室性心律失常的治疗罗明专家讲座

室性心律失常治疗同济医院罗明室性心律失常的治疗罗明第1页心律失常处理标准要考虑问题：——是哪一个心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功效不全？——是否存在诱发原因？处理标准：——基础疾病，基础状态和诱发原因处理——循征医学证据——对应指南提议——与详细患者情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身室性心律失常的治疗罗明第2页急诊处理标准原发疾病和诱因治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和马上任务。有些心律失常没有可寻找病因，如室上性心动过速，唯一治疗目标就是使其终止。改进血流动力学状态：有些心律失常不轻易立刻终止，但快速心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常相关问题室性心律失常的治疗罗明第3页长久处理标准原发疾病和诱因治疗重点从长久预后角度处理：依据循证医学证据预防各种事件发生，包含恶性心律失常事件有所为有所不为室性心律失常的治疗罗明第4页室性心律失常的治疗罗明第5页

心脏性猝死是最常见、最凶险死因室性心律失常的治疗罗明第6页ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南是迄今为止关于室性心律失常猝死最全方面指南包含主要内容——流行病学——发生机制和基础疾病——临床表现——普通评价：包含病史，体检，无创和有创检验，尤其是电生理检验适应症——室性心律失常治疗：药品，非药品（埋藏设备，消融，外科治疗——急性心律失常处理

室性心律失常的治疗罗明第7页指南内容包含主要内容（续）——与一些特殊病理状态相关室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等——室性心律失常与心肌病——心衰——遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada——心脏结构正常心律失常：特发性室速，电解质紊乱——特殊人群猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已经有ICD，药品所致室性心律失常的治疗罗明第8页室性心律失常分类以心脏基础分类——不合并器质性心脏病——合并器质性心脏病以预后分类——良性：无器质性心脏病者发生室性心律失常，.普通为室性早搏或短阵室性心动过速.——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状短阵室性心动过速。——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为连续室性心动过速或心室颤动。

室性心律失常的治疗罗明第9页室速分类依据临床症状来分类血液动力学稳定血液动力学不稳定依据心电图来分类非连续性室速（单形性、多形性）连续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速(Tdp)室扑室颤依据心脏疾病来分类室性心律失常的治疗罗明第10页室性心律失常治疗

药品治疗（抗心律失常药品和非抗心律失常药品）植入性和体外心脏复律装置(ICD)消融外科和血管重建治疗普通处理标准：——心律失常病因和机制了解——可能造成心律失常恶化相关医疗情况评价——心律失常带来风险和治疗风险得益比评定室性心律失常的治疗罗明第11页抗心律失常药品I类药品：Ia类：动作电位延长,心肌反应性降低;广谱抗心律失常药,但主要用于房扑,房颤Ib类：动作电位缩短,心肌反应性恢复;主要用于室性心律失常Ic类：强力Na-通道阻滞作用;适合用于室性心律失常和室上性心律失常II类药品:抗交感神经作用;主要用于室性心律失常和交感N兴奋造成心动过速III类药品：延长整个动作电位时程;主要用于室性,室上性,交界性,和预激综合症心律失常.广谱,安全,高效抗心律失常药IV类药品：拮抗Ca2-迟缓内流;主要用于室上性心律失常

室性心律失常的治疗罗明第12页药品治疗抗心律失常药

——除了β－阻滞剂外，现在全部抗心律失常药对危及生命室性心律失常和猝死疗效都没有经随机临床试验证实——除β阻滞剂外，抗心律失常药品不应作为治疗室性心律失常和预防SCD主要治疗方法——抗心律失常药只在一些特殊情况下作为辅助治疗——因为抗心律失常药潜在副作用，应慎重使用室性心律失常的治疗罗明第13页药品治疗其它药品

——许多已经上市药品有延长心室复极作用，可能造成危及生命快速室性心律失常——一些患者对这些药品在常规剂量下延长QT作用尤其敏感——促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药品相互作用造成药品血浓度增高室性心律失常的治疗罗明第14页抗心律失常药品β－阻滞剂——不论是否合并心功效不全各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，降低SCD——安全，有效，能够作为抗心律失常药品治疗基石室性心律失常的治疗罗明第15页抗心律失常药品胺碘酮：

——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮降低了陈旧心肌梗死或非缺血性扩张性心肌病造成左室功效不全患者心源性猝死——多数研究显示与抚慰剂相比没有显著获益,SCD–HeFT试验中胺碘酮和抚慰剂相比较没有生存获益——胺碘酮能够作为一些特殊情况下治疗选择室性心律失常的治疗罗明第16页抗心律失常药品索他洛尔——有抑制室性心律失常作用——致心律失常作用更强，应用索他洛尔患者中2-4%出现更严重室性心律失常——没有显著改进生存作用室性心律失常的治疗罗明第17页抗心律失常药品可能应用特殊情况

胺碘酮能够作为一些特殊情况下治疗选择胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存改进胺碘酮，索他洛尔，能够降低ICD放电伴有室性快速心律失常，没有到达安装ICD标准患者，β阻滞剂是一线治疗药品，假如到达最大治疗剂量还是无效，在监测副作用情况下试用胺碘酮或索他洛尔室性心律失常的治疗罗明第18页抗心律失常药品可能应用特殊情况安装了ICD，近期重复出现室速或室颤，频繁ICD电击患者——需要加用抗心律失常药品和/或导管消融治疗——索他洛尔能够抑制房性和室性心律失常，严重左室功效减退和显著心力衰竭患者应该防止使用——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β阻滞剂比索他洛尔更适于作为电风暴一线治疗

室性心律失常的治疗罗明第19页抗心律失常药品可能应用特殊情况安装了ICD，阵发性或连续性伴快室率房颤，ICD误放电患者——β-阻滞剂和/或钙通道拮抗剂——假如其它治疗有禁忌、不能耐受或无效，能够应用胺碘酮控制心室率——药品治疗无效时可能需要消融房室结室性心律失常的治疗罗明第20页无器质性心脏病室性早搏良性室性早搏确实定：应该防止将器质性心脏病漏诊情况当前存在更显著问题是将这种早搏作为器质性心脏病诊疗依据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实能够与一些心血管系统疾病并存，但相互之间却没有因果关系医生应该进行详细工作以确定早搏是否属于良性。室性心律失常的治疗罗明第21页无器质性心脏病室性早搏首先要使患者明了早搏良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度不支持抗心律失常药品治疗对症状显著而一时无法耐受者，能够首选β-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐步适应和耐受不宜选取Ia类或III类药品尽可能不要用数早搏或Holter方法来评价所谓“治疗效果”室性心律失常的治疗罗明第22页无器质性心脏病室速

发作时治疗：——对起源于右室流出道特发性室速可选取维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、或利多卡因。顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——连续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复室性心律失常的治疗罗明第23页无器质性心脏病室速

预防复发药品治疗：——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。假如无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药品，胺碘酮和索他洛尔有效率为50%左右——对左室特发性室速，可选取维拉帕米，160-320mg/天——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高室性心律失常的治疗罗明第24页室性心律失常治疗目标一级预防

有危险原因但还未有致命快速室性心律失常发作二级预防

已经有威胁生命室性心律失常史室性心律失常的治疗罗明第25页有器质性心脏病室性早博基础心脏病治疗是首要任务注意寻找有没有造成早搏诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统过分兴奋，肾素-血管担心素系统激活，电解质紊乱等使猝死危险增加。β-受体阻滞剂已证实有效,转换酶抑制剂也可能有效普通不要使用I类抗心律失常药，假如早博很多，或有多形复杂室早，能够使用III类药品室性心律失常的治疗罗明第26页有器质性心脏病非连续性室速

发生于器质性心脏病患者非连续室速很可能是恶性室性心律失常先兆应该认真评价预后并主动寻找可能存在诱因心腔内电生理检验是评价预后方法之一室性心律失常的治疗罗明第27页有器质性心脏病非连续性室速

能够诱发连续室速，或心肌梗死后伴EF显著下降：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按连续性室速进行药品治疗未诱发连续室速：药品治疗室性心律失常的治疗罗明第28页有器质性心脏病非连续性室速

药品治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用β-阻滞剂有利于改进症状和预后对于上述治疗办法效果不佳且室速发作频繁，症状显著者能够按连续性室速用抗心律失常药，预防或降低发作室性心律失常的治疗罗明第29页有器质性心脏病连续室速、室颤

（摘自“心律失常药品治疗提议”）发生于器质性心脏病患者连续性室速多预后不良，轻易引发心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在诱发原因外，必须及时治疗室速本身常见诱发原因包含心功效不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤治疗包含终止发作和预防复发室性心律失常的治疗罗明第30页连续室速：终止发作对重复屡次发作者，应在电转复基础上使用药品能够考虑安装暂时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药品（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）室性心律失常的治疗罗明第31页连续性单形性室性心动过速

ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南药品治疗：

——注意低血压和促心律失常作用——胺碘酮负荷可用于不稳定和重复VT，尤其是除颤和其它药品后复发——胺碘酮在静脉后能够口服——胺碘酮在院外除颤无效VF好于利多卡因——普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压——与缺血相关VT利多卡因有效室性心律失常的治疗罗明第32页无休止室性心动过速VT风暴：定义为超出2次/24小时，但能够大大超出无休止室速：连续超出数小时可有各种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗室性心律失常的治疗罗明第33页无休止室性心动过速

提议：I类急性心肌缺血造成重复发作或无休止VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随即给予β阻滞剂并血运重建

IIa类重复发作或无休止单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：Ｂ）IIb类室性心动过速风暴患者，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：Ｃ）重复发作或无休止VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：Ｃ）室性心律失常的治疗罗明第34页连续室速或室颤：预防发作Ⅰ类药品在治疗中地位显著下降Ⅰa类药品只有静脉普鲁卡因胺适适用于急性治疗，其它Ⅰa药品若无明确适应症不应使用Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律适用Ⅰc类药我国现惯用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类。因为显著负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功效不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病室性心律失常治疗中应慎用。室性心律失常的治疗罗明第35页连续室速或室颤：预防发作β-阻滞剂应用日益增多β-阻滞剂能够降低猝死，改进心功效，改进缺血，降低心衰病人总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮病人，联合使用β-阻滞剂呼声甚高，普通用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用含有内源性拟交感作用药品。其它制剂当前没有直接比较材料证实哪一个有特殊优越性抗心律失常药品预防发作当前以Ⅲ类胺碘酮为主室性心律失常的治疗罗明第36页

几个器质性心脏病合并室性心律失常治疗

急性冠脉综合症(ACS)心肌梗死致心功效不全扩张性心肌病肥厚性心肌病致心律失常性右室心肌病(AVRC)心力衰竭

室性心律失常的治疗罗明第37页急性冠脉综合征相关心律失常

ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南主动血运重建以及β阻滞剂应用使VF（出现在ACS发生48小时之内）发生率降低应用利多卡因进行预防能够降低ACSVF发生率，但可造成心动过缓而使死亡率增加，所以当前已经极少采取AMI时使用β阻滞剂可预防VF发生，对于适合病例，应勉励使用。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可造成VF，应主动纠正最近一项随机临床研究，AMI后LVEF≤40%并有HF表现患者，在传统治疗基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone，可将SCD风险降低37%室性心律失常的治疗罗明第38页急性冠脉综合征相关心律失常

ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南无脉室性心动过速/心室颤动：——标准ACLS方案开始实施

——VF复苏成功后，可使用药品预防再发，通常使用胺碘酮加用β阻滞剂。室性自主心律和非连续性室性心动过速：——ACS患者室性自主心律或NSVT（连续短于30秒）是将出现VF可靠标志——加速性室性自主心律与再灌注相关，无需预防性使用抗心律失常药。——连续、伴或不伴血液动力学障碍VT，应主动处理室性心律失常的治疗罗明第39页急性冠脉综合征相关心律失常

ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南不稳定连续性室性心动过速：

——单形性、EF值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因

——单形性、EF值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg静推，推注时间大于10分钟；或利多卡因0.5～0.75mg/kg静推）

——多形性，同时基线QT正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随即或同时给予β阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔——多形性VT同时EF值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10分钟，或利多卡因0.5～0.75mg/kg静推室性心律失常的治疗罗明第40页既往心肌梗死致左室功效不全I类既往心肌梗死和室性心动过速造成左室功效不全者，如存在心衰应进行主动治疗（C）既往有明确心肌梗死和显著左室功效不全室颤复苏后存活患者，在接收了长久适当药品治疗，功效状态良好、预期寿命超出1年者，假如没有条件进行冠脉血运重建，植入ICD是一级治疗（A）室性心律失常的治疗罗明第41页既往心肌梗死致左室功效不全I类既往MI致左室功效不全（最少心梗后40天，LVEF低于或等于30％－40％，NYHA心功效分级II或III级）者，接收了长久适当药品治疗，功效状态良好、预期寿命超出1年者，ICD治疗能够降低SCD，作为一级预防治疗降低总死亡率（A）既往心肌梗死致左室功效不全，伴血流动力学不稳定连续性室速者，接收了长久适当药品治疗，功效状态良好、预期寿命超出1年者，ICD能够有效降低SCD，降低死亡率（A）室性心律失常的治疗罗明第42页既往心肌梗死致左室功效不全IIa类既往心肌梗死最少40天后存在左室功效不全，LVEF30-35%或更低，NYHA分级I级，长久口服适当药品治疗，普通状态良好，预期寿命超出1年者，接收ICD治疗是合理（B）对既往心梗存在左室功效不全和室速，有症状但对β受体阻滞剂无反应者，可与胺碘酮联用（B）对既往心梗存在左室功效不全和室速，对β受体阻滞剂无反应者，索他洛尔治疗能够减轻室速引发症状（C）室性心律失常的治疗罗明第43页既往心肌梗死致左室功效不全IIa类ICD辅助治疗包含：导管消融、外科切除术、药品治疗（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功效不全者因重复发作连续室速或室颤引发症状（C）既往心肌梗死伴左室功效不全，重复发作血流动力学稳定室速，不能或拒绝接收ICD治疗者胺碘酮能够减轻症状（C）既往心肌梗死左室功效基本正常患者，长久服用适当药品治疗，普通状态良好，预期寿命超出1年者，ICD治疗复发室速是合理（C）室性心律失常的治疗罗明第44页既往心肌梗死致左室功效不全IIb类既往心肌梗死伴左室功效不全，合并复发血流动力学稳定室速，LVEF大于40％，导管消融或胺碘酮能够替换ICD改进症状（B）既往心梗伴左室功效不全，有ICD适应症患者，假如不能安装或拒绝ICD者，胺碘酮治疗是合理（C）III类无症状非连续室性心律失常患者不提议预防性抗心律失常治疗降低死亡率（B）既往有心梗病史者不提议使用IC类药品（A）室性心律失常的治疗罗明第45页扩张型心肌病扩张型心肌病猝死约30％，其中二分之一为室性心律失常，另二分之一为心动过缓，肺栓塞，电－机械分离等危险分层比较困难，普通本身疾病重者猝死发生率也高电生理检验价值不高改进预后药品（β－阻滞剂，ACEI）也降低猝死胺碘酮可能降低死亡率，但资料不十分一致ICD用于一级预防试验结果不一致，SCD－HeFT中相对危险降低与冠心病相同，但绝对死亡率更低室性心律失常的治疗罗明第46页扩张型心肌病提议：I类电生理检验能够诊疗束支折返性心动过速和指导射频消融。对左室功效显著不全合并连续室速或室颤扩张型心肌病患者，正服用最正确药品治疗，预期寿命＞1年，应安装ICD。对LVEF≤30％～35％，NYHAⅡ或Ⅲ级，正服用最正确药品治疗，预期寿命＞1年扩心病患者，ICD能够一级预防猝死，降低总死亡率。室性心律失常的治疗罗明第47页扩张型心肌病

IIa类对左室功效显著不全伴无法解释晕厥扩张型心肌病患者，正服用最正确药品治疗，预期寿命＞1年，安装ICD有益。对左室功效正常或靠近正常扩张型心肌病患者，正服用最正确药品治疗，预期寿命＞1年，安装ICD能够有效终止室速。

IIb类：对扩张型心肌病合并连续性室速或室颤，能够考虑应用胺碘酮。对LVEF≤30％～35％，NYHAⅠ级，正服用最正确药品治疗，预期寿命＞1年扩张型心肌病患者，能够考虑ICD。室性心律失常的治疗罗明第48页肥厚型心肌病年死亡率较低，在小区仅不足1％，所以危险分层较困难，来自一些观察性文件有家族史者认为是高危电生理检验意义有争论，诱发室速常是多形没有ICD试验，不过临床在用于二级预防。室性心律失常的治疗罗明第49页肥厚型心肌病提议：I类对合并连续室速或室颤患者，正服用最正确药品治疗，预期寿命＞1年，应安装ICD。IIa类对超出1个危险原因，正服用最正确药品治疗，预期寿命＞1年患者，ICD能够一级预防猝死，降低总死亡率。对合并连续室速或室颤患者，ICD不可行时，胺碘酮也能够有效治疗。IIb类对HCM患者电生理检验可用于猝死危险评定。对超出1个危险原因患者，ICD不可行时，能够考虑胺碘酮一级预防猝死。室性心律失常的治疗罗明第50页致心律失常性右室心肌病提议：I类对合并连续室速或室颤ARVC患者，正服用最正确药品治疗，预期寿命＞1年，应安装ICD预防猝死。IIa类对病变广泛ARVC患者，包含左室受累，猝死家族史，晕厥原因不明不能排除室速或室颤，正服用最正确药品治疗，预期寿命＞1年，安装ICD能够预防猝死。对合并连续室速或室颤ARVC患者，ICD不可行时，胺碘酮或索他洛尔能够有效治疗。ARVC患者尽管应用抗心律失常治疗仍重复发生室速，射频消融能够作为常规治疗之外选择。IIb类对ARVC患者电生理检验对猝死危险评定可能有用。室性心律失常的治疗罗明第51页急性心衰除病因及普通处理外，抗心律失常药品应该使用胺碘