疟疾防治技术专家讲座

疟疾防治技术郎溪县疾病预防控制中心2013年5月10日疟疾防治技术第1页内容提要此次要和大家共同学习主要内容有七项：一、病因及发病机制二、疟疾临床诊疗三、疟疾防治四、抗疟药使用标准和用药方案五、疟疾病例审核与个案调查六、加强输入性疟疾防治七、加强疟疾常规防治工作疟疾防治技术第2页一.病原及发病机制疟疾防治技术第3页寄生在人体疟原虫有四种（间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵性疟原虫）疟疾防治技术第4页形态特点疟原虫生活史复杂，发育阶段多；在外周血中能见到红细胞内寄生阶段为诊疗阶段；注意掌握疟原虫基本结构特点（核、细胞质、疟色素）和被寄生红细胞改变。疟疾防治技术第5页疟疾防治技术第6页疟疾防治技术第7页环状体：环状细胞质上有核一个，呈红色，被寄生红细胞无改变。滋养体：细胞质不均匀有伪足和空泡，形态不规则，有疟色素，核一个，被寄生红细胞胀大色淡，有薛氏点裂殖体：细胞核2-24个，排列不规则，成熟裂殖体中细胞质裂开，包绕细胞核，疟色素成堆，被寄生红细胞改变同滋养体。配子体：圆形，充满胀大红细胞，细胞质均匀规则，疟色素分散，雄配子体细胞质略带红色，核疏松，位于虫体中央，雌配子体细胞质蓝色，核致密位于虫体侧，被寄生红细胞改变同滋养体。间日疟原虫特点疟疾防治技术第8页环状体：（特点：体积最小）环纤细，多环（一个红细胞内有2个环状体）、多核（一个环状体上有2个细胞核）和边缘型（环状体沿红细胞边缘分布）。

配子体：雄配子体呈腊肠型，细胞质略红，核疏松，位于虫体中央，疟色素分布在核周；雌配子体呈新月型，细胞质蓝色，核致密，核位置及疟色素分布特点同雄配子体。恶性疟原虫特点疟疾防治技术第9页在人体内进行无性繁殖及开始有性繁殖在蚊体内进行有性生殖及孢子生殖在人体内发育包含：红细胞外期红细胞内期配子体形成生活史疟疾防治技术第10页子孢子进入肝细胞后进行红细胞外裂体增殖，产生许多裂殖子（不一样疟原虫成熟裂殖子数目不一样）。疟原虫在肝细胞内发育称为红细胞外期。间日疟原虫速发型子孢子和迟发型子孢子进入肝细胞发育时间差异显著。红细胞外期疟疾防治技术第11页疟原虫红细胞外期裂殖子侵入红细胞后进行红细胞内裂体增殖，即环状体→滋养体→裂殖体→裂殖子。疟原虫红内期裂殖时间：Pv（间日疟）、Pf（恶性疟）、Pm（三日疟）、分别为48h、36-48h和72h。配子体形成：疟原虫在红细胞内经过几代裂体增殖后，部分裂殖子进行裂体增殖，发育为雌、雄配子体。红细胞内期疟疾防治技术第12页包含配子生殖和孢子生殖。配子生殖：雌、雄配子体→雌、雄配子→受精→合子→动合子→卵囊。孢子生殖：卵囊形成后即开始孢子生殖，形成大量子孢子。在蚊体内发育疟疾防治技术第13页疟疾防治技术第14页疟原虫寄生部位：肝细胞和红细胞休眠体：仅间日疟原虫、卵形疟原虫有感染阶段：雌性按蚊唾腺中子孢子传输路径：经雌性按蚊叮咬传输致病阶段：红细胞内裂体增殖疟疾防治技术第15页贫血：贫血是疟疾主要临床症状之一脾肿大：是疟疾患者主要体征之一凶险型疟疾：主要发生在恶性疟原虫患者疟性肾病：为Ⅲ型变态反应所致，以三日疟患者长久未愈者最多见。疟疾防治技术第16页周期性发作为疟疾经典症状之一发作周期因虫种而异，与疟原虫红细胞内期裂体增殖周期所需时间一致，间日疟原虫、三日疟原虫和恶性疟原虫红细胞内裂体增殖周期时间分别为48h、72h和36-48h，故分别为隔天、三日和36-48h发作一次。疟疾防治技术第17页复发与再燃复发：由迟发型子孢子在肝细胞内形成休眠体复苏，经裂体增殖产生裂殖子，侵入红细胞发育，再次引发发作。三日疟原虫和恶性疟原虫无复发。再燃：因为抗疟治疗不彻底、疟疾停顿发作后，由残余在红细胞内疟原虫大量增殖，再次引发发作。感染人四种疟原虫都有再燃。疟疾防治技术第18页带虫免疫疟原虫感染后，人体可产生取得性免疫力，特异性抗体可抑制疟原虫在红细胞内发育，使虫数显著降低，临床症状消失，并对再感染有一定抵抗力，无疟原虫，免疫就消失。疟疾防治技术第19页二．疟疾临床诊疗疟疾防治技术第20页临床遇有以下情况者，可疑为疟疾①生活在疫区或去过疫区，有感染疟疾机会，现有疑似疟疾症状者；②间歇性发烧，天天、隔天或隔两天定时出现一次；③贫血，红细胞内见粗细不一嗜碱性点彩，白细胞数靠近正常或偏低，单核细胞比率增高，白细胞内查见疟色素颗粒；疟疾防治技术第21页④发病数天后触及脾脏，有时在脾肿前即有脾触痛，偶伴胆囊区触痛；⑤投以抗疟药后，症状很快消失。疟疾防治技术第22页临床诊疗关键点：①多数病例发烧前有时间长短不一寒战或畏寒；②体温在短时间内快速上升，连续数小时，然后很快下降，有不一样程度出汗。隔2－4小时测量体温1次，分析体温曲线，可发觉夜间体温降至正常或在常温以下；③发作有定时性，发烧期与无热期交迭出现，有规律性；④病人在发作间歇期除疲劳、无力和略感不适外，普通感觉良好；疟疾防治技术第23页⑤发病多见于中午前后和下午，夜间开始发作者较少；⑥临床症状一次比一次严重，经屡次发作后，又渐次减轻，有“自愈”趋势；⑦有溶血性贫血临床表现，其程度与发作次数相符；⑧脾脏肿大，其程度与病程相关，部分病例见肝肿大。疟疾防治技术第24页热型是疟疾临床诊疗主要依据，然而疟疾热型却往往又是相当复杂。毫无免疫力婴幼儿和既往无疟史健康成人，感染间日疟后初发时热型往往很不规则，在不给任何治疗情况下，发作若干次以后才能转成间日热型。长潜伏期间日疟初发和短潜伏期间日疟复发，经常一开始就出现定时发作间日热型。疟疾防治技术第25页试验室检测主要有病原学检测和免疫学检测（略）1、检出疟原虫是明确诊疗最直接证据2、厚、薄血涂片优缺点:

薄血膜虫体形态完整，结构清楚，轻易辩认。但虫数少，轻易漏诊；厚血膜疟原虫较集中，易于检验，但疟原虫形态不经典，判别困难。疟疾防治技术第26页三．疟疾防治疟疾防治技术第27页（一）流行病学需要了解和掌握关键点

1．疟疾流行三步骤（1）传染源：末梢血中有配子体现症病人和带虫者（2）传输路径①主要传输路径是经过雌性按蚊叮咬（中华、嗜人、微小和大劣按蚊）②经过输血感染（3）易感人群：均易感，流行区儿童和低疟区、非疟区无免疫力人群尤为易感。疟疾防治技术第28页2、影响原因（1）自然原因：温度、湿度、雨量及地形等原因对疟疾传输都有一定影响。温度主要影响蚊虫生长、发育和疟原虫在蚊体内发育。雨量影响蚊虫孳生环境。温度低于150C，疟疾不能传输，称为休止期。（2）社会原因：社会经济水平、人群文化素质、生活习惯、卫生条件及医疗防疫机构等原因均可影响疟疾传输与流行。

疟疾防治技术第29页1、目标消除疟疾是疟疾防治最终目标（年）2、策略以控制传染源为主综合防治策略3、传染源控制（1）传染源发觉

发烧病人血检、临床诊疗、疑似病例假定性治疗、病例追踪随访、来自高疟区人群检测（二）疟疾防治需要掌握关键点疟疾防治技术第30页（2）传染源治疗现症病人治疗、间日疟休止期服药4、疫情管理

依据传染病防治法，各级各类医疗卫生、疾病预防机构和执行职务工作人员，发觉疟疾病例时，城镇于12小时内，农村于二十四小时内应经过网络上报，不得隐瞒、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。县级疾控机构应在病例网报3日内进行流调、5日内将病例流调信息输入中国寄生虫防治信息管理系统。输入性疟疾病例还应填报《输入性疟疾病例个案调查表》，并将电子和纸质版报市疾控中心。疟疾防治技术第31页四、抗疟药使用标准和用药方案疟疾防治技术第32页(一)、抗疟药使用标准

抗疟药使用应遵照安全、有效、合理和规范标准，合理选择药品，严格掌握剂量、疗程和给药路径，以确保治疗效果和延缓抗药性产生。1、间日疟治疗药品 首选磷酸氯喹片、磷酸伯氨喹片。治疗无效时，可选取以青蒿素类药品为基础复方或联适用药口服剂型进行治疗。2、恶性疟治疗药品 以青蒿素类药品为基础复方或联适用药（ACT），包含：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、双氢青蒿素哌喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片等。疟疾防治技术第33页3、重症疟疾治疗药品。 （1）青蒿素类药品注射剂，包含蒿甲醚和青蒿琥酯。（2）磷酸咯萘啶注射剂。（二）、用药方案

1、间日疟治疗。 氯、伯喹8日疗法：氯喹口服总剂量1200mg。第1日600mg顿服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服总剂量180mg。从服用氯喹第1日起，同时服用伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，连服8日。此疗法也可用于卵形疟和三日疟治疗疟疾防治技术第34页2、恶性疟治疗（选取以下一个方案）。 （1）青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每日顿服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，连服3日。 （2）双氢青蒿素哌喹片：口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首剂2片，首剂后6—8小时、24小时、32小时各服2片。 （3）复方磷酸萘酚喹片：口服总剂量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。 （4）复方青蒿素片：口服总剂量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首剂2片，24小时后再服2片。疟疾防治技术第35页3、重症疟疾治疗（选取以下一个方案）。

（1）蒿甲醚注射剂：肌注每日1次，每次80mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后4—6小时可再肌注80mg。 （2）青蒿琥酯注射剂：静脉注射每日1次，每次60mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后4—6小时，可再静脉注射60mg。 采取上述两种注射疗法治疗，患者病情缓解而且能够进食后，改用ACT口服剂型，再进行一个疗程治疗。 （3）咯萘啶注射剂：肌注或静脉滴注，总剂量均为480mg。每日1次，每次160mg，连续3日。需加大剂量时，总剂量不得超出640mg。

疟疾防治技术第36页4、孕妇疟疾治疗。 孕妇患间日疟可采取氯喹治疗。孕期3个月以内恶性疟患者可选取磷酸哌喹，孕期3个月以上恶性疟患者采取ACT治疗。孕妇患重症疟疾应选取蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗。5、间日疟休止期根治。 伯氨喹：口服总剂量180mg，每日1次，每次22.5mg，连服8日。6、预防服药（选取以下一个方案）。 （1）磷酸哌喹片：每个月1次，每次服600mg，睡前服。疟疾防治技术第37页（2）氯喹：每7—10天服1次，每次服300mg。注意：

（1）氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶剂量均以基质计。 （2）方案中剂量均为成人剂量，儿童剂量按体重或年纪递减。（3）阿莫地喹可引发粒细胞缺乏，萘酚喹可引发血尿,服用时如出现副反应，应马上停药。（4）G6PD缺乏人群，应在医务人员监护下服用伯氨喹。孕妇、1岁以内婴儿、有溶血史者或家眷中有溶血史者禁用伯氨喹。疟疾防治技术第38页五、疟疾病例审核和个案调查疟疾防治技术第39页（一）病例汇报依据：《中华人民共和国传染病防治法》《传染病信息汇报管理规范》责任人：各级各类医疗机构临床医生及疾病预防控制机构公卫医师时限：发觉疟疾病例城镇12小时内、农村24小时内汇报形式：经过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报。疟疾防治技术第40页（二）病例核实责任人：县级疾病预防控制机构标准：属地管理时间：在疟疾病例网络汇报后3天内范围：全部网络汇报疟疾病例内容：血片镜检复核血样采集与送检病例个案调查疟疾防治技术第41页血片镜检复核试验室诊疗病例对试验室诊疗血片进行确诊复核及疟原虫分型，同时妥善保留该阳性血片。如与网报单位诊疗结果不一致，或不能分型血片需送省疾控中心复核。临床病例采集病例血样（最好在服药前），制作3张厚薄血膜血涂片进行镜检，或者进行RDT检测，如上述试验室检测结果为阳性，依据检测结果对病例进行订正。如检测结果为阴性，经过对病例个案调查，依据病例临床症状和流行病学史进行分型。疑似病例对网报疑似病例可按上述临床病例方法进行试验室检测，如试验室检测结果为阳性，将病例订正为疟疾试验室诊疗病例。如检测结果为阴性，但抗疟药假定性治疗有效者可订正为临床病例，不然对进行删除。疟疾防治技术第42页血样采集与送检责任人：县级疾病预防控制机构工作内容：保留全部病例血涂片对全部网报病例要采集全血制作滤纸血1份，要求：每份滤纸采集直径1.2cm圆形血样2个，自然干燥-20℃保留低温运输样品编号：统一采取“疾病监测信息汇报管理系统”自动生成汇报卡编号。送检：每季度将保留网报病例血涂片及滤纸血片送省疾控中心血片复核以及进行PCR检测和基因分析疟疾防治技术第43页病例个案调查责任人:县级疾病预防控制机构调查对象：全部网报病例内容：《安徽省疟疾病人个案调查表》要求：对全部项目认真问询、准确填写，对与“疾病监测信息汇报管理系统”信息不一致地方进行订正。对调查发觉境外感染输入性疟疾病例需按《输入性疟疾病例个案调查表》进行补充信息调查病例网报后3日内疟疾防治技术第44页（三）调查信息上报县级疾病预防控制机构在疟疾病例网络汇报后5个工作日内对病例个案调查信息进行上报。《安徽省疟疾病人个案调查表》经过寄生虫病防治信息管理系统（70:89/JS/）进行网络直报。《输入性疟疾病例个案调查表》经过电子邮件和纸质版市级疾控制机构（ahxcwp1963@）。在“疾病监测信息汇报管理系