1例蝮蛇咬伤并呼吸衰竭治疗浅析

1例蝮蛇咬伤并Ⅱ型呼吸衰竭治疗浅析作者：熊河辉关键词：蝮蛇咬伤、Ⅱ型呼吸衰竭、治疗浅析8个月之久（4月-11月）,大部分患者经中西医结合治疗常可取得显著疗效，但部分患者因延误治疗而导致严重的并发症，如呼吸衰竭、循环衰竭等，其中有少数患者病情危重而最终死亡。我院中医外20118一、临床资料患者涂某某，男，72岁，因左足大踇趾被蝮蛇咬伤致局部肿痛、溃烂并呼吸困难10天而收治入院，入院时主要症状见：患者精神差，神志尚清，左足肿胀疼痛，皮肤青紫、瘀斑，并上延至同侧膝关节处，大踇趾背侧组织坏死、溃烂，面积2×4cm2头痛头晕，眼睑下垂，视物模糊，呼吸困难，呈浅快呼吸，恶寒发热，大小便尚可，纳差，夜寐欠安。入院后，急行动脉血气分析、血清电解质，心电图、血细胞分析、尿液分析等检查，各项检查结果显示：血氧分压（PaO₂）：45mmHg，二氧化碳分压（PaCO₂）：65mmHg，PH值：7.25，H+：50mmol/l，WBC：1.92×109/L,N%：87%，其他检查结果基本正常。查体：T:38.7℃、P:120次/分、R：30次/分、BP：140/90mmHg，双侧肺底可闻及明显的湿性啰音，心率：120次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛。入院诊断：1、毒蛇咬伤，2、Ⅱ型呼吸衰竭并呼吸性酸中毒，3、肺部感染。给予机械通气、纠正酸中毒、抗毒、抗菌抗炎和对症治疗等处理，溃疡处消毒后予双氧水反复冲洗，然后用蛇伤外敷散醋调敷布于溃疡周围，溃疡面用依吖沙丁纱条换药。经上述处理后，患者的病情未再加重，至第5天复查各项检查，结果显示：血氧分压（PaO₂）：65MMHG，二氧化碳分压（PaCO₂）：45mmHg，PH值：7.35，H+：40mmol/L，WBC：1.21×109/L,N%：74%查体：T:37.7℃、P:92次/分、R：20次/分、BP：135/80mmHg，双侧肺底未闻及明显的湿性啰音，心率：92次/分，继续按之前方案治疗，并加服呼吸兴奋剂尼可刹米。至第10天，顺利撤下人工呼吸机，患者生命体征平稳，全身症状基本痊愈，溃疡面清洁，无明显渗液，面积减小为1.5×3cm2，继续于蛇伤外敷撒醋调敷布溃疡周围，溃疡面以生肌膏换药。15天后溃疡基本痊愈而出院。二、分析与讨论蝮蛇是我国10种能对人体构成较大威胁的蛇类之一，蝮蛇蛇毒是一种混合毒素即含神经毒素和血循毒素，两者的比例因产地、季节、食性的不同而有所不同，如被蝮蛇咬伤除局部伤口疼痛逐渐加重，可有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿并可有水疱、血疱，皮肤青紫、瘀斑，重者伤口坏死溃烂，区域淋巴结肿大疼痛。还可引发一系列全身症状，如轻者头痛头晕，胸闷恶心，四肢乏力麻木、关节酸痛，眼睑下垂，视物模糊；重者呼吸困难，广泛的皮下出血或瘀斑，以及内脏出血，最终导致呼吸衰竭或、突触后膜神经毒素，它竞争性的与神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体结合，阻断神经递质的传导，其毒理作用、突触前膜神经毒素，直接作用于运动神经突触前膜，阻断乙酰胆碱的释放，是骨骼肌失去收缩功能而麻痹，其毒理作用为于运动神经突触前膜产生一种三相变化，首先，使骨骼肌不能兴奋收缩而转入持续性的麻痹，其毒性比突触后膜神经毒素要高的多。视物模糊、呼吸困难，浅快呼吸等症状。患者之所以最终能痊愈出院有赖于治疗的及时、准确和到位，同时也与蛇毒在体内的消除有关，在蛇伤早期，蛇毒以游离状态存在于血液中，其消除速度较快，而在2-5h9-12日，两者相差悬殊。神经毒素与靶细胞非特异性结合后造成的组织损伤只有在蛇毒逐渐消除后才能慢的恢复。本例患10天后才赶往医院求治，蛇毒与其体内的靶细胞结合数量较多，肌肉20天后呼吸功能才明显的改善。在治疗毒蛇咬伤所导致的呼吸衰竭的过程中，呼吸兴奋剂的使用也应给予重视。1、必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，进而加CO潴留；2患者的呼吸肌功能基功能丧失，所以，蛇伤患者在出现呼吸衰竭的早期是不宜使用呼吸兴奋剂的，只有待蛇毒消除后，呼吸肌功能逐渐恢复的同时，可酌情使用。却为火口，蝮蛇咬伤后，其火毒壅滞于肌肤、经络闭阻、气血凝滞，致使局部肿胀疼一届国际蛇伤学术通过的标准，按照溃疡程度和范围大小分为3度，Ⅰ°溃疡：皮肤溃4cm×4cm(4cm×4cm，仍)。Ⅱ°溃疡：4cm×4cm＜皮肤溃烂面积＜8cm×8cm，或面积小于此范围，但深度达肌层，累及筋骨。本例患者2cm×4cm，但却深达肌层，属Ⅱ°溃疡。治疗时早期给予碘伏，依吖沙丁纱块清创换药，本院制剂蛇伤外敷散醋调敷布于溃疡周围等处理，后期待溃疡腐肉已蛇伤外敷散的主要药物有七叶一枝花、黄柏、大黄、五灵脂、胆南星、白芷、川芎，具有通经活络、清热解毒、消肿止痛等作用，并以醋调敷取其散瘀解毒之功可有效减轻患部红肿疼痛，防止组织进一步溃烂坏死。生肌膏具有解毒、收敛、促进新肉生长的作用，可使溃疡面加速愈合，缩短患者的治疗时间。从本例病例中我们不难看出，蛇伤外敷散结合生肌膏治疗蛇伤溃疡，疗效确切，康复时间短，充分体现了中医药在治疗蛇伤溃疡的优势！参考文献：.银环蛇咬伤中毒发病机制和治疗的研究进展【J】蛇志，2008,20（1）.蓝海，陈远聪.