QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座

心脏急症多见于：

急性心肌梗死急性左心衰心源性休克心跳骤停其中心跳骤停80％以上由室速、室颤所致，是心脏性猝死主要原因，是急症中急诊。

QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第1页山西医科大学第一医院山西博爱医院马锋宽QRS波性心动过速

心电图及其临床QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第2页宽QRS心动过速包含室性心动过速（室速）与室上性心动过速（室上速）伴差异传导及预激合并逆向性房室折返性心动过速。宽QRS心动过速诊疗与判别诊疗一直是心电图领域及其临床讨论热点。之所以成为热点，不但在于它心电图表现复杂性，更在于它临床意义特殊性。不少室性心动过速含有主要临床意义，往往需要急诊处理，诊疗不及时会延误治疗。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第3页宽QRS波心动过速发生率及其室速所占百分比QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第4页宽QRS波心动过速临床并不少见，主要包含两大类：室速及室上速伴差异传导（或束支阻滞）。但二者相对发生率以室速为多数。Akhtar1988年汇报一组150例宽QRS波心动过速，均经体表12导心电图及心内电生理检验确定诊疗。结果122例（81℅）为室速，21例（14℅）为室上速伴差异传导或束支阻滞，7例（5℅）为预激患者逆向型房室折返性心动过速。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第5页Brugarla1991年汇报了554例宽QRS波心动过速经心电图及心内电生理检验证实384例（70﹪）为室速，170例（30﹪）为室上速伴差传或束支阻滞。这两组资料揭示，临床碰到宽QRS波心动过速病例中，室速占绝大多数，应优先考虑。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第6页宽QRS波心动过速

心电图诊疗QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第7页简明历史回顾：几十年来，人们努力寻求宽QRS波心动过速心电图判别诊疗方案，希望判别诊疗方案既简便又可靠曾经经历过一个复杂过程：1978年Wellens提出RBBBc型心动过速诊疗室速心电图标准：QRS波宽度＞140ms；②电轴左偏；③QRS图形特征V1呈RS或RSr′，V6呈QR或QS形；④房室分离、心室夺获。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第8页1988年Kindwall等提出LBBB型心动过速判别诊疗室速标准：①V1、V2导联r波宽度﹥30ms;②V6导联有q或Q波；③V1、V2导联rS间期（从r波始至S波谷点﹥60ms；④V1、V2导联S波降支有切迹；⑤QRS波宽度﹥160ms.QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第9页1991年Brugada等又深入提出了四步法及补充三步法判别VT与SVT：①胸前导联无RS形；②胸前rS间期﹥10ms；③房室分离；④V1、V6导联图形特征RBBB形时V1导联呈单相R波、双相RS波或三相RSr′形LBBB形时V1之r波宽于30ms，S波有切迹，V6呈QS或Qr形，上述四项支持VT诊疗。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第10页为判别房室旁路前传心动过速又提出三项补充：①V4－V6以正向波为主多为旁路前传房室折返性心动过速，如以负向波为主多为VT；②V2－V6无q波多为旁路前传房室折返性心动过速，如有q波多为VT；③以上有房室分离为VT，无房室分离为旁路前传房室折返性心动过速。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第11页新四步法年Vereckei等提出新四步流程，以判别宽QRS心动过速。宽QRS心动过速定义为:QRS宽度≧120ms，其QRS频率﹥100次／分。他分析287位病人453次单形性宽QRS心动过速，并与心内电生理结果做对比分析而提出。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第12页第一步：是否存在房室分离，假如存在诊疗为VT；第二步：观察aVR导联是否初始就是R波，在aVR呈R或Rs形诊疗TV，如呈rS不能必定TV；第三步：QRS波是否符合束支阻滞（BBB）或分支阻滞（FB）图形，如不符合则诊疗为VT；第四步：测定心室初始激动速度（Vi)与终末激动速度(Vt）之比，Vi／Vt≦1诊疗VT。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第13页新四步法理论基础：房室分离、心室夺获、室性融合波是心电图诊疗VT共识，（部分交界性心动过速时也出现房室分离）；aVR导联呈R波证实电轴指向右上象限，该象限称为无人区电轴（任何室上性激动电轴均不会指向该象限）宽QRS心动过速QRS图形不符合BBB或FB阻滞，表明心动过速不可能起源于室上激动，只能是起源于心室。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第14页心电轴在诊疗室速时有很大意义。宽QRS波心动过速时额面电轴位于－90°～－180°（或＋180°～＋270°）时，即右上象限，极难确定其电轴极度左偏或右偏，该区域称为〝无人之地〞（noman’sland)，这种情况只能发生在VT，而不可能发生在SVT。因为，普通情况下，LFB时QRS额面电轴－30°～－90°,LPB时QRS波额面电轴＋110°～＋115°，LBBB时QRS波额面电轴不超出－90°，RBBB时QRS额面电轴不超出＋180°。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第15页所以，SVT合并上述各种BBB或FB电轴都不会落入“无人之地”，所以，电轴这一特征可作为VT诊疗特异性很强标准。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第16页VI／Vt比值：Vi是心室初始除极或激动传导40MS时电压（mv)值，而Vt是心室终末除极或激动前40ms时电压值(mv).应用VI／Vt比值判别宽QRS心动过速有其电生理合理性。SVT伴BBB时心室激动初始次序是正常经过希普系统进行，故除极速度快，所以Vi值大，而BBB主要影响心室中段与终末除极速度，终末段除极速度慢故Vt值小。其Vi／Vt﹥1为SVT；相反起源于心室激动，初始除极过传导速度QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第17页较慢心室肌间传导，所以Vt值小，而当心室除极抵达希普系统时其激动传导速度则较快，所以Vt值较大，Vi／Vt≦1为VT。Vi、Vt测量方法：①多导联同时统计心电图；②选择QRS波起点与终点清楚导联，多项选择取胸导V3、V5、或V3；③从QRS波起始点水平后移40ms处测其电压绝对值Vi；④从QRS波终点前移40ms处测其电压绝对值Vt；⑤Vi／Vt﹥1为SVT，Vi／Vt≦1为VTQRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第18页QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第19页Vereckei方案可靠性：Vereckei等汇报453份宽QRS心动过速心电图，应用新四步法诊疗与心内电生理检验结果比较。四步法正确诊疗409份为90.3％其中：第一部房室分离35例正确率100％；第二步aVR导联初始R波诊疗VT127例，其中SVT3例，正确率97.6％;

QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第20页第三步不是BBB或FB诊疗VT156例其中SVT17例，正确率89.1％；第四步Vi／Vt比值91例，SVT9例，正确率82.2％QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第21页新方案不足：体表心电图任何方案都有其不足，不可能到达100％正确性，该方案也不例外有其不足。①宽QRS波心动过速心室率快，有时QRS波起点终点不易确定，任意武断确定会发生判断失误；②该方案不实用于束支折返性VT、分支性VT及房束折返性VT；QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第22页③侵犯心肌一些疾病可能会改变Vi、Vt值，从而影响诊疗，如在SVT时因为前间隔心梗，使Vi值减小，而Vt值无改变，而误诊为VT；心室肌瘢痕位于心室激动较晚部位，而使Vt减小从而误诊为SVT。所以碰到宽QRS波心动过速时一定要注意临床病史及结合其它方法综合判断，尽可能降低失误。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第23页与室速相关病史及临床资料QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第24页普通认为，病人年纪，心动过速发作特点，发作时频率，是否伴有器质性心脏病等临床资料对宽QRS波心动过速VT及SVT判别无必定或否定价值，因为二者能够发生在任何年纪，二者发作都呈阵发性：即呈突发突止，发作频率快而整齐，心率在150－250次／分之间，重复发作，每次发作连续时间不等，发作频率也不相同，两次发作相隔时间可长可短。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第25页二者都可为特发性：即发生在发生在心脏机构正常，不伴有器质性心脏病患者，但也可伴有器质性心脏病。以下几个问题应该注意：⒈当患者年纪偏低﹤40岁时，多为SVT，或为特发性VT，年纪﹥50岁，尤其是首次发作年纪已超出60岁时，这时宽QRS波心动过速为VT可能性大。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第26页Tchou等对31例连续心电图表现为连续性宽QRS心动过速病人提出两个相关病史问题：①以前有否心肌梗死？②心动过速症状是否在心肌梗死后才出现？当病人两个问题都必定回答时，则可快速作出TV诊疗。结果29例VT病人，28例QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第27页仅经过病史就作出了正确诊疗。当然，Tchou病例组可能有其特殊性及不足，但能够看出，既往心肌梗死病史对VT诊疗有主要价值。⒉宽QRS波心动过速伴有严重器质性心脏病时，比如伴有屡次心肌梗死，伴有严重心肌病（缺血性或特发性）等，，因为心室扩张或者心室室壁室壁运动障碍时，QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第28页可在QRS波群出现丑征（uglysign)。该征Moulton等于1990年提出，测定时在有顿挫QRS最低点划一水平线，在其QRS波两个峰划两条垂直线，当两条垂直线与水平线交点长于40ms时，提醒室内传导障碍严重，左室扩张及室壁运动不良。近年来测定QRS波R－S间期﹥100ms意义与此相同。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第29页QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第30页⒊宽QRS波性心动过速病史长短对判别诊疗有一定作用。Akhtar认为病史超出3年者SVT合并差传可能性较大，理由为室速合并器质性心脏病相对多见，较长病史可能性较小。不过，临床特发性VT病史可达几十年，所以，病史长短对其判别诊疗特异性不高。总之，病史及体检所获体征对宽QRS波心动过速判别有一定作用，但不完全可靠。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第31页谢谢大家QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第32页(AutomaticExtenalDefibrillator)

AED：人类征服猝死

又一个里程碑

山西医科大学第一医院

山西博爱医院

马锋QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第33页心脏猝死（SCD）是因为心脏原因引发，以急性开始，1小时内意识丧失为前驱症状自然死亡。不论是否知道患者有没有心脏病，死亡时间和形式是无法预料。美国每年约40－46万心脏骤停（SCD）事件发生于院外，而院外约80％发生在家中，15％发生在街道和公共场所。伴随工业化程度提升，冠心病发生率增加，我国SCD发生率呈增加趋势。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第34页国家十五攻关课题研究显示，我国SCD发生率为每年41·84／10万（0·04％），以13亿人口推算，我国每年猝死人数为54·4万。尽管植入型心律转复除颤器（ICD）在SCD一级和二级预防中取得了一定进展，但ICD对产生和触发心律失常因数和机制并无直接作用，不少猝死患者首次发作时丧身，根本没有接收ICD治疗机会，且当前符适当应症患者仅有少数百分比植入ICD（尤其在我国）QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第35页所以，对SCD预防不应仅局限在ICD植入上，还需要更多方法和技术。1992年美国FDA同意自动体外除颤器（automaticexternaldefibrillator，AED）在临床应用以来，越来越多研究表明AED能及时有效地捡出和终止患者自发VT或VF，其使院外猝死抢救成功率从3％～8％提升到50％左右，已成为人类预防猝死有一个有效办法。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第36页早期除颤作用1991年美国心脏病协会（ACC）引入了“生死链”概念，代表理性化，最大程度增加成人SCD成功复苏几率。该生死链步骤包含早期通路（由目击者识别发病和开启EMS）、早期CPR、对需要除颤患者进行早期除颤和生命支持（ACLS）。在SCD中约有88％患者为心律失常猝死，其中恶性室性心律失常（VT／VF)引发者占83％。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第37页大量动物试验和人类观察性研究已经证实直流电复律对于VT／VF是非常有效，但只有快速进行才能够。成人VT／VF抢救最好效果通常发生在电生理试验室，在那里最易做到快速除颤（基本能做到在心律失常发生后20～30秒内除颤）故几乎100％存活。普通除颤成功率，若在1～2min内实施时，80％～90％；而大于10min除颤治疗使患者最终生存率低于10％。所以，致命性VT／VF从患者倒地到有效电除颤，每延迟1min，患者生存率将降低7％～10％.QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第38页OPALSI(PhaseIoftheOntarioPrehospitalAdvancedLifeSupportstudy)和OPALSⅡ对比研究表明，因为OPALSⅡ启用快速除颤程序，92·5％患者在8min之内接收了电除颤，而OPALSI为76·7％，这15·8％增加使主要终点（存活到出院）从3·9％增加到5·2％，存活率相对增加33％（P﹦0·03）。所以，早期除颤是心律失常性猝死患者生存链中关键，是救治这些患者生命最主要办法。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第39页，

AED介绍AED由计算机程序控制，能自动分析识别心脏骤停者心律，如判断为VT／VF需要电击复律，AED可经过语音提醒和屏幕显示给救助者，设置为自动放电时并可自动充电并准确电击；当代AED不但能储存心率（律）相关信息、趋势图，还能够储存CPR时胸部按压频率深度相关信息，有利于规范CPR。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第40页另外，还备有体外起搏功效，自动搜寻R波可提供同时或非同时起搏，自动设置电击模式；提升三导联心电监护及报警，并可方便转换进入AED治疗模式；可依据个体自动调整电击脉冲能量；当前，美国FDA已经同意穿戴式AED。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第41页当前，在西方发达国家已较广泛地应用于机场、飞机、娱乐厅等公共场所。我国也得到卫生部认同，正在北京、上海推广中，今年在昆明举行心律学论坛时，也将昆明定为推广试点地域，国家给予支持。QRS波性心动过速的心电图和其临床专家讲座第42页国际心肺复苏与心血管抢救指南和AEDAED于1992年首次波写入美国ACC发表“心肺复苏与心血管抢救指南”。伴随循证医学证据增加，AED在SCD抢救中主要作用在指南中得到确立。年国际心肺复苏与心血管抢救指南指出当前已经有充分证据表明非专业救援者使用AED能够显著提升SCA患者生存率。QRS波性心动过速的心电图和其临