糖尿病患者健康管理专家讲座

广水市疾病预防控制中心谈华利.8湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目（糖尿病患者健康管理）糖尿病患者健康管理第1页

慢性病多为终生性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者生命质量大大降低。以糖尿病为例，患者肾功效衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍。年对我国30个省市大医院住院糖尿病病人调查发觉：73%糖尿病患者患有一个以上并发症，其中60%患者合并高血压及心脑血管病变，1/3合并糖尿病肾病，1/3合并眼病。序言糖尿病患者健康管理第2页3终生疾病自我管理疾病常见病渐进性疾病可控制疾病糖尿病特点糖尿病患者健康管理第3页初步了解糖尿病相关知识什么是糖尿病？糖尿病是一个以慢性血葡萄糖<简称血糖>水平增高为特征代谢病群，并伴有糖蛋白质及脂肪代谢紊乱代谢性疾病。糖尿病主要特点:主要是血糖过高，糖尿为主，多饮、多食、多尿、消瘦、疲乏无力，也就是人们常说三多一少（即吃多、喝多、排泄多、体重降低）。糖尿病患者健康管理第4页糖尿病分类:依据病因分型及糖尿病病因分为四大类：1型糖尿病；2型糖尿病；妊娠糖尿病；及其它特殊型糖尿病。1、1型糖尿病又被称为胰岛素依赖型糖尿病，多发生于儿童和青少年，其它年纪较少。2、2型糖尿病又被称为非胰岛素依赖型糖尿病，多发生于40岁以上成年人及老年人。3、妊娠型糖尿病是指妇女在孕期发生或发觉糖尿病。4、其它型糖尿病是指1型、2型和妊娠型糖尿病以外各种糖尿病：包含胰岛素疾病造成、内分泌疾病造成、各种遗传病伴发及药品造成糖尿病、等等。糖尿病患者健康管理第5页糖尿病发病原因有哪些？1、与1型糖尿病相关原因有：遗传易感性、本身免疫、病毒感染、牛乳喂养、药品及化学物。2、与2型糖尿病相关原因有：遗传易感性、中老年、体力活动降低和能量摄入过多、肥胖病、吸烟、药品等。糖尿病患者健康管理第6页糖尿病预防一级预防1、学习和掌握糖尿病相关知识和技能。2、保持健康生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡。3、主动发觉和控制糖尿病危险原因，如高血压、高血脂等。4、糖尿病高危人群，应定时进行体检。5、防止或少用对糖代谢不利药品。糖尿病患者健康管理第7页糖尿病预防二级预防早诊疗、早治疗。糖尿病病人应进行正规糖尿病治疗，并终生治疗。尽早和尽可能控制好患者血糖、血压，纠正血脂紊乱和肥胖，并预防糖尿病并发症发生。三级预防控制好血糖、血压、血脂，提倡健康生活方式，选择科学治疗方法，降低糖尿病并发症残废率和死亡率。糖尿病患者健康管理第8页一、各级机构职责二、经费拨付三、保障体系内容四、绩效考评关键点糖尿病患者健康管理第9页(一)市卫生局疾控科(二)市级疾病预防控制中心慢病所（科）(三)乡镇卫生院/小区卫生服务中心(四)村卫生室/小区卫生服务站一、各级机构职责糖尿病患者健康管理第10页（一）卫生局疾控科管理工作工作流程糖尿病患者健康管理第11页1.卫生局疾控科管理工作1、制订下发促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案，成立考评领导小组，组建考评教授库；2、制订基本公共卫生服务项目考评方案及经费分配标准，督促各级经费及时下拨和落实；3、组织基本公共卫生服务项目标人员培训工作4、组织基本公共卫生服务项目标督导检验工作糖尿病患者健康管理第12页卫生局疾控科工作流程示意图有专人分管糖尿病患者健康管理工作制定糖尿病患者健康管理工作年度计划制定糖尿病患者健康管理工作文件召开糖尿病患者健康管理工作会议开展调查研究，发现问题，解决问题督导检查工作落实情况总结、报告健康管理工作情况糖尿病患者健康管理第13页（二）市级疾控中心慢病所（科）管理工作工作流程糖尿病患者健康管理第14页市级疾病预防控制中心慢病所（科）1、制订促进基本公共卫生服务均等化技术方案；2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构基本公共卫生服务相关培训工作；3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作；4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送《慢病相关基本公共卫生服务报表》，并规范、完整保留原始报表资料；5、接收卫生行政部门交托基本公共卫生服务其它相关工作。糖尿病患者健康管理第15页指导基层TextinhereTextinhere确定年度工作计划依据：卫生局文件、上年工作实际提出：目标、指标明确：工作内容、详细办法和时间进度指导：制订实施方案培训：专、兼职健教人提供：相关资料检验：落实情况制订督导考评方案培训调查人员实施督导考评调查评定督导考评结果参见《城镇居民健康档案管理服务规范》确定年度工作计划督导考评资料搜集与整理市级疾控中心慢病所（科）工作流程示意图糖尿病患者健康管理第16页（三）乡镇卫生院/小区卫生服务中心服务对象服务内容服务流程服务要求随访服务统计表糖尿病患者健康管理第17页辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。糖尿病诊疗标准1.糖尿病症状：随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹≥7.0mmol/L（126mg/dl）或75g葡萄糖后2h≥11.1mmol/L（200mg/dl）2.无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊疗。服务对象糖尿病患者健康管理第18页糖尿病诊疗标准：采取WHO1999年标准糖尿病诊疗应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血血糖检测结果。糖尿病患者健康管理第19页服务内容人群筛查

（DM诊疗+高危人群管理）患者随访2型糖尿病患者管理内容患者健康检验糖尿病患者健康管理第20页（一）患者发觉目标早诊疗、早治疗和及早纳入管理尽早经过行为干预和药品治疗有效控制血糖水平最大程度地降低或延缓糖尿病并发症发生糖尿病患者健康管理第21页（一）患者发觉发觉渠道机会性筛查：经过问诊、检测血糖，在就诊者中发觉或诊疗糖尿病患者。高危人群筛查：对符合高危人群条件对象进行血糖筛查。建立健康档案：经过以往建立人群健康档案，搜集糖尿病患者。健康体检：经过从业人员健康体检、职员健康检验检出糖尿病患者。主动检测：经过健康教育，促使居民主动检测血糖，发觉糖尿病患者。搜集小区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，搜集不在小区确诊糖尿病患者。糖尿病患者健康管理第22页（一）患者发觉筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是诊疗糖尿病指标。假如FPG﹤7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹8h后，晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200～300ml水内无水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每千克体重1.75g，总量不超出75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。糖尿病患者健康管理第23页糖尿病高危人群界定有糖调整受损史*。年纪≥45岁。肥胖（BMI≥28kg/m2）*。有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史。妊娠糖尿病史。高血压（血压≥140/90mmHg）。血脂异常：高密度脂蛋白≤35mg/dL（0.91mmol/L）及甘油三酯≥250mg/dL（2.75mmol/L）。心脑血管疾病。注：*为重点人群糖尿病患者健康管理第24页（二）高危人群管理高危人群管理内容

（1）每年最少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。①血糖值正常者，每年监测1次血糖。②血糖值为糖调整受损者，告诉患者患糖尿病危险性较高，3个月随访。③血糖值高于正常者，去除可能引发血糖升高原因后3天内复查，假如再次测量血糖结果依然高于正常，提议并帮助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。糖尿病患者健康管理第25页（二）高危人群管理高危人群管理内容（2）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓本身存在糖尿病危险原因，了解危险原因和疾病关系。（3）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。糖尿病患者健康管理第26页（三）糖尿病患者随访管理随访管理目标掌握血压、血糖、行为危险原因以及并存相关疾病改变促进健康行为和规范治疗促进血压和血糖有效控制充分发挥综合性医院和小区卫生服务机构各自优势，使患者既可得到有效治疗和照料，又能减轻就医负担糖尿病患者健康管理第27页（三）患者随访管理患者随访管理内容（1）测量血糖和血压，并评定是否存在危急症状出现以下危险情况之一，须在紧急处理后马上转诊：

①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；④连续性心动过速（每分钟心率超出100次/分钟）；糖尿病患者健康管理第28页（三）患者随访管理患者随访管理内容