急诊工作的特点

急诊医学特点急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科与临床各科有亲密关系，是临床各科危重急症诊治第一步骤临床各科急危重症快速诊疗、有效抢救与合理转归

不以系统器官定界而是以病情急缓解程度界定临床活动范围急诊医学科医生应含有特殊临床思维方式、知识体系和临床技能急诊工作的特点第1页一门医学专业确定医学领域和病源有明确专业范围和独特专业知识基础有本身特点临床思维有本身特点诊疗办法有本身特点管理结构模式急诊工作的特点第2页急诊病人特点包含：1处于疾病早期阶段，不确定原因多；2危重病人在做出明确诊疗前就要给予医疗干预；3来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；4病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5病人和家眷对缓解症状和稳定病情期望值高急诊工作的特点第3页依据病人这些特点，用自我提问方式按以下过程进行思索。病人死亡可能性有多大？是否需要马上采取稳定病情或缓解症状干预办法？最可能病因是什么？除了这个原因，还有没有别可能？哪些辅助检验是必需？病人到急诊科后，病情发生了什么改变？急诊工作的特点第4页往哪里分流作深入诊治？病人和家眷了解和同意我们做法吗？急诊工作的特点第5页独特临床思维方式传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方急诊工作的特点第6页学科定位流动通道，KEEPMOVING医院大分诊台复苏并维持生命体征保护主要脏器功效控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最正确条件急诊工作的特点第7页学科定位改进微循环，稳定内环境，保护脏器功效重视营养支持院内感染防治呼吸机操作科学化，气道管理规范化医疗诊治整体观念急诊工作的特点第8页急诊医学特点急诊临床工作是时间依赖性，强调第一时间诊疗正确率与抢救成功率临床医生在最短时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置能力是最主要医生组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家眷之间等协调合作能力培养均是必须急诊工作的特点第9页急诊工作包含接诊、诊疗和处置(抢救和治疗快接诊、快诊疗和快处置简称“三快”快接诊“0候诊：足不出户，坚守岗位；诊椅、诊床和诊室“三虚以待；慢病快看；切记信号(背抱抬推)；面门而坐；快诊疗括问诊、检验和判断初观初断快问诊快检验同时检验“望触叩听”快判断快处置5个标准:处置第一标准．支持生命标准．急者先治标准．解除威胁标准．对症第一标准急诊工作的特点第10页EmergencyPhysicianEmergencyMedicineResidencyProgram含有相当临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好心理素质和一幅钢筋铁骨以系统、整体、平衡、动态观念对待急诊患者全方面发展与专业专长急诊工作的特点第11页急诊工作内容识别病情－危重病情判断是急诊科医师必须具备能力只有经过训练才能到达急诊工作的特点第12页危重病情判断即死／非即死下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死／非致死大面积AMI／胸膜炎器质性／功效性急诊工作的特点第13页昏迷或意识障碍昏迷：病情危重意识改变（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重发生精神症状原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功效低下，严重感染，药品出血倾向＋意识障碍：颅内出血，TTP，流脑急诊工作的特点第14页昏迷或意识障碍脑血管病老年人居多应排除DM昏迷，安眠药过量，CO中毒，感染非脑血管病普通有先驱症状，如发烧，上消出血等老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性年轻人，昏迷＋发烧，多为感染安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠急诊工作的特点第15页呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械原因所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水搬动最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭急诊工作的特点第16页呼吸困难肺部感染＋呼吸困难＝病情极危重，提醒病变广泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林－巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气

急诊工作的特点第17页呼吸困难尿毒症＋呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等贫血＋呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死休克早期腹痛＋呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染急诊工作的特点第18页休克血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照料不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；AMI，尤其累计右心者急诊工作的特点第19页休克休克病因诊疗线索喉头水肿，哮鸣音，提醒过敏性休克腹痛、腹胀提醒低血容量性休克右心衰竭提醒右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素从容提醒肾上腺功效不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提醒垂体功效不全四肢瘫痪提醒神经源性休克急诊工作的特点第20页腹胀肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎急诊工作的特点第21页血液病危象Hb<3G，急性左心衰WBC<1000，败血症BPC<10万+皮肤粘膜严重出血倾向：大片淤斑，针周淤斑，提醒DIC急性早幼粒，极易发生颅内出血急诊工作的特点第22页危重病情判断上消大出血呕大量鲜血或混有血块大咯血严防窒息，头低位，确保气道通畅；必要时气管插管，以前尽可能将血块吸洁净，插管后可用纤支镜吸血块抽搐如不能控制可致死。常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等紫绀表示严重缺氧急诊工作的特点第23页危重病情判断脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征。曾遇眩晕－昏迷－呼吸骤停病例苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血，应考虑宫外孕及其它重病大汗也为交感神经亢进，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均为重症急诊工作的特点第24页危重病情判断焦虑或烦躁不安为意识障碍一个，务必重视呻吟不息为病人对疾病反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高龄老人，DM，长久卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS。ARDS，心衰，肾衰，DIC…急诊工作的特点第25页急诊工作内容诊疗对于马上抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检验等非马上抢救者，经过病史、体检、辅助检验，进行疾病诊疗，心、肺、脑、肾等功效评价，做出预后判断，交代病情急诊工作的特点第26页急诊工作内容治疗处置此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院稳定生命体征是抢救真正含义StabilizationRoom－抢救室

急诊工作的特点第27页 急诊工作特殊内容晚期肝肾疾病尿毒症，肝硬化等晚期癌症高龄患者80岁以上者，一律按危重病人对待糖尿病人作为伴随疾病高度重视DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人对待无钱收入院／无钱支付基本诊治患者急诊工作的特点第28页急诊工作方法掌握生命体征一直放在首位先救命，后辨病急诊工作的特点第29页急诊工作方法确保病人ABCA＝airway,B=breath,C=circulation确保呼吸道通畅，吸氧，输液判断ABC，支持ABC如：用１－２分钟听心律／心率，叩心界大小，数呼吸次数。如心界在腋前线，易发生左心衰竭和猝死；R>２５，为呼吸急促；R>３５，ARDS诊疗条件之一急诊工作的特点第30页急诊工作方法诊疗思绪应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI急诊工作的特点第31页急诊工作方法诊疗思绪应从重症到轻症胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘急诊工作的特点第32页急诊工作方法重复查看：病史重复问，病情、体征重复查实事求是：对诊疗不清，就写XX待查，不要写详细疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指某个疾病深度（并发症），如AMI心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病＋DM急诊工作的特点第33页急诊工作方法善于沟通：善于和各类人员联络，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求援他人。经常向家眷交代病情，随时洞察家眷反应，随时沟通家眷要求与意象，不要等问题闹大再处理。切记“随时”二字，争取主动权及时统计：片段统计很有价值，抢救统计非常主要胸襟豁达急诊工作的特点第34页急诊医疗责任事故与纠纷有错与没错强势与弱势有形错与无形错先决定再谈话与先谈话再决定谈话主题：医学有限性与风险共担摒弃生命与可能纠纷间犹豫明哲保身＝作茧自缚与珍视生命纠纷分类：技术/经验制约；责任心；服务意识与服务态度责任感与自豪感IamaDOCTOR！急诊工作的特点第35页心搏呼吸骤停抢救程序施行2次绶迟缓人工呼吸判断循环判断病人有没有反应观察对应治疗呼叫EMS呼叫要求除颤判断呼吸(开放气道，看、听和感觉）放置抢救体位（无外伤）对应治疗继续CPR（同左）肾上腺素1mg静注，每3~5分钟一次电机械分离连续室颤/室速或复发开始CPR除颤器显示室颤/室速除颤3次（200J，200~300J，360J）恢复自主循环继续开放气道、人工呼吸对应治疗心脏停搏普鲁卡因酰胺20~30mg/min,最大总量为17mg/kg已作气管内插管还未建立静脉通道，可作气管内给药此时药品应稀释至5~10ml继续CPR（同左）争取心脏起搏肾上腺素1mg静注，每5分钟按0.5mg/次递增，直至3.0mg/次儿童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg·次递增，直