睡眠障碍专题知识讲座专家讲座

SleepDisorders睡眠障碍睡眠障碍专题知识讲座第1页失眠类型定义临床表现判别治疗本章重点睡眠障碍专题知识讲座第2页1.心理生理性失眠临床特征2.睡眠卫生包含哪些内容3.发作性睡病四联症4.梦魇与睡惊症判别关键点5.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗本章重点睡眠障碍专题知识讲座第3页每年3月21日(春季第一天)是世界睡眠日睡眠障碍(SleepDisorders)失眠在临床十分常见,是全人类面临主要健康问题,与各种疾病有亲密联络或合并发生社会竞争日益激烈,工作&生活节奏加紧使发病率增高,并可继发于躯体&心理疾病睡眠障碍专题知识讲座第4页第一节睡眠生理

睡眠障碍专题知识讲座第5页睡眠是人类不可缺乏生理过程睡眠占人一生约1/3时间,是机体复原&整合过程生理主要性仅次于呼吸&心跳睡眠生理意义睡眠障碍专题知识讲座第6页依据睡眠期EEG眼球运动&肌张力快速眼球运动睡眠相(REM)非快速眼球运动睡眠相(NREM)睡眠生理睡眠障碍专题知识讲座第7页脑电图(EEG)眼球运动肌张力改变非快速眼球运动(non-rapideyemovement,

NREM)睡眠相快速眼球运动(rapideyemovement,

REM)睡眠相睡眠相睡眠障碍专题知识讲座第8页肌张力降低无显著眼球运动NREM睡眠相特点交感神经系统活动降低呼吸平稳\心率减慢血压\体温下降全身代谢减慢脑血流量降低神经元活动降低睡眠障碍专题知识讲座第9页3期(中度睡眠期)NREM睡眠分期2期(浅睡期)1期(入睡期)4期(深度睡眠期)睡眠障碍专题知识讲座第10页1期(入睡期)指数降低节律变慢2期(浅睡期)睡眠纺缍k-综合波3期(中度睡眠期)75~2000.5~3CPS波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相睡眠障碍专题知识讲座第11页自主神经功效不稳定脑代谢与脑血流量增加大部分神经元活动增加除眼肌\中耳肌,其它肌张力极低阴茎勃起,各感觉功效显著减退REM睡眠相特点REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相同睡眠障碍专题知识讲座第12页

正常睡眠先进入NREMⅠ~Ⅳ期然后回到Ⅱ期(NREM60~80min)再进入REM(REM15~20min)睡眠周期90~110min每夜5~6个周期

先是慢波睡眠(浅慢波深慢波)后是REM(有梦睡眠)生理功效不一样浅慢波睡眠恢复体力快波睡眠恢复精力&记忆正常睡眠结构睡眠障碍专题知识讲座第13页睡眠期清醒REMNREM各期正常睡眠示意图睡眠障碍专题知识讲座第14页REM与NREM睡眠比较

REMNREM唤醒域较高较低肌张力及姿势调整肌张力较高肌松弛,约20min调整一次姿式自然清醒较频繁不频繁梦85%15%记住梦内容可能性大小，NREM开始8min后记住梦可能性为零梦性质64%较悲伤、恐怖或愤恨，18%较高兴或兴奋较平和、愉快，较含糊，极难记住内容梦出现时间入睡后80min以上入睡后即开始梦多见于睡眠前1/3睡眠后1/3梦占睡眠时间20%~25%75%~80%睡眠障碍专题知识讲座第15页第二节失眠Insomnia睡眠障碍专题知识讲座第16页妻子:吉姆,我又一宿没睡着丈夫:你没试试医生教数数方法吗妻子:试了,我数到487865丈夫:然后你睡着了吧妻子:不,这时天已经亮了失眠睡眠障碍专题知识讲座第17页造成睡眠时间&质量不能满足个体生理需要(慢性睡眠剥夺)影响日间社会功效&生活质量失眠?

概念失眠(insomnia)指入睡困难&维持睡眠障碍(易醒\早醒&再入睡困难)睡眠障碍专题知识讲座第18页入睡困难:就寝后30min不能入睡维持睡眠困难:夜间醒转2次或2次以上总睡眠时间<6h多梦尤其噩梦频频,醒后不解疲劳失眠操作性定义失眠是临床症状,而非疾病概念睡眠障碍专题知识讲座第19页按照ICD-10失眠定义:A有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感B最少3次/W，连续至少1个月C睡眠障碍造成明显不适或影响日常生活D无神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其它药品等原因世界卫生组织失眠定义睡眠障碍专题知识讲座第20页愈来愈多人睡眠不足出现慢性睡眠剥夺新经济时代驱动使白天短睡降低不论美洲、欧洲或全球都在向失眠社会前进流行病学睡眠障碍专题知识讲座第21页全球约30%人群睡眠困难约10%以上慢性失眠(入睡&保持睡眠困难)我国最近统计高达40%,可能是经济快速发展带来文化改变日本发病率低但抗抑郁药用量居全球前列40%失眠30%失眠流行病学睡眠障碍专题知识讲座第22页调查显示,75%美国人失眠流行病学睡眠障碍专题知识讲座第23页失眠给全球经济\环境&人类安全带来影响是极为巨大!睡眠缺乏危害睡眠障碍专题知识讲座第24页ThreeMileIsland美国第一个核电站泄露事故1979,4:00a.m.“humanerror”

三里岛核电站睡眠缺乏危害睡眠障碍专题知识讲座第25页1986年4月25日原苏联切尔诺贝利核电站爆炸是最大灾难性事故睡眠缺乏危害睡眠障碍专题知识讲座第26页Chernobyl

1986,1:00a.m.德国正在下雨—“核雨”全部蔬菜水果一年不能食用睡眠缺乏危害睡眠障碍专题知识讲座第27页SpaceShuttlechallenger

1986,earlymorning挑战者号失事睡眠缺乏危害睡眠障碍专题知识讲座第28页Ferry”Heraldof

freeenterprise”

1987technicianwassleepingwhileon-duty(英国,人车上船

1000余人死亡)睡眠缺乏危害睡眠障碍专题知识讲座第29页ExxonValdez

1989,3:00a.m.,afterlong-lastingworkwithoutbreaks(船长失眠,靠饮酒2000余海里海岸线被污染)睡眠缺乏危害睡眠障碍专题知识讲座第30页.11.14.凌晨山西沁源货车撞上晨练学生致21人死亡,30人受伤司机疲劳驾驶打盹酿发这场悲剧睡眠缺乏危害睡眠障碍专题知识讲座第31页Thedoctorsdon’taskforandthepatientsdon’ttell”

Onlyhalfofinsomniacsarerecognizedbytheirdoctors

医生不去问病人也不讲

只有半数失眠患者被医生诊疗医生应高度重视失眠诊疗&治疗世界卫生组织(WHO)指出睡眠障碍专题知识讲座第32页Physicalcauses(躯体性原因)Physiologicalcauses(生理性原因)Psychologicalcauses(心理性原因)Pharmacologicalcauses(药品性原因)Psychiatriccauses(精神性原因)失眠原因--5P睡眠障碍专题知识讲座第33页Physicalcauses(躯体性原因)如心悸、气短、咳嗽、搔痒&尿频失眠原因--5P睡眠障碍专题知识讲座第34页Physiologicalcauses(生理性原因)如时差、车船飞机、噪音、高热&严寒失眠原因--5P睡眠障碍专题知识讲座第35页Psychologicalcauses(心理性原因)焦虑&抑郁伴失眠焦虑以入睡困难为主抑郁以凌晨早醒为主失眠原因--5P睡眠障碍专题知识讲座第36页Pharmacologicalcauses(药品性原因)服用中枢兴奋药如苯丙胺、利他林长久服用安眠药戒断失眠原因--5P睡眠障碍专题知识讲座第37页精神分裂症、反应性精神病Psychiatriccauses(精神性原因)失眠原因--5P睡眠障碍专题知识讲座第38页美国国家卫生研究院(NIH,1983)失眠分类长久失眠短期失眠短暂失眠连续数d突发情景性担心(住院&手术、乘飞机)连续1~3w,环境&担心(失恋、考试)乘飞机远程旅行时差改变连续3w以上焦虑、抑郁&慢性疼痛睡眠障碍专题知识讲座第39页住院突发情景性担心手术首次乘飞机NIH(1983)失眠分类短暂(一过)性失眠睡眠障碍专题知识讲座第40页环境原因&担心失恋考试工作压力外出旅行NIH(1983)失眠分类短期失眠睡眠障碍专题知识讲座第41页睡眠呼吸暂停

焦虑症,抑郁症慢性疼痛(头痛,神经痛)不安腿综合征害怕失眠药品依赖心脏病患者担心夜间发作孤立无援NIH(1983)失眠分类长久(慢性)失眠睡眠障碍专题知识讲座第42页主要失眠类型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)患者过分注意睡眠问题→躯体担心&习得性阻睡联想

(learnedsleep-preventingassociations),

在发病中起主导作用抑郁、疼痛、入睡环境干扰是习得性阻睡联想促发原因

睡眠障碍专题知识讲座第43页主要失眠类型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)青年期起病,女性常见,入睡意念是失眠驱动原因,可无意识入睡2.卧室可为条件性唤醒原因,恰与在陌生环境不能入睡(首夜颠倒效应)相反3.醒后头脑不清楚,感觉不适,注意力下降4.多导睡眠图示睡眠效率降低睡眠障碍专题知识讲座第44页二、其它常见失眠

如睡眠时间不规律,午睡时间过长,睡前读小说、饮咖啡或酒等纠正不良睡眠习惯可缓解1.睡眠卫生习惯不良主要失眠类型睡眠障碍专题知识讲座第45页二、其它常见失眠

突出表现抑郁心境&缺乏动力高兴不起来、兴趣索然、孤独、疲劳、注意力不集中、学习能力下降、消极失望等可伴各种疼痛、心悸、胸闷、食欲减退、腹部不适、便秘和多汗、早醒或失眠等躯体症状,晨起较重,下午减轻2.抑郁障碍相关性失眠英国著名喜剧演员罗恩·阿特金森主要失眠类型睡眠障碍专题知识讲座第46页二、其它常见失眠

日间心烦意乱、烦躁、易激惹、不安头痛、头晕、无力、尿频、面红、出汗、心悸、胸闷、气短和颤动等躯体症状3.焦虑障碍相关性失眠主要失眠类型睡眠障碍专题知识讲座第47页关键点提醒焦虑性与抑郁性失眠焦虑性失眠以入睡困难为主抑郁性失眠以凌晨早醒为主睡眠障碍专题知识讲座第48页好睡眠,好心情

好生活质量睡眠障碍专题知识讲座第49页主要失眠类型二、其它常见失眠

急性应激、冲突或环境改变造成短暂性睡眠障碍通常起病较急,失眠常伴焦虑、易激惹逐步适应而睡眠好转。4.睡眠调整性障碍睡眠障碍专题知识讲座第50页二、其它常见失眠

是睡眠状态感知不良,患者坚信自己“失眠”,但多导睡眠图显示睡眠时间与结构正常诊疗依据:患者主观与客观睡眠不一致5.主观性失眠主要失眠类型睡眠障碍专题知识讲座第51页主要失眠类型二、其它常见失眠

父母不适当地强迫儿童就寝,孩子应就寝时有意拖延或不愿上床(要喝水、上卫生间、讲故事),使入睡延迟只有训斥、威吓或殴打才能较快入睡,以至不用强制伎俩便不能入睡,但随年纪增加可好转6.强制入睡性睡眠障碍

睡眠障碍专题知识讲座第52页主要失眠类型二、其它常见失眠

需不恰当条件或环境诱导才能入小儿需喂奶或吸吮奶嘴、拍背等成人需开电视机或电灯等随年纪增加可好转7.入睡相关性障碍

睡眠障碍专题知识讲座第53页失眠治疗明确失眠原因有利于采取针对性治疗办法建立良好睡眠卫生习惯,纠正影响睡眠行为重建正常睡眠模式&恢复正常睡眠结构睡眠障碍专题知识讲座第54页失眠治疗①作息时间规律,按时入睡&起床②平静\舒适&安全睡眠环境③不卧床阅读&看电视④每日适度规律运动⑤晚餐后不饮酒\咖啡&茶,不吸烟⑥待有睡意时上床,不要经常看钟⑦尽可能防止白天小睡&午睡1.非药品治疗(1)睡眠卫生教育睡眠障碍专题知识讲座第55页失眠治疗1)认知治疗:不以8h作为正常睡眠标准,只要次日精神充沛即为正常,不过分关注失眠不良后果&担心失眠而恐惧1.非药品治疗(2)心理治疗2)行为治疗:学会精神&躯体放松,建立良好睡眠卫生习惯,阻断卧床与失眠间形成条件反射睡眠障碍专题知识讲座第56页①水合氯醛安全,适于老年失眠患者胃肠道刺激性是唯一副作用长久使用有依赖性③抗组胺药多有催眠作用不宜惯用

②巴比妥类20世纪初应用成瘾性过量不良反应(谵妄&癫痫样发作)已不用于失眠⑤非苯二氮卓类80年代上市唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎来普隆(Zaleplon)失眠治疗安眠药发展史④苯二氮卓类70年代末应用迄今全球使用最广睡眠障碍专题知识讲座第57页失眠治疗1)苯二氮卓类(BZD)口服吸收好,经肝脏代谢,机制与γ-氨基丁酸(GABA)抑制性神经递质相关,快速降低觉醒、诱导入睡&延长睡眠时间2.药品治疗(1)镇静催眠药临床特点睡眠障碍专题知识讲座第58页抗失眠药选择短效中效长期有效入睡困难睡眠维持困难&早醒

药品失眠治疗睡眠障碍专题知识讲座第59页失眠治疗2.药品治疗(1)镇静催眠药临床特点①超短效:作用快,半衰期(T1/2)0.5~5h,如咪达唑仑(Midazolam)、三唑仑(Triazolam)②短效:T1/2为8~12h,如阿普唑仑③中效:T1/2为8~15h,如劳拉西泮(Lorazepam)\硝西泮(Nitrazepam)④长期有效:如艾司唑仑(Estazolam)T1/2为18~24h,

地西泮(Diazepam)T1/2为50~100hBZD包含:睡眠障碍专题知识讲座第60页失眠治疗2.药品治疗(1)镇静催眠药临床特点注意BZD依赖性,半衰期愈短,愈易成瘾,成瘾时间愈短依赖可造成停药后反跳性失眠&焦虑加重睡眠障碍专题知识讲座第61页失眠治疗2.药品治疗(1)镇静催眠药临床特点药理作用:选择性与CNSGABAa1或1,2受体亚型结合,增加GABA传递,抑制神经元激活唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎来普隆(Zaleplon)优点半衰期短吸收快速不蓄积后遗作用少睡眠障碍专题知识讲座第62页失眠治疗2.药品治疗(1)镇静催眠药临床特点3)巴比妥类选择性抑制脑干网状上行激活系统,降低皮质兴奋性耐药性&依赖性,中等剂量抑制呼吸,已不用于失眠睡眠障碍专题知识讲座第63页失眠治疗2.药品治疗(2)不一样失眠类型药品选择入睡困难选短半衰期(唑吡坦,三唑仑咪达唑仑,扎来普隆佐匹克隆)早醒抑郁症多见治疗原发病选长&中半衰期(地西洋,艾司唑仑)易醒上午夜选短半衰期(咪达唑仑,三唑仑,阿普唑仑)

下午夜选中&长半衰期(艾司唑仑,硝西泮)睡眠障碍专题知识讲座第64页失眠治疗2.药品治疗(3)应用镇静催眠药注意事项①确定失眠原因,掌握药品适应证&禁忌证②用药剂量个体化③用最小有效剂量,短期处方或间断用药,有效后逐步减量与停药④用药史有利于正确选药⑤服药后马上上床⑥及时评定疗效,以免产生依赖性&耐受性⑦警觉抑郁症患者自杀⑧注意毒副作用,尤其肝肾睡眠障碍专题知识讲座第65页关键点提醒镇静催眠药应用服用安眠药应依据病人睡眠需求用药,只在失眠晚上用药可每日用药,但最好不是每日,而是间断地非连续用药,采取按需用药标准(asneededtreatment)睡眠障碍专题知识讲座第66页失眠治疗2.药品治疗(4)非镇静催眠药在失眠治疗应用抗精神病药(强安定剂)用于谵妄、精神分裂症伴失眠患者,有过分镇静作用,控制兴奋躁动氯氮平治疗慢性失眠虽疗效很好,但可出现难处理副作用,应尽可能不用睡眠障碍专题知识讲座第67页失眠治疗2.药品治疗(4)非镇静催眠药在失眠治疗应用2)抗抑郁药镇静催眠效应,对抑郁性失眠可起到一石二鸟疗效三环类(阿米替林,氯丙咪嗪)双重作用类(万拉法辛,米氮平)多受体(阻断ACh和H1受体)作用(盐酸曲唑酮)睡眠障碍专题知识讲座第68页失眠治疗2.药品治疗(4)非镇静催眠药在失眠治疗应用注意一线抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)对抑郁性失眠疗效不佳(仅帕罗西丁,氟伏沙明有镇静作用),早期可加重失眠&焦虑症状,应适用苯二氮卓类失眠突出,焦虑不显著,非苯二氮卓类如唑吡坦等疗效必定,耐受性&依赖性低盐酸曲唑酮抗抑郁作用较弱,对抑郁性失眠有效睡眠障碍专题知识讲座第69页我睡得香着呢睡眠障碍专题知识讲座第70页第三节其它类型睡眠障碍睡眠障碍专题知识讲座第71页睡眠障碍国际分类包含11大类、共88种类型异态睡眠是睡眠期间出现精神或行为异常如睡行症,睡惊症,易与癫痫等发作性疾病混同概述睡眠障碍专题知识讲座第72页一、发作性睡病Narcolepsy睡眠障碍专题知识讲座第73页一、发作性睡病(narcolepsy)与DQB1等位基因亲密相关多见于15~25岁发病率0.03%~0.16%是日间出现不能抑制短暂睡眠发作概念发作性睡病四联症睡眠发作猝倒发作睡眠幻觉睡眠麻痹睡眠障碍专题知识讲座第74页临床表现1.发作性睡病四联症睡眠发作白天不能抑制睡意&睡眠发作阅读\看电视\骑车&驾车\听课\吃饭&行走均可出现10~30min小睡可缓解一、发作性睡病(narcolepsy)睡眠障碍专题知识讲座第75页常因强烈情感刺激诱发躯体肌张力突然丧失,意识清楚,不影响呼吸,发作连续数秒,之后很快入睡,恢复完全临床表现1.发作性睡病四联症猝倒发作一、发作性睡病(narcolepsy)睡眠障碍专题知识讲座第76页发生于从觉醒向睡眠转换(入睡前幻觉)&睡眠向觉醒转换(醒后幻觉)时生动不愉快感觉体验(视、听、触或运动幻觉)

临床表现睡眠幻觉1.发作性睡病四联症一、发作性睡病(narcolepsy)睡眠障碍专题知识讲座第77页

从REM睡眠醒来时全身不能活动,不能讲话,呼吸&眼球运动正常连续数秒至数分钟临床表现睡眠麻痹1.发作性睡病四联症一、发作性睡病(narcolepsy)睡眠障碍专题知识讲座第78页约半数病人有自动症&遗忘症发作,颇似睡行症,连续数秒、1h或更长病人试图抵制困倦而逐步陷入迷茫,仍可继续自动执行常规工作,对指令无反应,不记忆发生事2.自动症&遗忘症发作临床表现一、发作性睡病(narcolepsy)睡眠障碍专题知识讲座第79页睡眠潜伏期缩短(<10min)REM睡眠&觉醒次数增多睡眠结构破坏3.多导睡眠图临床表现一、发作性睡病(narcolepsy)睡眠障碍专题知识讲座第80页

确保夜间充分睡眠定时安排打盹时间有利于维持觉醒防止倒班,驾车,长时间连续工作&危险职业心理支持,增强治疗信心1.合理安排作息时间治疗一、发作性睡病(narcolepsy)睡眠障碍专题知识讲座第81页中枢神经兴奋剂(苯丙胺,哌醋甲酯,苯异妥英)三环类&SSRI抗抑郁药可控制猝倒发作,睡眠麻痹&睡前幻觉2.应用中枢神经兴奋剂等治疗一、发作性睡病(narcolepsy)睡眠障碍专题知识讲座第82页二、不安腿综合征Restlesslegssyndrome,RLS睡眠障碍专题知识讲座第83页二、不安腿综合征(RLS)夜间睡眠时出现双下肢极度不适感,造成睡眠剥夺人群患病率1.2%~5%,中老年多见概念睡眠障碍专题知识讲座第84页二、不安腿综合征(RLS)临床表现夜间睡眠或平静时双大腿&小腿难以名状不适感,蚁走感,蠕动感,刺痛&胀麻感,不停地移动下肢,辗转反侧&下床不停走动,捶打可缓解睡眠障碍专题知识讲座第85页二、不安腿综合征(RLS)临床表现2.影响睡眠(入睡困难,易醒,早醒)白天过分困倦,记忆力下降,精力不集中神经系统检验无异常体征良性经过睡眠障碍专题知识讲座第86页二、不安腿综合征(RLS)治疗巴氯芬(baclofen)20mg美多芭(Madopar)62.5~125mg,睡前服试用卡马西平,丙戊酸钠&阿米替林首选苯二氮卓类氯硝西泮0.5~2.0mg阿普唑仑10mg睡眠障碍专题知识讲座第87页三、睡行症Sleepwalking睡眠障碍专题知识讲座第88页三、睡行症(sleepwalking)也称梦游症发病率1%~15%,儿童多见概念睡眠障碍专题知识讲座第89页患者入睡后2~3h从床上坐起,目光呆滞,无目标动作,起床往返徘徊或做日常刻板动作(穿衣,拉抽屉,开门),事后无记忆,可冲动,逃跑&攻击行为临床表现2.多导睡眠图在NREM睡眠3,4期发病夜间睡眠前1/3阶段NREM期常见三、睡行症(sleepwalking)睡眠障碍专题知识讲座第90页药品治疗:地西泮,阿普唑仑,阿米替林,睡前服心理行为治疗:自我催眠疗法&松弛练习等治疗三、睡行症(sleepwalking)睡眠障碍专题知识讲座第91页四、睡惊症Sleepterror睡眠障碍专题知识讲座第92页四、睡惊症(sleepterror)为觉醒障碍常见于4~7岁儿童,青春期后渐趋停顿概念睡眠障碍专题知识讲座第93页2.多导睡眠图显示睡惊症始于NREM睡眠3,4期,常见于夜间睡眠前1/3阶段NREM期临床表现四、睡惊症(sleepterror)1.患儿突然从床上坐起,喊叫、哭闹、双目凝视

&表情恐惧,意识含糊,连续1~2min后入睡,事后不记忆,偶有发展为睡行症伴自主神经症状(心动过速,呼吸急促,皮肤潮红,出汗,瞳孔散大),肌张力增高,偶有幻觉睡眠障碍专题知识讲座第94页

氯硝西泮、地西泮、氟西泮&阿普唑仑等治疗四、睡惊症(sleepterror)睡眠障碍专题知识讲座第95页五、梦魇Nightmares睡眠障碍专题知识讲座第96页五、梦魇(nightmares)恐怖不安&焦虑梦境体验3~6岁多见,2/3患者20岁前发病发病率儿童为15%,成人5%~7%。概念睡眠障碍专题知识讲座第97页五、梦魇(nightmares)1.长而复杂噩梦,下午夜多见,愈近梦结尾,愈离奇恐怖,如毒蛇猛兽追逐,陷入危险绝望之境,

惊慌万状,拚命挣扎,但喊不出,跑不动,伴呼吸&心率加速,惊醒后能详细回想梦境2.多导睡眠图见发作时从REM睡眠期突然觉醒临床表现睡眠障碍专题知识讲座第98页五、梦魇(nightmares)通常不需治疗心理治疗:可提升心理承受力行为治疗:讨论&解释梦境可使症状消失阿米替林等可缩短REM睡眠,降低发作治疗睡眠障碍专题知识讲座第99页六、REM睡眠行为障碍REMsle