心衰用药专题知识讲座专家讲座

慢性心力衰竭用药护理心力衰竭★福建医科大学护理学院陈俊明心衰用药专题知识讲座第1页指在静脉回流正常情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要一组临床综合征。什么是心力衰竭？以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病终末阶段。心衰用药专题知识讲座第2页

心功效不全(Cardiacinsufficiency)包含心脏泵血功效下降但处于完全代偿直至失代偿整个过程。

心力衰竭（heartfailure)患者出现显著症状和体征，属于心功效不全失代偿阶段。心功效不全与心力衰竭心衰用药专题知识讲座第3页(Classificationofheartfailure)心力衰竭分类心衰用药专题知识讲座第4页

按病变累及部位

左心衰竭(left-sidedheartfailure)

右心衰竭(right-sidedheartfailure)

全心衰竭(wholeheartfailure)

心衰用药专题知识讲座第5页按心输出量低输出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高输出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

心衰用药专题知识讲座第6页按心肌舒缩功效

收缩性衰竭(systolicheartfailure)

舒张性衰竭(diastolicheartfailure)心衰用药专题知识讲座第7页按心力衰竭发展速度分为:急性心力衰竭

(acuteheartfailure)慢性心力衰竭

(chronicheartfailure)心衰用药专题知识讲座第8页按病情严重程度分为:轻度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

心衰用药专题知识讲座第9页慢性心力衰竭★又称为慢性充血性心力衰竭心衰用药专题知识讲座第10页病因基本病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎、心肌病、心肌代谢障碍心脏负荷过重后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全心衰用药专题知识讲座第11页病因诱因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过分、情绪激动；妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其它：治疗不妥、合并甲亢或贫血。心衰用药专题知识讲座第12页①呼吸困难（dyspnea）：

劳力性呼吸困难

夜间阵发性呼吸困难

端坐呼吸左心衰竭（最常见）临床表现心衰用药专题知识讲座第13页劳力性呼吸困难发生机制:回心血量增多，加重肺淤血心率加紧，舒张期缩短机体活动时需氧量增加

(dyspneaonexertion)心衰用药专题知识讲座第14页端坐呼吸发生机制:

端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻端坐时胸腔容积增大,肺活量增加端坐位可降低水肿液吸收，肺淤血减轻

(orthopnea)心衰用药专题知识讲座第15页夜间阵发性呼吸困难发生机制:

入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重入睡后中枢对传入刺激敏感性降低(paroxysmalnocturnaldyspnea)

心衰用药专题知识讲座第16页症状：①呼吸困难（dyspnea）②咳嗽、咳痰、咯血③疲惫、乏力、头晕、心悸④少尿及肾功效损害症状体征：肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现心衰用药专题知识讲座第17页临床表现右心衰竭症状：消化道症状：畏食、恶心、呕吐呼吸困难体征：水肿颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性肝大、肝功效损害、黄疸、腹水心脏体征：右心室扩大心衰用药专题知识讲座第18页19最惯用判定方法是NYHA（纽约心脏病学会）分级：依据病人临床表现来确定病人心功效分级Ⅰ级：有心脏病，但通常体力活动无不适感觉（即无疲劳或疼痛）Ⅱ级：休息时无症状，但通常体力活动会有症状。主要症状包含：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛Ⅲ级：休息时无症状，轻微体力活动时即有症状Ⅳ级：最严重阶段，任何体力活动都感觉到不适，休息时也有症状心衰用药专题知识讲座第19页心功效分级美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级美国心脏病学院及美国心脏病学会（ACC/AHA）：

A、B、C、D期6分钟步行试验。

心衰用药专题知识讲座第20页216分钟步行试验是一项简单易行、安全方便试验，用以评价慢性心力衰竭患者运动耐量。评价心脏贮备功效；评价心力衰竭治疗疗效。要求患者在平直走廊尽可能快行走，测定6分钟步行距离：步行距离<150m，重度心功效不全；步行距离150-425m，中度心功效不全；步行距离426-550m，轻度心功效不全。心衰用药专题知识讲座第21页X线检验：心影大小、肺淤血程度

KerleyB线超声心动图：心脏结构、EF值、E/A值放射性核素检验：有创性血流动力学检验：CI、PCWP试验室及其它检验心衰用药专题知识讲座第22页23治疗提议心力衰竭生活管理治疗药品治疗利尿剂ACE抑制剂受体阻滞剂地高辛非药品治疗：即器械和手术治疗慢性心力衰竭治疗心衰用药专题知识讲座第23页24慢性心力衰竭生活管理治疗

—休息限制体力活动，但不应完全卧床（长久卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，尤其是老年人）。依据心功效分级不一样：Ⅱ级免竞赛性及重体力劳动，Ⅲ级降低工作量，白天需休息时间，Ⅳ级限室内活动，或卧床休息。在病情恢复期应适度活动以减轻病人失适应状态。精神应激在心衰发病中起主要作用、甚或诱发肺水肿，应给予心理兼或药品治疗。心衰用药专题知识讲座第24页25运动训练：病情稳定，心功效良好者3-5次/周，20-30分钟/次；重度心衰患者勉励动态运动，如床旁小坐；依据活动耐量安排旅行：尽可能防止长时间飞行，不去高海拔，过分酷热或潮湿地方；慢性心力衰竭生活管理治疗

—调整生活方式心衰用药专题知识讲座第25页26控制体重：减肥；每日监测体重（清晨入厕后），3天增加>2千克及时就诊；饮食调整：限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/日，限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下或无盐；轻度心衰4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应预防低钠血症。完全戒烟，防止酗酒。慢性心力衰竭生活管理治疗

—调整生活方式心衰用药专题知识讲座第26页27心衰治疗概念有了根本性改变以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆、终末期过程当前观点：慢性衰竭心肌结构和功效内源性缺点，能够有真正生物学改进心力衰竭时，因为肾血流量下降，激活肾素血管担心素系统，使得肾素、血管担心素水平升高，水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。阻断神经内分泌细胞因子系统激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭关键慢性心力衰竭药品治疗心衰用药专题知识讲座第27页28

新“常规或标准治疗”以神经内分泌拮抗剂为主利尿剂ACE抑制剂血管担心素受体拮抗剂ARB受体阻滞剂地高辛慢性心力衰竭药品治疗心衰用药专题知识讲座第28页29利尿治疗是心力衰竭治疗基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留药品。全部有液体潴留症状心衰患者，都必须应用利尿剂。利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。长久、恰当地使用ACEI及β受体阻滞剂能有效地降低患者利尿剂用量。慢性心力衰竭药品治疗：利尿心衰用药专题知识讲座第29页30利尿治疗方法：小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日20—40mg；当症状显著减轻或缓解时，改为口服利尿剂；依据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持，以预防液体潴留重现；利尿剂剂量应逐日调整，统计患者每日体重改变，使体重每日减轻0.5kg—1.0kg；限制钠摄入量（每日≤3克）。若出现电解质平衡失调，不停用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和轻易耐受；利尿如未到达目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。心衰用药专题知识讲座第30页31利尿剂使用注意：利尿剂用量不足，造成顽固性水肿，降低对ACEI反应，增加用β–受体阻滞剂风险；利尿剂用量过大，会造成血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压危险，也加大了ACEI和血管担心素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功效不全风险；所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功效。心衰用药专题知识讲座第31页（2）利尿剂类用药护理给药时间：尽可能白天观察：

统计24小时出入量（尿量）有没有低钾（低钾是最主要副作用）有没有高尿酸等体重是否减轻用药护理心衰用药专题知识讲座第32页尿量较多时：补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）心衰用药专题知识讲座第33页34全部心衰均应使用ACEI。无症状左心室收缩性心衰，EF﹤45%，也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。ACEI应无限期终生用药。ACEI要逐步增加至靶剂量。慢性心力衰竭药品治疗

—血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）心衰用药专题知识讲座第34页35慎用情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（﹥3mg/dl）；高血钾症（﹥5.5mmol/L）；低血压（收缩压﹤80mmHg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。慢性心力衰竭药品治疗

—血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）心衰用药专题知识讲座第35页36可用于不能耐受ACEI病人；心衰病人对β-阻滞剂有禁忌症时，能够缬沙坦和ACEI适用。慢性心力衰竭药品治疗

—血管担心素受体拮抗剂（ARB）心衰用药专题知识讲座第36页37表心力衰竭治疗中惯用ACEI、ARB药品起始剂量（日）最大剂量（日）ACEI

卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg2.5mg5-10mg2.5-5mg2mg5mg1.25-2.5mg1mg

3次2次1次1次1次2次1次1次50mg10-20mg40mg20-40mg8-16mg20mg10mg4mg3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs坎地沙坦氯沙坦缬沙坦4-8mg25-50mg20-40mg1次1次2次32mg50-100mg160mg1次1次2次心衰用药专题知识讲座第37页副作用

ACEI副作用：A低血压B肾功效一过性恶化C高钾血症D低血压E干咳38心衰用药专题知识讲座第38页39慢性心力衰竭药品治疗

—受体阻滞剂治疗心衰有益作用主要有：保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；使受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏支持作用，阻断恶性循环；间接阻断肾素血管担心素醛固酮系统；减慢心率，减轻心肌张力，改进心肌顺应性及降低心肌氧耗。心衰用药专题知识讲座第39页40适应症：病情稳定全部心衰患者，除非有禁忌症；无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药心衰患者；EF值下降心功效尚能代偿心衰患者；近期心肌梗死患者。慢性心力衰竭药品治疗

—受体阻滞剂心衰用药专题知识讲座第40页41禁忌症：支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率<60次/分）；II度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；有显著液体潴留，需大量利尿者。慢性心力衰竭药品治疗

—受体阻滞剂心衰用药专题知识讲座第41页42临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体到达干重，即经利尿治疗，体重基本恒定情况下，开始应用受体阻滞剂；受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1.25mg/日、卡维地洛3.125mg一日二次。每2–4周剂量加倍）；达目标剂量后长久维持；在应用受体阻滞剂中应严密观察患者心衰症状、体征，包含体重。如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增加或略减药品剂量，防止骤然停药，可加强利尿剂或ACEI用量。慢性心力衰竭药品治疗

—受体阻滞剂心衰用药专题知识讲座第42页43表3：肾上腺素能受体阻滞剂治疗剂量药品阻滞部位初始剂量目标剂量美托洛尔112.5～5mgQd200mgQd比索洛尔11.25mgQd10mgQd卡维地洛1、2、13.125mgBid6.25～25mgBid心衰用药专题知识讲座第43页44慢性心力衰竭药品治疗

—醛固酮拮抗剂临床研究证实小剂量安体舒通（20mg，1-2次/日），阻断醛固酮效应，对抑制心肌重构，改进心衰患者远期有很好作用。心衰用药专题知识讲座第44页45可缓解症状，提升运动耐力和提升生活质量；但不能降低死亡率。心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄制剂最适当。洋地黄能使窦性心律心衰病人心功效改进：毒毛旋花子甙K。慢性心力衰竭药品治疗

—洋地黄类制剂心衰用药专题知识讲座第45页

（1）洋地黄类用药护理

有效：有效指标为心率减慢，肺部啰音降低或消失，呼吸困难减轻。

中毒：①胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。②心脏表现：HR<60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。③神经系统表现：视物含糊、黄视、绿视等。

用药护理心衰用药专题知识讲座第46页洋地黄类中毒诱因：心脏本身原因：心脏极度扩大等。水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。肝、肾功效不全。药品间相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。6、用药护理心衰用药专题