早产儿动脉导管开放专家讲座

动脉导管未闭早产儿动脉导管开放专家讲座第1页血液动力学改变肺血管阻力

→动脉导管关闭右室负荷左室输出Prenatal早产儿动脉导管开放专家讲座第2页正常导管关闭生后10～15小时功效性关闭 Rudolph1961Pediatrics,MossPediatrics196350个正常新生儿(2.6-4.6kg)，天天两次ECHO，直到导管水平无血流没有杂音不能作为导管关闭证据 Gentile1981

JPediatric

早产儿动脉导管开放专家讲座第3页正常新生儿导管关闭GentileJPeds198142%78%100%早产儿动脉导管开放专家讲座第4页正常新生儿导管关闭GentileJPeds198186%38%早产儿动脉导管开放专家讲座第5页早产儿动脉导管关闭

Reller1988JPeds①②③④早产儿动脉导管开放专家讲座第6页SummaryofClosure生后PaO2↑，胎盘供给PG终止→开启DA关闭生后数小时功效性关闭由管壁肌肉组织介导环形纤维缩小管腔，纵形纤维缩短DA→DA关闭

Siassi1969JPediatr管腔内血流停顿→解剖关闭（数日起）早产儿动脉导管开放专家讲座第7页早产儿中：20％

－发病率与胎龄负相关

<1750g45％；<1000g80％NRDS：（1）NRDS严重程度（2）PS治疗（PDA发生、出现更早）液体治疗：生后最初数日内负荷增加先心病中：15～20％－先心一部分先天综合征高原地域︰平原地域=30︰1发病率早产儿动脉导管开放专家讲座第8页20406080100发病率%1234千米PDA发病率与海拔关系早产儿动脉导管开放专家讲座第9页发病率与PDA发生率降低相关原因产前使用类固醇IUGR胎膜早破早产儿动脉导管开放专家讲座第10页PDA病理生理机制功效性关闭：生后几小时或3～4天解剖闭合：生后2～3周收缩和扩张平衡收缩：PaO2、乙酰胆碱扩张：前列腺素PGE1和PGE2、前列环素

胎龄越小氧气收缩作用越小对PGE2扩张作用越敏感早产儿动脉导管开放专家讲座第11页PDA病理生理机制影响导管分流量和方向原因

1.血管大小：直径、长度

2.主肺动脉压差

3.体肺循环间血管阻力之比早产儿动脉导管开放专家讲座第12页PDA病理生理机制左→右分流肺静脉回流量左室舒张容量负荷（前负荷）左室扩张左室舒张末压继发左房压

左心衰、肺水肿右心衰PH导管“盗血”：分流体循环血流再分布肾、肠、脑血流降低早产儿动脉导管开放专家讲座第13页临床表现生后1～4d或生时出现症状呼吸系统

1.呼吸暂停

2.RDS患儿好转后呼吸情况恶化：数d、数hr3.CLD患儿呼吸过程更复杂心血管系统左心衰、肺水肿、肝大其它：尿少、喂养不耐受早产儿动脉导管开放专家讲座第14页临床表现体征杂音：胸骨左缘2～3肋间收缩期、连续性、间歇性听诊时需脱离呼吸机心前区搏动：左室血流量所致周围血管征、脉压差：分流致舒张压低血压：可能是最早临床表现→“无声”PDA早产儿动脉导管开放专家讲座第15页诊断症状体征CXR：早期可无显著改变以后：肺血、肺水肿晚期：心脏扩大

动态随访：发觉心脏逐步扩大ECHO：最敏感显示血流方向评定心功效、心脏大小排除其它先心早产儿动脉导管开放专家讲座第16页处理1.呼吸支持：机械通气、调整参数、PEEP2.限制液量→分流→肺水肿：生后数周3.HCT：>40～45％→分流、杂音消失4.PGE合成酶抑制剂：消炎痛

疗效随生后日龄增加而降低生后3～4w后药品作用有限早产儿动脉导管开放专家讲座第17页消炎痛1.预防性使用

生后1～6d，伴RDSBW<1250g或<1000g0.1mg/kg.次，qd结果：PDA症状，永久性关闭率，IVH，手术远期预后：无证据

40％患儿可能不需治疗早产儿动脉导管开放专家讲座第18页消炎痛2.

早期症状出现时用

出现任何临床体征（杂音），未心衰时生后2～4d

首剂0.2mg/kg，12hr、36hr后给第2、3剂日龄<7d且BW<1250g0.1mg/kg.次日龄>7d或BW>1250g0.2mg/kg.次早产儿动脉导管开放专家讲座第19页消炎痛3.晚期症状出现时用

充血性心衰时生后7～10d0.2mg/kg.次存在问题：再次用药成功率小，可能需手术早产儿动脉导管开放专家讲座第20页消炎痛4.导管再开放和消炎痛无效时

消炎痛治疗后20～30％可再次开放

原因：胎龄极低(<26w)、输液过多、NEC、感染

胎龄越大，再开放可能性越小消炎痛第一疗程后复ECHO：预示再开放再次应用消炎痛：大部分DA可关闭

NarayananM,etal.JPediatr,;136(3):330早产儿动脉导管开放专家讲座第21页消炎痛并发症肾脏15~40%

一过性GFR，尿量，24hr内恢复：入液量胃肠出血一过性粪OB(+)，无临床意义

NEC发生率无影响血小板功效：7～9d

IVH发生率无，程度无早产儿动脉导管开放专家讲座第22页消炎痛并发症脑血流→诱发脑缺血不影响远期神经系统发育ClymanRI,etal.NEngJMed,;343:728MentLR,etal.Pediatrics,;105:485早产儿动脉导管开放专家讲座第23页消炎痛禁忌证血清Cr>1.7mg/dL显著肾脏或胃肠道出血全身凝血功效障碍NEC败血症：控制后可用1次早产儿动脉导管开放专家讲座第24页处理5.布洛芬

非选择性环氧化酶抑制剂优点：不肠系膜和肾血流，肾脏副作用

10mg/kg.d，qd×3d6.手术结扎：药品治疗失败或禁忌早产儿动脉导管开放专家讲座第25页布洛芬治疗：iv

首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg预防：iv，生后24hr内起用

46例<31w，72hr无PDA：预防组87％vs对照组30.4％

80例<34w，72hr有PDA：预防组8％vs对照组53％

年循证医学：523例，8个研究VanOvermeireB,etal.NEngJMed,;373:674DaniC,etal.ActaPediatr,;89(11):1369早产儿动脉导管开放专家讲座第26页布洛芬口服：

22例，27.5w，伴RDS

鼻饲首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kgPDA关闭率95.5％无出血倾向、肾功效好需大规模对照研究HeymanE,etal.Pediatrics,;112(5):e354早产儿动脉导管开放专家讲座第27页消炎痛布洛芬PDA关闭率％6670少尿发生率％187生后3～7d尿量少(P<0.001)血Cr高(P=0.04)肾、胃肠血流无脑血流无显著VanOvermeireB,etal.NEngJMed,;373:674早产儿动脉导管开放专家讲座第28页文件检索88例PDA早产儿消炎痛59例，其中26例最终手术；直接手术29例消炎痛失败率44.1%，在VLBW中占83%并发症、呼吸窘迫、死亡人数、机械通气时间、NICU住院时间：在VLBW中均结论：首选结扎车成日等，延边大学医学院从属医院，胸心外科中国胸心血管外科临床杂志，；10(2)：114早产儿动脉导管开放专家讲座第29页45thAnnualMeetingoftheEuropeanSocietyforPaediatricResearch(ESPR)Stockholm,Sweden18-21September,早产儿动脉导管开放专家讲座第30页心血管系统

大会讲话：4篇（PDA）贴报：13篇早产儿动脉导管开放专家讲座第31页PDA-1

生后6小时内动脉导管收缩不佳预示永久开放生后12小时，若分流量大可严重影响体循环

4天以后临床体征逐步可靠早期有分流时无临床表现

1周内平均动脉压，脉压不变临床体征落后ECHO2天NEvans,RoyalPrinceAlfredHospitalandUniversitySydney,Australia早产儿动脉导管开放专家讲座第32页PDA-2PDA治疗策略

预防性应用消炎痛

IVH、手术率不改进神经和肺长久预后，无须要治疗早期治疗性用药：消炎痛、布洛芬

关闭70％PDA消炎痛：肾功、NEC、胃肠道出血布洛芬：对肾功影响小手术结扎：药品治疗无效或禁忌者VGournay,Nantes,France早产儿动脉导管开放专家讲座第33页PDA-3PDA干预并发症

死亡率：干预14.2％，不干预12.7％消炎痛：51％脑、胃肠、肾血流，PLT功效CLD，PVL和NEC：无证据

布洛芬：27％PPHN轻微CLD，不影响脑血流，不IVH远期结果：无资料手术：62％感染、气胸、出血、呼吸衰竭等MObladenetal.Berlin,Germany早产儿动脉导管开放专家讲座第34页理想治疗策略早期治疗新生儿PDA能够降低体循环低灌注后不良后果和肺水肿生后第三天仔细观察临床表现，并行心