急性心梗溶栓治疗的护理

急性心梗溶栓治疗护理

心内科李冬艳急性心梗溶栓治疗的护理第1页回顾什么是急性心肌梗塞？冠脉血供急剧降低或中止，使对应心肌严重而持久缺血造成心肌坏死急性心肌梗塞治疗?卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治疗，急诊PTCA或PCI、主动脉-冠脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症等急性心梗溶栓治疗的护理第2页静脉溶栓与介入治疗比较静脉溶栓优缺点：快速、简便再通率75%-95%残余狭窄显著再堵率15%-25%颅内出现发生率0.5%-0.9%部分病人不宜溶栓：出血史、过敏介入治疗优缺点：开通率95%以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7%）需要技术、人员、设备开通时间延迟急性心梗溶栓治疗的护理第3页溶栓治疗最正确时机是起病3-6小时最多12小时溶栓药品是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中血栓急性心梗溶栓治疗的护理第4页用药路径冠状动脉内溶栓先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药品，其成功率为68％～89％。不过因为冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间.静脉内溶栓静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在普通医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为50％～95％不等。

急性心梗溶栓治疗的护理第5页适应症※相邻2个或2个以上相邻导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV，或提醒急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年纪<75岁※ST段显著抬高心梗患者年纪>75岁，可慎重考虑※ST段抬高心梗发病时间已达12-24小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑急性心梗溶栓治疗的护理第6页绝对禁忌证

（1）出血性卒中或原因不明卒中；（2）6个月内缺血性卒中；（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）严重创伤、手术、头部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）难以压迫穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。急性心梗溶栓治疗的护理第7页

相对禁忌证

（1）6个月内短暂性脑缺血发作(TIA)（2）口服抗凝药品（3）血压控制不良[收缩压、≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg]（4）感染性心内膜炎（5）活动性肝肾疾病（6）心肺复苏无效急性心梗溶栓治疗的护理第8页第一代PgA

主要由链激酶SK和尿激酶UK组成。含有一定溶栓效应，但存在着很多缺点。表现为：1）半衰期很短，需要连续注射方可到达治疗目标。含有较多副作用，如使用UK进行治疗时，几乎无一例外地造成了抗凝状态形成。2）注入体内后易产生抗体，限制了溶栓作用发挥，易造成出血综合症和促发SK介导血小板凝集。3）纤维蛋白选择性差，除激活血栓中纤维蛋白原外，还一样激活血液中纤维蛋白原，从而激活了纤溶系统，使得凝血系统严重受损。急性心梗溶栓治疗的护理第9页使用方法

尿激酶(UK):150万IU用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素,每12小时一次,连续3～5天链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150万U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。急性心梗溶栓治疗的护理第10页第二代PgA

以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）和甲酰化纤溶酶原－链激酶复合物（APSAC）为代表。含有很高纤维蛋白选择性。在血栓中局部纤溶作用强。依然存在着一些缺点和不足。表现为：1）t-PA和scu-PA在体内半衰期很短，只有连续注射方可到达治疗目标。从而造成出血倾向。2）临床观察，治疗后疏通血管易出现再次堵塞3）APSAC半衰期虽较长，但假如给药太快会引发低血压和系统性纤溶系统激活。急性心梗溶栓治疗的护理第11页t-PA（组织型纤溶酶原激活剂）

使用方法使用前先用肝素5000U静脉注射t-PA100mg在90分钟内给予，先静注15mg，继而30分钟静滴50mg，其后60分钟静滴35mg使用后可用低分子肝素替换普通肝素每12小时使用一次急性心梗溶栓治疗的护理第12页改良近年来，用分子生物学和化学方法研制了一些PgA突变体、嵌合体、单抗和PgA结合体，取得了一定效果，但价格昂贵，而溶栓治疗中仍会碰到以下一些问题：1）20%-30%急性心肌梗塞病人对溶栓药品无反应，且对于陈旧性血栓治疗效果均不理想。2）5%病人出现急性再堵塞。4）颅内出血发生率为1%。5）对于半衰期短溶栓剂，治疗时需要频繁给药，使治疗成本较高。急性心梗溶栓治疗的护理第13页第三代溶栓剂­纤溶酶

克服了第一代和第二代PgA存在缺点和不足，表现为：1）能够直接作用于形成血栓纤维蛋白，将其降解，并对陈旧性血栓有独特疗效。2）在体内可降解血浆纤维蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，从而降低高血压、动脉粥样硬化、缺血性心脏病发病率。3）在体内半衰期较长，4）对体内纤溶系统无显著激活作用，所以不含有出血倾向。5）该品纯度高，毒副作用大大降低，使用更安全，而且作用快速，疗效好。急性心梗溶栓治疗的护理第14页急性心梗溶栓治疗的护理第15页急性心梗溶栓治疗的护理第16页溶栓疗效评价依据冠脉造影可直接判断是否再通间接判断指标：ⅰ

胸痛2小时内基本消失ⅱ

心电图ST2小时回降>20%ⅲ2小时内出现再灌注性心律失常ⅳ

血清CK-MB心肌酶峰值提前出现（14小时以内）急性心梗溶栓治疗的护理第17页急性下壁心梗溶栓前心电图急性心梗溶栓治疗的护理第18页溶栓后两小时心电图急性心梗溶栓治疗的护理第19页溶栓前护理常规给予普通护理:休息、吸氧、监测生命体征、止痛等溶栓前详细问询有没有禁忌症，测量血压检验血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药品一路。第二通路确保补液及加用抢救药品备好抢救器械、物品、药品急性心梗溶栓治疗的护理第20页溶栓治疗中观察及护理

亲密观察患者生命体征改变，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通瞬间，心律、心率、血压改变更为显著。早期心理减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病信心，使之能够主动配合治疗。急性心梗溶栓治疗的护理第21页溶栓后护理加强病情观察：胸痛有没有减轻，部位、性质、程度、连续时间及伴随症状等，连续心电监护，时再灌注心律失常，血化验心肌酶是判断溶栓效果，从连续胸痛8小时后1次/2小时抽血复查心肌酶共8次，以后天天复查一次心肌酶。溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭窄，易再发生心梗，故注意观察并统计患者再发生心绞痛时间、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等，意识、瞳孔有没有异常。并发症及监测:出血是常见并发症急性心梗溶栓治疗的护理第22页溶栓不良反应过敏反应：寒战、发烧、皮疹等低血压：收缩压低于90mmHg出血：包含皮肤粘膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血再灌注性心律失常急性心梗溶栓治疗的护理第23页AMI溶栓治疗24h内能够并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。(1)前、侧壁AMI患者：警觉快速心律失常，应用利多卡因等药品治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时马上给电复律(2)下、后壁AMI患者：注意迟缓型心律失常发生，尤其夜间睡眠时，预防因迷走神经张力增高所致心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药品，备暂时人工心脏起搏器血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要主动处理，预防深入发展为心源性休克而危及生命。AMI溶栓伴有心衰患者，心输出量降低是主要护理问题，应注意减轻心脏前、后负荷，选择适当体位，观察心衰症状

急性心梗溶栓治疗的护理第24页监测项目1症状及体征:问询患者胸痛有没有减轻及减轻程度,观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有没有出血征象。2心电图统计:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,以后定时做全套心电图导联电极位置应严格固定。3、严密监测血压，溶栓中每10min测血压一次，溶栓结束后3h内每30min测血压一次，然后每小时测一次，血压平稳后再延长测量时间，若出现大汗淋漓、皮肤湿冷、血压下降、考虑是是使用血管扩张剂原因或合并出血可能，应尽快处理4、用肝素者需监测凝血时间可用LeeWhite三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒。5、在滴完30min、1h、2h分别做心电图，并以患者疼痛发病开始8h、10h、12h、14h、16h、18h、20h分别抽血查心肌酶、肌红蛋白，以了解酶峰时时间。急性心梗溶栓治疗的护理第25页溶栓后常规用药抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、波立维联适用药保护心肌：

ACEI

硝酸酯类

B受体阻滞剂：降低死亡率、猝死率及再梗率，应尽早使用急性心梗溶栓治疗的护理第26页出院指导

1、保持稳定情绪生活规律，劳逸适当。确保有充分睡眠

2、合理安排饮食:宜清淡，不宜过饱。过多，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，切忌暴饮暴食，戒烟酒。

3、定时复查：坚持药品治疗，定时复查了解心脏功效，方便调整改疗方案4、适度锻炼身体：能够改进冠状动脉功效，调整血液供给，降低心绞痛和再次梗塞发生5、防止过分疲劳，禁屏气，普通脉率应控制在100次左右，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象，应马上停顿活动，及时就诊。外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。急性心梗溶栓治疗的护理第27页总结如有证据显示梗死相关血管连续闭塞或开通后再闭塞，以下降ST段再次抬高等提醒患者发生再梗死，应该血管造影并依据情况进行血运重建治疗或行PCI。如不能快速（