心脑复苏指南宣讲专家讲座

Yuwei 喻维

湖北省新华医院急诊科 HubeixinhuahospitalofEmergencyMedicalDepartment

心脑复苏

CardiocerebralResuscitation(CCR)

TheNewApproachtoCardiacArrest

心脑复苏指南宣讲第1页心脑复苏指南宣讲第2页SuddenCardiacArrest(SCA)Approximately400,000SCA/YRinUSApproximately544,000SCA/YRinChinaAvg1490SCA/dayinChina#1causeofadultdeathintheUS心脑复苏指南宣讲第3页心脑复苏指南宣讲第4页

OHCA

Survival

inArizonaArizonaWithsofewsurvivors,wefeltcompelledtomakemodificationstoprotocolbaseduponcurrentevidence

andtrackthe

resultsclosely5040302010

0BobrowBetal.Circulation.;114:II350.%3心脑复苏指南宣讲第5页当代CPR和ECC方法在50年代和60年代期间逐步形成，它出现已挽救了众多因呼吸、心脏停顿人们生命。1956年首次记载除颤器应用，电除颤重新转复心脏正常节律无疑是掀开医学史上崭新一章。1958年，研究者纵观千年历史，从公元前800年左右对先知Elijaah口对口人工呼吸最早记载，至助产士一直都在利用这项技术，有效地挽救新生儿生命。1960年，Kouwenhoven和同事们公布胸外按压对恢复心脏骤停者循环是有效方法。医学专业人员学习CPR和实践已经有30多年历史，抢救人员参加也有25年历史。心脑复苏指南宣讲第6页美国心脏协会1974年开始制订了心肺复苏指南，并在医学发展进程中逐步完善CPR和ECC内容。分别于1980、1986和1992年屡次修订再版，并将应用于CPR主要机构和高等抢救培训教程。从救助者和抢救人员提供了有效、科学救治提议，指导挽救更多心血管急症病人。年2月由AHA召开国际指南会议及其后会议制订了世界性应用范围，在方法学上确定其安全和有效性，同时认同指南提供了有效、简便易学、及最领先复苏理论、研究方法和实际经验。当前,《心肺复苏指南》制订主要以同行共识为基础,年《心肺复苏指南》中,仍存在较多悬而未决问题。40多年过去了,心肺复苏(CPR)预后仍令人失望,不论院内还是院外心跳骤停预后改进均不尽人意。心脑复苏指南宣讲第7页现在美国Weil危重医学研究院文章关于AHA正着手制订

年国际心肺复苏指南,预定将于

年10月正式出台。(见图1)与

年指南比较,新指南主要变动包含心肺复苏优先次序、低温治疗,以及复苏后管理等三个方面。心脑复苏指南宣讲第8页心脑复苏指南宣讲第9页心脑复苏指南宣讲第10页心脑复苏指南宣讲第11页心脑复苏指南宣讲第12页

理由：绝大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年纪段患者中，发觉心脏骤停最高存活率均为有目击者心脏骤停，而且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持关键操作是胸外按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者搜集并装配通气设备过程中，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序能够尽快开始胸外按压，同时能尽可能缩短通气延误时间（也就是说，只需进行第一轮30次胸外按压时间，大约为18秒钟；假如有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。心脑复苏指南宣讲第13页大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是各种原因造成，但其中一个障碍可能是A-B-C程序，该程序第一步是施救者认为最困难步骤，即开放气道并进行人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会勉励更多施救者马上开始实施心肺复苏。心脑复苏指南宣讲第14页基础生命支持通常被描述为一系列操作，对于单人施救者，情况依然如此。不过，医务人员都以团体形式工作，且团体组员通常同时执行各个基础生命支持操作。比如，一名施救者马上开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。心脑复苏指南宣讲第15页一样，勉励医务人员依据最有可能骤停病因展开施救行动。比如，假如医务人员在独自一人时看到一位患者突然倒下，该人员能够认定该患者已发生原发性心脏骤停且出现需电击处理节律，应马上开启抢救系统、找到AED并回到患者身边并开始心肺复苏和使用AED。不过，对于推测因溺水等原因造成窒息性骤停患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约5个周期（大约两分钟）后再开启抢救系统。心脑复苏指南宣讲第16页心脑复苏指南宣讲第17页心脑复苏指南宣讲第18页对于心脏骤停患者，心肺复苏(CPR)恢复其心跳和呼吸理念已经深入人心。但如今这一理念正在受到挑战：年1月13日出版《美国心脏病学院杂志》发表亚利桑那大学心脏中心主任GordonA.Ewy等文章，提出了心脑复苏（CCR）新概念，标志着心脑复苏概念走上前台，是心脏骤停救治一次观念变革。（JAmCollCardiol.，53：149）心脑复苏指南宣讲第19页心脑复苏指南宣讲第20页心脑复苏主要针对成年人心跳骤停，尤其是发生于院外但有目击者猝死。在抢救过程中最需要考虑是要满足大脑供血，而不是肺脏。抢救者应该实施不间断胸外按压，目标是使患者血液流向心脏和大脑。而心肺复苏强调是恢复心跳和呼吸，同时重视“口对口”人工呼吸。心脑复苏指南宣讲第21页传统心肺复苏(CPR)理念是恢复心跳和呼吸，而心脑复苏（CCR）则主要针对成年人心脏骤停，尤其是发生于院外但有目击者猝死。这一理念是指在抢救过程中，最需要考虑满足大脑供血，而非肺脏，所以人工呼吸绝非最正确选择，取而代之是，抢救者应不间断地实施胸外按压，使患者血液流向心脏和大脑。心脑复苏指南宣讲第22页CCR主要包含三个方面：1.旁观者不间断胸外按压；2.新抢救医疗模式(EMS);(改变心肺复苏优先次序)3.复苏后管理（低温治疗,PCI，抗心律失常治疗等）

心脑复苏指南宣讲第23页心脑复苏指南宣讲第24页心脑复苏能够大幅度改进存活率，尤其是有现场目击者和EMS人员抵达现场时可电击复律患者。亚利桑那大学心脏中心主任GordonA.Ewy等制订CCR抢救标准显著改进了心脏骤停患者预后，很多患者在出院时神经功效保持良好（见图1、图2）。心脑复苏指南宣讲第25页先按压再除颤，Weisfeldt和Becker发觉，心室颤动（VF）发生后，最初5分钟是电击除颤最好时期；超出5分钟则因为VF消耗了很大能量而逐步衰竭，电击除颤效果欠佳，无法恢复有效收缩。西雅图Cobb和挪威Wik等人则发觉，在电击前先进行90秒到3分钟胸外按压可显著提升存活率。心脑复苏指南宣讲第26页所以，若目击者或抢救人员能在VF发作后5分钟内进行除颤最好。不过，抢救人员往往不能很快抵达，这时心脏往往已消耗完能量，此时并不需要马上除颤，而应进行胸外按压让心脏得到足够灌注。另外，提倡早期应用肾上腺素，要防止过分通气，不需马上气管插管。心脑复苏指南宣讲第27页心脑复苏指南宣讲第28页心脑复苏指南宣讲第29页心脏骤停复苏成功最主要原因

早期/有效

CPR早期除颤心脑复苏指南宣讲第30页Three-PhaseModelofResuscitation02468101214161820ArrestTime(min)CirculatoryPhaseElectricalPhaseMetabolicPhase0100%MyocardialATPWeisfeldtML,BeckerLB.JAMA:288:3035-8心脑复苏指南宣讲第31页ChicagoCityChicagoAirportSurvivalVFCardiacArrest2%*80%(8/10)*

LanceBecker,M.D.30AEDsinChicagoO’HareAirport

15arrests10VF心脑复苏指南宣讲第32页Chicago'sO'HareAirport,IfyougotoChicago~~stayintheairport心脑复苏指南宣讲第33页经过对发生在赌场心脏骤停后保安人员早期除颤研究结果室颤患者接收早期除颤后总生存率为49%假如在三分钟内除颤，患者生存出院率可达74%

基于此，年国际CPR指南强力推荐，心脏停搏患者目击者应尽早为患者实施电除颤，业界越来越推崇目击者使用除颤器。

ValenzuelaetalNEJM;343:1206心脑复苏指南宣讲第34页目击者

CPR全部OHCA中，67%发生在受害人私人住宅，仅有15%发生在实际公共场所

.

假如排除“医疗救助延时”原因,在私人住宅被发觉百分比将增加到82%.

Vadeboncoeuretal.Resuscitation心脑复苏指南宣讲第35页心脏骤停经典场景:患者意识丧失呼叫“120”等候专业人员到来

在Arizona，2/3心脏骤停都得不到“目击者”CPR

WHYisthis???心脑复苏指南宣讲第36页心脑复苏指南宣讲第37页目击者CPR百分比低原因#5缺乏培训

(Time&Cost)#4心肺复苏被说成是一个复杂任务，心理上担心不能正确掌握#3公众对受伤者恐惧#2恐惧诉讼#1没有些人愿意做CPR原因….心脑复苏指南宣讲第38页救援人员极少愿意做“嘴对嘴呼吸”！心脑复苏指南宣讲第39页对于目击者，我们可否简化

BLS?

废止

Mouth-to-mouth人工呼吸!!

对于非专业人士，初级生命支持只做胸腔按压心脑复苏指南宣讲第40页ThishasbeenstudiedextensivelybytheCPRresearchgroupattheSarverHeartCenterinUniversityofArizona6种不一样发表研究汇报均显示，在院外心脏骤停试验结果显示,仅做胸外按压与标准CPR(2breathsin4seconds)存活效果一样，且远胜过袖手旁观！心脑复苏指南宣讲第41页自主循环恢复心脑复苏指南宣讲第42页EMS总是在CirculatoryPhase抵达ElectricalPhase(关键是早期除颤)Minute0to5CirculatoryPhase(关键是灌注)Untreated=5to15分钟心脑复苏指南宣讲第43页Circulatory

Phase

在VF最初4-5min阶段被定义为CIRCULATORYphase，此时干预关键就是灌注心肌心脑复苏指南宣讲第44页CoronaryPerfusionpressure(Aodiastolic-RAdiastolic)

StandardCPR15:2心脑复苏指南宣讲第45页5sec80160mmHgTime(sec)401200StandardCPR:30:2心脑复苏指南宣讲第46页05sec80160mmHgTime(sec)40120ContinuousChestCompressions心脑复苏指南宣讲第47页CoronaryPerfusionPressureinHumans

Studyof100patientswith24Hr.ROSC ROSCNoROSCMaximalCPP26+8 8+10InitialCPP 13+9 2+9NoROSCwhenCPP<15mmHgParadisetal.JAMA1990;263:1106心脑复苏指南宣讲第48页EMS救援者胸腔按压中止原因频繁评定病人

过多准备and/or过多通气IV置管插管更改救援计划除颤,尤其是AEDs使用心脑复苏指南宣讲第49页WhataboutOxygen?VFCA:肺和动脉血含氧量是充分；关键是在心肌组织仍存在灌流？

试验表明动脉内残留氧最多可维持CCC10minRespiratoryArrest-Different!早期时心输出量正常，但因为没有通气而造成低氧血症、低血压及继发性心脏停搏。通气和胸部按压均十分主要。

心脑复苏指南宣讲第50页EMS抢救人员在进行复苏时面临另一个主要问题是气管内插管。气管内插管可造成胸部按压较长时间中止，正压通气及通气过分也对患者有害，所以CCR不主张在VF-CA电活动期及循环期进行气管内插管，而应延后进行。早期通气可采取被动注氧法。心脑复苏指南宣讲第51页研究证实，VF-CA时正压通气不良作用包含使胸内压增高，在胸部按压放松期不能产生负性胸内压和抑制静脉回流至胸腔及左心，从而造成冠脉及脑血管压力下降。另外，过分通气及胸内压增高对颅内压及脑灌注压亦可产生不良影响。心脑复苏指南宣讲第52页VentilationRateduringOut-of-HospitalCPR

13out-of-hospitalcardiacarrestpatientsVentilationratemeasuredduringCPRAvg.ventilationrate=37+3perminute(range15-49)Aufderheideetal.Circulation;109:1960-5心脑复苏指南宣讲第53页为防止正压通气和过分通气，CCR推荐用口咽气道装置，放置非再呼吸面罩及应用高流量（约10L/min）氧以开通气道。这些均为被动注氧法。

心脑复苏指南宣讲第54页CirculatoryPhase每次除颤前都需要CPR?YES心脑复苏指南宣讲第55页

DefibCPR

DefibCPR

Responsetime<4min

Responsetime>4min

p=0.87

p<0.007心脑复苏指南宣讲第56页Wiketal.JAMA:289:1389-95P=.82P=.61P=.44Defibrillationvs.CPRfirst

(<5minuteresponsetime)心脑复苏指南宣讲第57页Wiketal.JAMA:289:1389-95P=.006P=.01P=.04Defibrillationvs.CPRfirst

(>5minuteresponsetime)心脑复苏指南宣讲第58页AmericanHeartAssociationGuidelinesforCPRandECC

“ForadultOHCAthatisnotwitnessed,rescuersmaygiveaperiodofCPRbeforecheckingtherhythmandattemptingdefibrillation”(ClassIIb)

心脑复苏指南宣讲第59页CCRvs.ACLS

FUNDAMENTALDIFFERENCES

ForAdultNon-TraumaticCardiacArrest

干预必须有序进行

尤其强调连续胸外按压

按压要快速有力

除颤前后均要按压

早期静脉使用肾上腺素

插管要推迟到三个周期胸外按压后

开放气道:面罩给02 Atropine不在开始三个周期胸外按压时使用心脑复苏指南宣讲第60页肾上腺素早期静脉使用肾上腺素骨髓给药最快心脑复苏指南宣讲第61页CCRvs.Guidelines促进目击者进行CCC-CPR

被动注氧法Passiveoxygeninsufflation除颤前后均要进行200次胸外按压要求早期

IV/IO使用Epinephrine要求要延迟

ETintubation心脑复苏指南宣讲第62页CardiocerebralResuscitation(CCR)200chestcompressions200chestcompressionsSingleshockwithoutpulseCheckorrhythmanalysisBVMorPassiveInsufflation15L02BeginIVAnalysis200chestcompressionsSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisAnalysisSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisResumeStandardACLSConsiderEndotrachealIntubation200chestcompressionsCCCOnly•EMSarrivalAdminister1mgIVEpinephrineAnalysisIfadequatebystanderchestcompressionsareprovided,EMSprovidersperformimmediaterhythmanalysis心脑复苏指南宣讲第63页心脑复苏能够大幅度改进存活率，尤其是有现场目击者和EMS人员抵达现场时可电击复律患者。亚利桑那大学心脏中心主任GordonA.Ewy等制订CCR抢救标准显著改进了心脏骤停患者预后，很多患者在出院时神经功效保持良好（见图1、图2）。心脑复苏指南宣讲第64页9.228.13.610.9Results

SurvivalfromOutofHospitalCardiacArrestSurvivaltoHospitalDischarge(%)302520151050AllcardiacarrestsWitnessedwithVF(55/598)(61/1686)(36/128)(38/348)CCRALS心脑复苏指南宣讲第65页WitnessedVFSurvival

PassiveOxygenInsufflationvs.

BVMVentilation(17/35)48%(12/60)20%50%40%30%20%10%0%Survival

BVM VentilationPassiveOxygenInsufflation心脑复苏指南宣讲第66页Discussion:

CCR优点在复苏过程中尽可能降低血流中止在复苏过程中尽可能降低过分通气延迟气管插管可使注意力集中在胸外按压和早期使用肾上腺素上。心脑复苏指南宣讲第67页CCR要求1)

除颤前200次胸外按压2)

气管插管延迟到三个周期200次胸外按压后,如有可能，则可进行心律分析、除颤和IV/IO使用Epi3)在第一或第二个周期胸外按压中，尝试静脉注射肾上腺素4)200次胸外按压后除颤心脑复苏指南宣讲第68页ActualEffectivenessof

CardiocerebralResuscitation

DependsuponCompliance!!OutcomesofpatientswhodidandwhodidnotreceiveallfourcriticalCCRsteps心脑复苏指南宣讲第69页CardiocerebralResuscitation

ProtocolCompliance22%ofpatientsdidNOT

receiveCCR78%ofpatientsdidreceiveCCR心脑复苏指南宣讲第70页CardiocerebralResuscitation

ProtocolCompliance

22%ofpatientsdidNOTreceiveCCR-8%survivorswithwitnessedVF 78%ofpatientsDIDreceiveCCR

-41%WitnessedVFsurvival心脑复苏指南宣讲第71页CardiocerebralResuscitation200chestcompressions200chestcompressionsSingleshockwithoutpulseCheckorrhythmanalysisBVMorPassiveInsuflation100%FIO2BeginIVAnalysis200chestcompressionsSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisAnalysisSingleshockifIndicatedwithoutpulsecheckorrhythmanalysisResumeStandardACLSConsiderEndotrachealIntubation200chestcompressionsCCOnly•EMSarrivalAdminister1mgIVEpinephrineAnalysis

Ifadequatebystanderchestcompressionsareprovided,EMSprovidersperformimmediaterhythmanalysis心脑复苏指南宣讲第72页心脑复苏指南宣讲第73页SHAREandCCR目标掌握除颤最正确时机降低全部影响胸腔按压中止间隔防止过分通气早期IV/IO肾上腺素增加并维持冠脉灌注压提升目击者CPR%心脑复苏指南宣讲第74页常见CCR错误频繁除颤在三个周期胸腔按压前过早气管插管过分通气延迟使用肾上腺素省略或拖延除颤后胸腔按压给与其它药品如(atropine)心脑复苏指南宣讲第75页DeathsPostResuscitationManypost-ROSCpatientsdieAbout1/3arefromCNSinjuryAbout1/3fromMyocard