医疗安全不良事件警示教育

医疗安全不良事件警示教育第一部分：安全主要性第二部分：医疗安全与不良事件第三部分：案例、法律法规第四部分：安全教育无终点医疗安全不良事件警示教育2/27医疗安全警示教育心，只有安全呵护才能让它正常搏动！医疗安全不良事件警示教育3/27

你在工作中任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人身体乃至生命。所以，生命天平将永远不会平衡。医疗安全不良事件警示教育4/27医疗安全现实状况(WHO)年关于患者安全报道在发达国家每10名患者中即有1名患者在接收治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染发生率比发达国家要高出20倍。美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%住院患者出现医疗差错，天天有100名患者死亡，有1000人留下长久或严重损害。严峻：02以来医疗医疗纠纷呈显著上升趋势。调查：326家医院都发生过医疗纠纷（98%）医疗安全不良事件警示教育5/27医疗安全主要性医疗安全不良事件警示教育6/27医疗安全主要性医疗安全是医疗管理重点，是医疗质量主要标志之一，其主要性表达在以下三个方面：(一)医疗安全直接关系医疗效果（二）医疗安全直接影响医院（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平主要标志医疗安全不良事件警示教育7/27（一）医疗安全直接关系治疗效果医疗工作存在许多不安全原因，这些不安全原因直接影响治疗效果，有效治疗可促使患者疾病痊愈或好转，而医疗不安全原因则使患者疾病或好转，医疗不安全原因则使患者疾病向坏方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功效障碍或死亡。由此可见，医疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高质量治疗效果，治疗效果表达医疗安全。医疗安全不良事件警示教育8/27（二）医疗安全直接影响医院社会效益与经济效益医疗不安全带来后果，如医疗差错或事故，不但损坏医院在患者和公众心目中形象，给医院信誉造成负面影响，而且增加医疗费用支出及物资消耗，是医疗成本上升，增加患者经济负担和医院儿外开支。医疗安全不良事件警示教育9/27（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水主要标志医疗安全能够综合反应出医务人员工作态度，技术水平及医疗管理水平。所以医疗安全是医疗管理一项主要工作，医疗安全管理不落实，医疗不安全原因得不到有效控制，就会给病人造成不应有痛苦，所以医疗安全是衡量医院管理水平主要标志。医疗安全不良事件警示教育10/27医疗安全与不良事件医疗安全不良事件警示教育11/27医疗安全与不良事件医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。医疗安全不良事件警示教育12/27引发医疗不良事件四个基本要素医疗不良事件不恪守规章制度违反操作规程技术水平低责任心不强医疗安全不良事件警示教育13/27

医疗安全隐患分析

人员素质隐患（一）劳动纪律涣散（二）服务意识欠缺（三）违章违规操作（四）工作责任心差（五）科工作计划欠缺（六）慎独精神欠缺（七）情感身体影响医疗安全不良事件警示教育14/27医疗安全隐患技术隐患新药品种多，医生对药品用途，副作用不明对新医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、统计不详细对抢救设备不会使用技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。医疗安全不良事件警示教育15/27医疗安全隐患管理隐患思想不重视，教育不落实制度不健全，办法不得力，监控不严格培训不重视，业务技术差医疗管理人员缺乏预见性医务人员严重不足医疗安全不良事件警示教育16/27医疗安全隐患物资隐患药品质量差、失效、变质；（假药）卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供给不足、品种不全。医疗安全不良事件警示教育17/27医疗安全隐患机械设备隐患（1）检验、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺点和隐患（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时医疗安全不良事件警示教育18/27医疗安全隐患环境隐患（一）医院基础设施、病区物品配置和放置（二）环境污染所致隐性不安全原因患者方面隐患医疗安全不良事件警示教育19/27医疗安全防范最为主要还是医务人员严格恪守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺点最根本确保。不停强化医疗法律意识做到怎样知法懂法遵法依法执业

医疗安全不良事件警示教育20/27案例1病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发烧2个月，初步诊疗为慢性支气管炎并发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，因为病人衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随即甲有事，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人屡次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是因为四环素刺激静脉所致，而且解释说:“因为病情原因，静脉点滴速度不宜过快。”经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发觉局部轻度肿胀，认为是少许液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家眷才发觉止血带还扎着，于是马上解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并汇报高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发觉病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认是热敷引发烫伤，仍未汇报和处理。医疗安全不良事件警示教育21/27案例1又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医生和院长汇报。院长组织会诊决定转上级医院，因未联络导救护车暂行对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等候家眷意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引发心、肾功效衰竭，于术后一周死亡。结果经医疗事故判定委员会判定：责任为：一级医疗责任事故！！！医疗安全不良事件警示教育22/27第四部分法律、法规、规章、制度医疗安全不良事件警示教育23/27法律、法规

《医疗事故处理条例》《执业医师法》医疗安全不良事件警示教育24/27