度≥50%病变,狭窄<50%为非阻塞性病变。非阻塞性病变可发生在有胸痛症状男女患者,而女性患者所占百分比较高。冠脉痉挛发生率高：在因急性冠脉综合征(ACS)和ST段抬高心肌梗死入院女性患者中,有10%~25%冠脉造影“正常”,没有显著狭窄,而男性,这种情况仅为6%~10%,提醒在有心肌缺血或心肌梗死证据但为非阻塞性冠脉疾病患者中,女性患者更为常见。这时心肌缺血主要原因是冠脉痉挛引发缺血及冠脉血流贮备下降引发。但女性阻塞性病变发病率存在年纪依赖关系,随年纪增加而升高。<35岁,发病率仅为5%;>75岁,发病率增至79%,已与男性持平。

Benefitofanearlyinvasivemanagementstrategyinwomenwithacutecoronarysyndromes[J].JAMA,,288:3124-3129.心绞痛典型病例专家讲座第24页女性冠心病特点五、女性激素影响绝经或女性激素缺失带来影响是:HDL-C水平下降，LDL-C水平升高,TG水平升高,TG/HDL-C比值升高,依赖女性激素内皮功效保护受到影响，致使冠心病风险增加。

不过女性激素用于冠心病一级和二级预防临床试验,如HERS--HormoneEstrogenReplacementStudy及WHI-Women‘sHealthInitiaeiveEquine等均表明获益小于风险。所以指南提出:绝经后妇女不能或不能连续应用雌孕激素合剂或其它激素预防心血管疾病。心绞痛典型病例专家讲座第25页主要内容病例介绍女性冠心病特点年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南心绞痛典型病例专家讲座第26页主要内容危险分层治疗策略选择药品治疗方案心绞痛典型病例专家讲座第27页危险分层指南,提出了Grace危险评分方法、TIMI危险评分方法、PRUSUIT危险评分三种危险评定方法且对这3种方法没有限制。心绞痛典型病例专家讲座第28页GRACE危险评分系统Killip得分收缩压得分心率得分年纪得分CK得分危险原因得分分级（mmHg）(次／分)（岁）（mg／dl）Ⅰ0<8058<500<3000-0.391入院前心脏Ⅱ2080-905350-69330-3980.4-0.794停搏39Ⅲ39100-1194370-89940-49250.8-1.197ST段下移28Ⅳ59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910心肌酶升高14140-15924110-1492460-69581.6-1.9913160-19910150-1993870-79752.0-3.9921≥2000≥2004680-8991>4.028≥90100依据患者危险原因进行评分，然后将各积分相加（＜85分低危，85～133分中危，＞133分高危）心绞痛典型病例专家讲座第29页TIMI危险评分TIMI危险评分:以下变量符合为1分，不符合为0分，总分7分。（1）年纪≥65岁；（2）最少有3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄≥50％；（4）就诊时心电图ST段移位；（5）最近24h内最少有2次心绞痛发作；（6）过去7d内使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。分别积分并加和（0～2分低危，3～4分中危，5～7分高危）。心绞痛典型病例专家讲座第30页主要内容危险分层治疗策略选择药品治疗方案心绞痛典型病例专家讲座第31页治疗策略选择

有创治疗强化药品治疗仍有重复发作心绞痛或静息/低活动量时心肌缺血心肌生化标识物升高(TnT或TnI)新发生或可能新发生ST段压低心衰症状、体征出现;或者新出现二尖瓣反流/二尖瓣反流恶化无创性检验有高危表现血流动力学不稳定连续性室性心动过速6个月内曾行PCI治疗既往曾行CABG术危险评分为高危(比如:TIMI评分、GRACE评分)左室功效降低(LVEF<40%)心绞痛典型病例专家讲座第32页治疗策略选择保守治疗危险评分为低危(比如:TIMI评分、GRACE评分)无高危情况下,患者及医师首选心绞痛典型病例专家讲座第33页主要内容危险分层治疗策略选择药品治疗方案心绞痛典型病例专家讲座第34页药品治疗—抗血小板1、阿司匹林（Ⅰ类）药品治疗未行支架植入,阿司匹林75~162mg/d,长久应用;对植入金属裸支架者,阿司匹林162~325mg/d,最少1个月,然后75~162mg/d;植入药品洗脱支架者,阿司匹林162~325mg/d,最少3~6个月,然后75~162mg/d。2、氯吡格雷（Ⅰ类）没有置入支架（75mg/日）最少1个月置入金属裸支架（75mg/日）最少1个月，理想是1年药品洗脱支架患者，应该使用氯吡格雷（75mg/日）最少12个月禁忌使用阿司匹林或因为过敏或严重胃肠不适（能够加用胃肠保护剂，比如质子泵抑制剂），则应给予氯吡格雷（75mg/日）

心绞痛典型病例专家讲座第35页药品治疗—抗血小板3、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（Ⅰ类）对于选择早期有创策略UA/NSTEMI患者在施行诊疗性冠状动脉造影之前（上游）应该开始阿司匹林加其它抗血小板治疗：使用氯吡格雷（负荷剂量后天天维持剂量）或静脉内糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）

对于选择早期保守策略UA/NSTEMI患者，假如重复出现症状/缺血、心力衰竭或严重心律失常，应该施行诊疗性血管造影（证据级别：A）。在诊疗性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治疗之外，还应该加用静脉内糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量后天天维持剂量；证据级别：A）对于做PCIUA/NSTEMI患者，普通提议使用静脉内血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）。

心绞痛典型病例专家讲座第36页药品治疗—抗凝对于选择有创策略患者，应用证实有效证据级别：A方案（包含依诺肝素和普通肝素）和证实有效证据级别：B方案（包含比伐卢定和磺达肝睽钠）。对于选择保守治疗策略患者，应用依诺肝素或普通肝素（证据级别：A）或磺达肝睽钠（证据级别：B对于选择保守治疗策略而且有出血风险增高患者，优先选择磺达肝睽钠（证据级别：B）。心绞痛典型病例专家讲座第37页药品治疗

-β受体阻断剂前24小时开始口服ß-受体阻滞剂治疗，除外以下情况：①有心力衰竭体征；②有低心排状态证据；③发生心源性休克风险增加；④其它应用ß-受体阻滞剂相对禁忌症（PR间期>0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。强调要早用β-受体阻滞剂,越早应用效果越好,而且不再常规应用静脉制剂。心绞痛典型病例专家讲座第38页

药品治疗--ACEI和ARB

对于肺充血或左室射血分数≤0.40UA/NSTEMI患者，假如没有低血压（收缩压<100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内应该口服ACEI（证据级别：A）对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数≤0.40UA/NSTEMI患者，应该使用血管担心素受体阻断剂（证据级别：A）。

心绞痛典型病例专家讲座第39页药品治疗—硝酸甘油进行性缺血性胸部不适UA/NSTEMI患者，假如没有禁忌证则应该给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分钟1一次共3次，然后评定是否需要给予静脉内硝酸甘油（证据级别：C）前48小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗连续性缺血、心力衰竭或高血压。决定使用静脉内硝酸甘油和所用剂量不应该影响其它已经证实能够降低死亡率治疗（比如ß-受体阻滞剂或ACEI）（证据级别：B）

心绞痛典型病例专家讲座第40页药品治疗

-钙通道阻滞剂对于连续性或频繁重复发作心肌缺血UA/NSTEMI患者和禁忌使用ß-受体阻滞剂患者，假如没有临床严重左心室功效不全或其它禁忌症，应该应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别：B）。

心绞痛典型病例专家讲座第41页药品治疗

-控制血脂（I类）入院二十四小时之内评定空腹血脂（证据级别：C）。全部UA/NSTEMI后患者（包含血管重建治疗后患者），假如没有禁忌症，不论基线LDL-C和饮食改进情况怎样，均应该给予羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀药品）（证据级别：A）。对于住院患者，出院前就应该开始使用降脂药品（证据级别：A）。对于LDL-C（100mg/dL）升高UA/NSTEMI患者，应该开始降低胆固醇治疗或强化达标至LDL-C<100mg/dL（证据级别：A）。能够深入降低至<70mg/dL（IIa类，证据级别：A）。假如甘油三酯为200499mg/dL，则非HDL-C应该<130mg/dL（证据级别：B）。假如甘油三酯为500mg/dL，提议在降低LDL治疗之前，使用贝特类药品或烟酸。还提议在治疗甘油三酯之后使LDL-C达标。假如可能，提议使非HDL-C<130mg/dL（即超出LDL-C靶值30mg/dL）（证据级别：C）。

心绞痛典型病例专家讲座第42页药品治疗--非类固醇类抗炎药品非类固醇类抗炎药品（除阿司匹林）因为使用非类固醇类抗炎药品(阿司匹林除外)会增加死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂风险,所以指南推荐UA/NSTEMI患者停用非选择性或环氧合酶(COX)-2选择性药品(Ⅰ)。心绞痛典型病例专家讲座第43页药品治疗--磷酸二酯酶抑制剂指南提出:使用西地那非二十四小时或他达那非48小时治疗勃起功效障碍UA/NSTEMI患者不应该使用硝酸酯类药品。心绞痛典型病例专家讲座第44页药品治疗

-抗氧化维生素和叶酸在UA/NSTEMI患者，不应该将抗氧化维生素补充品（维生素E、维生素C或β胡萝卜素）及叶酸应用于二级预防（证据级别：A）。

心绞痛典型病例专家讲座第45页药品治疗

-激素治疗对于发生UA/NSTEMI绝经后女性患者，不应该开始就给予雌激素加黄体酮或单独使用雌激素治疗进行冠状动脉事件二级预防（证据级别：A）心绞痛典型病例专家讲座第46页指南新特点1、UA/NSTEMI指南推荐早期介入治疗策略（诊疗性冠脉造影和血运重建），年更新后指南要求对患者进行危险分层和危险评分。把患者分为为高危、中危和低危，然后再进行治疗策略选择。肌钙蛋白作为心肌损害生化标识物，BNP作为评价整体心脏风险标识物。

2、对不稳定和高危患者，推荐早期介入策略，经过机械开通冠脉血流伎俩，以恢复和保持心肌正常灌注水平。3、对于稳定和低危UA/NSTEMI病人，指南提议保守治疗策略，并进行非侵入性负荷试验（负荷超声心动图、负荷ECT等）。指南同时指出，尽管PCI可使高危患者获益，但对于低危女性患者有害，抗血小板和抗凝治疗成功也部分依赖于疾病危险分层。

心绞痛典型病例专家讲座第47页指南新特点4、对于植入药品洗脱支架（DES）患者，提议抗血小板药品氯吡格雷75mg/d最少一年。对SES（西洛莫斯药品洗脱支架），提议阿