佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座

术后镇痛不全

现实状况与对策

佘守章广州市第一人民医院麻醉科(510180)佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第1页术后疼痛产生手术创伤可引发机体两方面损害：组织创伤持久性伤害感觉传入创伤后组织伤口愈合期炎性反应这两方面造成疼痛传导通路敏感引发中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象显著影响创伤病人康复和生活质量佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第2页术后疼痛治疗主要目标

消除病人疼痛减轻应激反应有利于术后患者早期活动促进手术创伤组织康复英国麻醉学院和英国麻醉学会指南中将镇痛不全也作为术后镇痛并发症之一。

佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第3页对于疼痛治疗效果评价Lizhou等经过对Florida大学从属医院566名患者进行问卷调查表明：当前对于疼痛治疗效果评价最少要包含三方面内容

疼痛治疗效果并发症发生率病人满意度佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第4页术后疼痛是因为受到疾病、创伤或手术后组织损伤和炎症反应而产生一个让人不愉快结果

疼痛已被认为是“第五生命体征”，对疼痛个体研究扩展到整个群体流行病学研究不但能了解疼痛现实状况，指导镇痛办法，还能深入研究其病因、病理机制本质及了解其相关原因

术后疼痛

JAMA1995;274:1874–1880.佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第5页

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patient-controlledanalgesia

or

patient-maintainedanalgesia

-MEDLINE佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第6页

国外术后镇痛不全

相关报道佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第7页当前术后疼痛治疗-镇痛不全加拿大一项对5,703例患者调查显示1接收了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛患者 26.2%加拿大一项对180例患者调查显示2

重度疼痛（术后24h） 31%~55%重度疼痛（术后7天） 20%~21%美国一项对175例患者调查显示3中度-重度疼痛（24h） 60%重度疼痛（24h） 20%1McGrathBetal.CanJAnesth;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth;16:200–6佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第8页术后疼痛治疗-镇痛不全情况南非一项对3,662例剖宫产妇调查显示1

中重度疼痛 62.3%因疼痛而影响提前哺乳 84%参加过疼痛管理课程产科医师 6.5%美国一项对全国73万例手术患者调查显示2急性术后疼痛 80％重度疼痛 20％使用间歇性肌肉注射阿片类药品，不论在中度至重度，还是重度疼痛百分比都更高。1ReevesMD.AnesthAnalg.Nov;109(5):1656-8.2HutchisonRW.AmJHealthSystPharm.；15;64:S2-5.佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第9页

术后疼痛治疗--镇痛不全情况对165项国际性研究调查显示中-重度疼痛

（静息时）

29.7%中-重度疼痛

（活动时）

32.2%重度疼痛 10.9%美国一项调查（250例患者）显示即使已经接收治疗但仍表现为急性疼痛~80.0%中度，重度或极度疼痛 65.0%1LeeAetal.AnesthAnalg.;111(4):1042-10502ReevesMD.AnesthAnalg.;109(5):1656-8佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第10页

术后疼痛治疗--镇痛不全情况JeffreyL等(美国)调查研究报道(n=250)中-重度疼痛

（静息时）

47.0%重度疼痛 39.0%EdwardL等(英国)调查研究报道(n=522)中-重度疼痛

（24h）

34.0%重度疼痛（24h）

26.0%1JeffreyL.

etal.AnesthAnalg.;97(2):534–540.2Edward.Metal.Acutepain

;7;13–22佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第11页对预先镇痛缺乏了解对病人镇痛需求预期认识不够疼痛评定不够充分没有按需进行疼痛治疗没有针对制订个体化镇痛方案等Ghislaine等认为镇痛不全原因佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第12页

UAE镇痛不全实质器官（子宫）动脉栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛（复合应用非甾体类抗炎药）和继发痛性痉挛（硬膜外镇痛）。佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第13页镇痛不全-特殊并发症Dunwoody等认为能够造成患者出现神经内分泌系统改变、神经系统重塑（neuronalremodeling）长久心理和情绪不适,会造成急性疼痛转变为慢性疼痛，也可能造成患者对医护人员不信任。DunwoodyCJ,etal.JPerianesthNurs.，23(1Suppl):S15-27.佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第14页

手术类型

疼痛综合征

发生率

截肢术 幻肢痛 30%~81%

开胸手术** 开胸术后疼痛(PTPS) >50%

乳腺手术** 乳腺切除术后疼痛(PMPS) 疤痕痛11%~57%

幻觉痛13%~24%

上肢肩部疼痛12-51%

胆囊手术

胆囊切除术后疼痛(PCS) 3%~56%

腹股沟疝** 腹股沟痛

总体为11.5%

(0~37%)术后急性疼痛转为慢性疼痛

-回顾性调查-*样本量<50例研究被排除在外

**术后疼痛程度作为最主要预测原因PerkinFMandKehletH

Anesthesiology;1123-1133佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第15页供骨区术后疼痛会转为慢性疼痛1/3以上脊柱融合术患者供骨区疼痛会转化为慢性疼痛1-41.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.;21(1):6-13.2.FernyhoughJC,etal.Spine1992;12:1474-80.3.GouletJA,etal.ClinOrhtop1997;339:76-814.FaruqiS,etal.Anesthesiology.;95(2):390-4.佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第16页

术后镇痛现实状况多中心调查调查目标：了解广东省内麻醉手术后患者镇痛效应，镇痛不全，不良反应和镇痛期间患者满意度基本情况，为制订术后规范化镇痛方案提供科学依据。佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第17页

术后镇痛现实状况多中心调查研究方法：调查全部麻醉手术后患者镇痛方法、用药情况、镇痛效应、镇痛不全现象、不良反应及患者对镇痛满意度。调查时间:年8月30日~9月28日参加单位:省内12家医院佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第18页

普通情况

参加单位：中山大学从属第一医院广东省第一人民医院广东省第二人民医院暨南大学从属华侨医院南方医科大学南方医院南方医科大学珠江医院广州医学院从属第二医院广东省中医院广州市第一人民医院广州中医药大学第一医院佛山市第一人民医院中山市第一人民医院调查病例:共收搜集有效数据

5468份。佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第19页调查结果

佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第20页普通情况（总数5468例）性别

例(%)

男:

2378(43.5),

女:

3090(56.5)年纪（均数±标准差）45.25±17.05岁ASA分级例(%)

I级2618(47.9)II级2368(43.3)

III-IV级482(8.8)

佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第21页普通情况（n=5468）手术时间例(%)≤2h:3611(66.0),＞2h:1857(34.0)麻醉方法例(%):

全麻3304(62.1)

区域阻滞2041(37.3)全麻+区域阻滞123(2.25)微创（n/%）

微创手术1393(25.5)

开放手术4075(75.5)佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第22页普通情况（n=5468）术后镇痛例(%)

PCIA1276(23.3)

PCEA731(13.4)

其它3464(63.3)手术分类例(%)

小手术2417(45.2)

中手术2614(47.8)

大手术437(8.0)佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第23页普通情况（n=5468）手术部位

例(%)

头颈部907(16.6)

上肢手术268(4.9)

胸部（非心脏手术）386(7.1)

下腹部及盆腔2985(54.6)

上腹部手术65(1.2)

下肢手术477(8.72)

脊柱及背部321(5.9)

手术部位≥2个49(0.9)佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第24页镇痛不全评价标准：VAS评分0分无痛1~4分轻度疼痛5~7分中度疼痛8~10分重度疼痛到达中重度疼痛即为镇痛不全佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第25页镇痛不全情况：性别性别总病例VAS>4分术后第一天术后第二天静息时活动时静息时活动时n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)男2378(43.5)433(18.2)901(37.9)191(8.0)606(25.5)女3090(56.5)

498(16.1)1144(37.0)195(6.3)741(24.0)P值0.0410.5120.0140.201佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第26页镇痛不全情况：年纪总病例VAS>4分术后第一天静息时活动时术后第二天静息时活动时年纪(Y)n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)<4545~60>60P值2856(52.2)1466(26.8)1146(21.0)

398/13.9

308/21.0225/19.6<0.001954/33.621/42.470/41.<0.001120/4.2166/11.3

100/8.7<0.001650/22.8388/26.5

309/27.00.003佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第27页镇痛不全情况：ASA分级佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第28页镇痛不全情况：手术时间总病例VAS>4分术后第一天静息时活动时术后第二天静息时活动时手术时长n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%≤2h3611/66.0598/16.61308/36.2252/7.0877/24.3＞2h1857/34.0333/17.9

737/39.7134/7.2

470/25.3

P值0.2010.0120.7460.406佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第29页镇痛不全情况：麻醉方式麻醉方法总病例VAS>4分手术第一天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%全麻3304/60.572/16.91236/36.247/7.802/23.区域阻滞2041/37.337/16.5769/37.7128/6.507/24.全麻+阻滞123/2.422/17.940/32.511/8.938/30.9P值0.8940.3950.2500.132佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第30页镇痛不全情况：术后镇痛方式镇痛方式总病例VAS>4分手术第一天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%PCIA1276/23.3240/18.9475/37.2118/9.2313/24.5PCEA731/13.4114/15.6280/38.344/6.0207/28.3无3464/63.3577/16.71290/37.2224/6.5827/23.9P值0.1190.8570.0020.04佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第31页

镇痛不全情况：是否微创是否微创总病例VAS>4分手术第一天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%是1393/25.5205/14.7

461/33.

87/6.2

285/20.5

否4075/75.5726/17.8

1584/38.9

299/7.3

1062/26.1P值0.13<0.0010.170<0.001佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第32页

镇痛不全情况：手术部位手术部位总病例VAS>4分手术第一天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%头颈部907/16.678/8.6163/18.019/2.186/9.5上肢268/4.9106/39.6

183/68.3

38/14.2145/54.1

胸部（非心脏手术）386/7.185/22.0191/49.5

50/13.0129/33.4下腹部及盆腔2985/54.6524/17.61102/36.9201/6.7743/24.9全腹部手术65/1.29/13.836/55.4

15/23.131/47.7下肢477/8.7267/14.0190/39.837/7.8109/22.9脊柱及背部321/5.958/18.1152/47.425/7.892/28.7手术部位≥2个49/0.94/8.228/57.11/2.012/24.5P值<0.001<0.001<0.001<0.001佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第33页

调查结果分析由麻醉科医师参加管理例(36.7%)

PCIA:1276例(23.3%)

PCEA:731例(13.4%)由手术科医师开医嘱行镇痛

3464例(63.3%)提醒:麻醉科医师须主动参加镇痛管理中去,发挥优势镇痛执行情况佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第34页术后镇痛不全情况术后患者中重度疼痛（VAS>4分）发生率静息时术后第一天17.0%(11.4%-42%)术后第二天7.1%(4.6%-7.8%)活动时术后第一天37.4%(34.2-72.3%)术后第二天27.6%(17.4%-50.6%)提醒:当前我们术后不一样手术病例发生中重度疼痛百分比不尽相同，活动时疼痛较高佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第35页术后镇痛不全情况上肢手术后疼痛发生率最高

静息时术后第一天39.6%术后第二天14.2%活动时术后第一天68.3%术后第二天54.1%提醒:当前手术中术后发生中重度疼痛上肢手术后疼痛最高佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第36页术后镇痛不全情况下腹部,上腹部手术后疼痛发生率静息时术后第一天下腹:17.6%,上腹28.8%术后第二天下腹:6.7%,上腹23.1%活动时术后第一天下腹:36.9%,上腹55.4%术后第二天下腹24.9%,上腹47.7%提醒:腹部手术后疼痛发生率发生中重度疼痛上腹部手术后第二天疼痛仍高!佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第37页术后镇痛不全情况胸部（非心脏手术）术后疼痛发生率静息时术后第一天22.0%术后第二天49.5%活动时术后第一天13.0%术后第二天33.4%提醒:胸部（非心脏手术）术后发生中重度疼痛没有上肢强,排为第二!佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第38页术后镇痛不全情况微创与开放手术后疼痛发生率比较静息时术后第一天微创:14.7%,开放:17.8%术后第二天微创:6.2%,开放:20.5%活动时术后第一天微创:

33.8%,开放38.9%术后第二天微创:20.5%,开放26.1%提醒:微创与开放手术后疼痛发生中重度疼痛无统计学差异,应加强微创术后疼痛治疗佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第39页术后镇痛不全情况头颈部手术后疼痛发生率静息时术后第一天8.6%术后第二天2.1%活动时术个后第一天18.0%术后第二天9.5%提醒:头颈部手术后疼痛发生中重度疼痛最低佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第40页（共1003例）佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第41页（共238例）佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第42页术后不良反应评价标准恶心：“无”表示无恶心不适感觉；“轻度”表示想呕吐一个不适感觉，但没有腹肌、膈肌等收缩运动；“中度”表示有膈肌、胸肌及腹壁肌肉痉挛性收缩，但没有胃内容物呕出；“重度”表示有频繁腹肌收缩、膈肌下降、贲门开放而致胃内容物欲呕出。佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第43页术后不良反应评价标准呕吐：

“无”：表示无呕吐不适感觉；“轻度”：有呕吐１－２次；“中度”：有呕吐３－４次；“重度”：有呕吐５次以上，伴有大量胃内容物呕出。

佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第44页术后不良反应评价标准皮肤瘙痒：“无”表示无瘙痒；“轻度”表示轻度瘙痒，有瘙痒但能够忍受，生活正常，轻度干扰睡眠，皮肤可有或无抓痕，不需用外用止痒药；“中度”表示中度瘙痒，瘙痒显著，但能忍受，生活可正常，干扰睡眠。皮肤有显著抓痕，有新发皮损，需用外用止痒药，服用抗组胺止痒药；“重度”表示重度瘙痒，不能忍受，不能睡眠，影响生活；皮肤有较深抓痕或血性抓痕，皮损加重，可伴发其它症状．除需外用止痒药、服用抗组胺止痒药，还需肌内或静脉用药。佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第45页术后不良反应评价标准呼吸抑制：

以SpO2呼吸频率(HR)为标准，SpO2≥95%为无呼吸抑制；SpO290%～94%为轻度呼吸抑制；SpO286%～90%为中度呼吸抑制，SpO2≤80%，HR≤8次/min为重度呼吸抑制，且伴有临床缺氧征象。佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第46页术后不良发应评价标准下肢麻痹：

改良Bromage评分评定下肢运动阻滞情况,患者Bromage1-2级,即下肢麻木、活动障碍。改良Bromage分级：无运动阻滞，能自行抬起大腿为0级，不能抬起大腿为1级，不能屈膝为2级，不能屈踝关节为3级佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第47页术后不良反应评价标准

低血压：若BP<25%基础值或SBP<85mmHg为发生了低血压。

尿潴留：如有膀胱内积有大量尿液而不能排出即为发生尿潴留佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第48页

术后镇痛不良反应

总发生率术后第一天28.96%术后第二天13.73%

不良反应:

恶心15.9%、呕吐13.8%、皮肤瘙痒17.1%、尿潴留3.36%、低血压0.7%、呼吸抑制1.08%、下肢麻痹2.1%过分镇静8.2%

提醒:医生应注意防止不良反应预防提前给予用药干预佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第49页（共1519例）术后不良反应发生情况佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第50页（共720例）术后不良反应发生情况佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第51页不良反应发生总数恶心呕吐皮肤瘙痒下肢麻木低血压尿潴留第一天(24h)1519(27.8)53.7%3.9%13.8%10.1%2.4%12.1%第二天(48h)720(13.2)36.7%15.7%15.8%6.7%1.7%19.2%术后两天不良反应比较例(%)佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第52页

满意度评价满意度评价术后第一天例(%)术后第二天例(%)满意3917(71.6)4294(78.5)基本满意1255(23.0)1049(19.2)不满意296(5.4)125(2.3)佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第53页年广东省术后镇痛不全理应拓展镇痛空间尚待提升镇痛效果居高不下副作用外科手术方式改变应对重视管理学习提升多科协作多模式联合镇痛现实状况及对策佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第54页阿片类药品不良反应恶心、呕吐、便秘、尿潴留长久应用，机体可产生耐受性和依赖性镇静、呼吸抑制对运动性疼痛疗效有限非选择性NSAIDs药品不良反应胃肠道副作用，如消化不良、溃疡、出血等。增加出血风险疼痛治疗中困扰ApfellbaumJl.etal.AnesthAnalg.;97(2):534-40ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.;31(1):6-13佘守章术后镇痛不全的现状与思考专家讲座第55页

多模式镇痛

联适