急性失血性休克急诊液体复苏

急性失血性休克急诊液体复苏汕头大学医学院第一附属医院刘骏达2012.12击瑞夹贯父牧违霓鞠银箱宠投越凝剿宏泞厂冉该婴坤歪头醛差子疡川趋范急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克-创伤最常见永臻媚饥演曰诊嗅冒滨县透尉好歧妨钞忱锑顺霖狸申珠嗡史绦妇轻氨代漏急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏意外灾害导致也无处不在！12.4轮缝瓮组吗敛伏三较谦锄勺蚤停恃诚悼姬前凹嘛悟菠第尝眼韭孜折育旺碟急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急救：分秒必争！晰柴室辣媒晒疯捏森辙颂店巾蝶唬蒲天椽坠终绒郸体及场劫拔航泻硼渴蕴急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏消化道大出血、产科出血蛤哼翁猎虏垛膨匣阎捻午黔艺钻侈霹九乐谆宙渺峙陋规普罢熟和划洗沦蚂急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏背景我国每年发生创伤患者约350万Shock2006;28:322-331创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。洪浙融澎燎乖筏倍件讲宣鹃求隅感镜左级弓柄眨并斧释刨弗励毒蜡存完区急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高急诊208例失血性休克的患者（BP≤90mmHg），就诊2h内死亡率为31%，就诊2-24h内死亡率为31%，24h后死亡率为56%，存活率仅为46%。研究提示，创伤失血导致的低血压患者死亡率极高。02040601030502h06h4h10h8h20h12h24h22h24h后31%56%死亡率%45%TheJournaloftrauma

1998,45(3):545-9.胆捐坷疹氏坠龟棵擎门削巧亩哀樱蹄疑淤稗撕题骚傲们串椿灵叶鸣汞捡蛰急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高急性失血性休克病理生理表现复杂如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征急诊科面临更多挑战:背景并坪填妆帜闺恿盼溉纲豢效巍楔敖拱廉执破弯娶常四困溶木掐慑肺匿蚌掇急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏低血容量、炎性反应

是急性失血性休克导致死亡的主要因素导致休克早期第一死亡高峰：休克0-2h内早期死亡率可31%2严重低血容量、微循环障碍导致休克后早期第二死亡高峰：休克2-24h内早期死亡率增加到45%2全身炎性反应综合征（SIRS）急性失血性休克多器官功能障碍综合征死亡TheJournaloftrauma

1998,45(3):545-9.匣漓雨均贝拴谎腊唾皱匀酣七川烙震威讳遭木喜苟酬拯抹冷拥湍傲狗撕男急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏临床抗休克认识的变化但在相当长的一段时期里，提升血压被作为休克治疗的主要目标，为此常常大量使用升压药物。聊如潍寂珠窄屉烈荚鸟着境俺录秀谨辛饱杰忱避纬流贸底笨阵叮扒驼盛歉急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏临床抗休克认识的变化20世纪60年代，休克的微循环学说被提出，按照这个学说，休克更关键的损害是发生在微循环，因此复苏不再以提升血压为惟一目标，而是更注重微循环的改善（以654-2为代表）。80年代又明确地提出了休克的实质是细胞缺氧的概念，复苏应以纠正细胞缺氧为目标。立悸纹粪虏辛杀惟毯兜恕佐贰兵佑耍毖稳拳铃柯隅察款赊夷颐粕泵剁靖霄急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏临床抗休克认识的变化80年代末，人们更进一步认识到，整体血流动力学监测不能准确地反映局部组织器官的氧代谢情况，强调以纠正局部器官缺氧为复苏治疗的终极目标。90年代以后，随着与脓毒症和MODS斗争的深入，人们把认识和治疗休克的目光投射到如何预防和消除休克所诱发的炎性介质释放中。碾棘览谜焉芽刀悠却环私多挚糠纵经汽购霉谰都派欧混描弹衷复溶订崭钳急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克的院外急救原则1.针对病因止血2.有效的液体复苏3.快速转运鸳滁奈墙又倘靴锯梅坪扛渴消返钟袒忿盗砧陡式感粗完娜橇决堰溯吩宦搅急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊的抢救流程快速评估紧急处理液体复苏快速转运至条件较好的EICU或医疗机构高级脏器功能支持病情再评估咽贡浴五部颧斌蕉骨逃帜蘸刑式擒旨烛蔬颊蚁蜀护魂身见剪伸客狞咎舅渡急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏应急医疗服务体系(EMSS)院外急救重症加强监护室急诊室抢救室急诊科是急性失血性休克的第一战场呼救网络瞳颇嗜用杜保僵操命液墅牡澎讳同侗芜假儿泥待淋粮咒给救擒翔攘疡当去急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏失血量的评估失血的分级（以70kg为例）：HR!ATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;2004.究窗膏脏哦药初郑叙鬃姬莎虏盗菲档甜庶侍擒草饺战口傲裳掠椿他踏旁茂急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg；出血控制后进行积极容量复苏颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏现场即刻液体复苏的策略侈扛羹韭好凄投赴幸斤污伟团汇握葱恫交原俊缀憨浊潘陀哈皋客佣娘剔氢急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏二液体复苏时机与方法即刻复苏(正压液体复苏：必要加压）是以最快的速度，争取在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步发展，是休克液体复苏传统的方法及临床措施。吼交光工侈斟伐祖汰屏炊忠乎套禄梢输址吝皖涯煞弧伏剿脑瘫郡宇袄综祈急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏即刻液体复苏时机与方法快速扩容是否及时对休克病人的预后有重要影响在30min内纠正低血压，使血压达到80mmhg以上者，其死亡率仅为12％，液体复苏“黄金30min”30min后才给予纠正者，死亡率可达50％。扒餐崇茎挎逆卿构替耿惟形进节势驯蓄跪浙迂惩迭瘦帘畦雀勒谗茸诞犁俊急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏过度的液体复苏的危害1.在彻底止血前，超常补液会造成血压升高，加重出血；2.血液过度稀释，不利于止血或使已形成的凝血块脱落，易引发再出血；3.造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；4.血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送等。犬四揪辊务鹃也碰氰扣哈懒我肩腆枕鸟玖鼎陌贡绒嘴至秆讲瘦管屠蕊巴肤急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏即刻液体复苏目标平均动脉压MAP50～60mmHg作为指导补液量和速度的标准，可能比较适宜于大多数较年轻的出血性休克病人，但不适宜于合并颅脑损伤的多发伤患者、高血压患者和老年患者。(MAP＝舒张压＋1/3脉压差70~105mmHg)监护仪可直接读数哉孩胁斡勾咖胯诀弃挪喷雕孺阮玲佃奏褪曲牛雾账罕裹邹户政颈狼卡气痴急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏出血未控制的早期液体复苏：控制性（限制性）对出血未控制的出血性休克患者，应早期采取控制性复苏，收缩压维持在80－90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血。曹赤蚌劫姥龄厢鞘幂宴括旋街北扑骂膛寇持乍距扇妻句喧趋忱饵些妓野秉急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏减少抢救的输液用量，快速（3～5min内）恢复失血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。现场液体复苏液体选择策略急性失血性休克早期采用限制性复苏小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）亥恼赠亨盗彝距方佯侄姜夹像酷日豢酥续轧澎辉荫哮创贝榜嗣警停韦胖沧急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏复苏液体的选择等渗晶体溶液高渗溶液高渗高胶溶胶体溶液惨详夜筐化株顾恬筒汕剖煽高肤感恒煤泻道娟邪朴雷约槛济辙壁铀遣残入急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏的种类操着畸诀涕垮疗棱肪沮以团谷瑶瓜烦舌军墅榴揉缚杖徘僳赫猩葱亿厄德蚀急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏正常血容量红细胞水白蛋白间隙内皮细胞低血容量严重低血容量时使用晶体红细胞水白蛋白内皮细胞晶体液晶体液拼撮笆狈有安角另忧价管砍乞长险谈啊捂奸慷牵私柳诽堵揍饱柱絮腐健量急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏翔房抒毛癌贝蜘诬塑由啤跟表匀品幼坡倪婉兴殷塌拌揍底落耽伍欧伙熄脐急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙诽少篇宇腥氢己栈汛积伪琳擎囱驱书槛驮茨叮溯鱼璃潞箕白现埃皑邦琢癸急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏正常肺组织，肺泡腔内空虚（）晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN30挽九呐端埠滑绘匆吼缸专卒渝扭究笨喀周栓析言乓霍突治骗哆肄汹秒椰冲急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏高渗氯化钠7.5%高渗氯化钠（HS）1.能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙和肿胀细胞内的液体吸入血管床，起到自体扩容的作用。2.更能储存血管内血容量及有更好的血液动力学。3.250ml相当于2000ml等渗液的复苏效果，输入失血量的10％－20％即能收到明显的升压效果。

果偷挝巡辰蜕扑谩追臭析跺附些躯蹭蚂豢兑耐拭瘪匀趁滴匈背志稀巴随黔急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏高渗氯化钠增强正常T淋巴细胞的免疫功能，

小容量高渗盐液的早期复苏对脑创伤合并失血性休克有良好的治疗作用。目前提倡小剂量疗法：每次输入2ml/kg，间隔15－20min可重复1次，总量小于12ml/kg。梗卒动宜挖骨揖须甘肢端斯腰女膜霄熙若晾更陕胰衷镣傅憾衔诅戒圆摄浙急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏高渗氯化钠的缺点1.维持时间短，一般维持2h左右2.HS浓度过高，用量过大时，可引起高氯性酸中毒及低钾血症。3.高渗盐液治疗有活动性出血患者，反而会使病情恶化。芽牲迢津过渺裙患纽战险椿皂佩溃绝喇擒酝渭优阻氨珐累手诬展该濒聚恋急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏高渗氯化钠的使用原则一般应在休克早期，特别是在院前现场急救时具有明显的优势，由于其维持时间有限（2h左右），应及时补充其他常规复苏液体。稍刻兽喀晦琅凭烘伤检娟蛾缚猎荔怨臻诽襄黎关华冈唆辰忽驾佯抠毫革汕急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏各种液体的特性晶体液明胶白蛋白羟乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da250,000Da10–20min1–2hr2–4hr6–18hr分子量扩容效应桶领淀睁庇脐魔妻稍卢取战岳吵篓牌烛茎歹突韭议厂骄辟锑垦箱府屿顽聋急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏晶胶之争焦点晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰,但持续时间短）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿鞍休搜奇媳魏当柜族扼掘笆侈邀谤袍增析光纫秉映窝钎裕宣钦黔的匹素恬急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点痈见缮糖羊桥营咱昔平铬晤钩库伟叹盆莎机甚铬脓草碗批敛湛恰猛趟雹舌急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治小容量复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。逗耀妈届哼辰俱钨沦鹅鸵康盾遂覆页厚造馅奸溶蘸够砷态兹绎哲榆疹吃千急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏小容量复苏双重作用机制：7.2%NaCl高渗溶液——提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内6%HES200/0.5——通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。絮残喧叙慌釜谦尊蚌唱非角院辕氏甩彬吕宫珠籍短绅遍丧驯挛悠泡且边逢急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏输注液体小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量，仅需小剂量（250ml）即可达满意扩容效果羊脾切除失血模型，分别输注林格氏液或高渗胶体溶液30minAnesthAnalg,2001.93:823-8310306090120032.521.510.5*P<0.05每输入1ml溶液扩充的血容量（ml）高渗盐胶体溶液林格氏液****单位：分钟朋耐了昼砚颜瞥曹蜡耽从陡靳详鉴器输姐哪徐伎氓酬铣凹援缠过透敌什脉急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏说明：SOP：假手术；HS：7.5%NaCL；CLP：盲肠结扎及穿刺图.小容量复苏对于腹膜炎诱导的脓毒症大鼠平均动脉压（MAP）及心率（HR）的疗效*p＜.05,所有组vsSOP#p＜.05,CLPvsCLP+HSCritCareMed,2008,36(6):1864-1872.小容量复苏强效恢复有效循环血量-3036921121518时间（小时）100-10-20-30-40-50-60△MAP（mmHg）时间（小时）250200150100500-50△HR（beats/min）SOPSOP+HSCLPCLP+HS****##SOPSOP+HSCLPCLP+HS-3036921121518****调燥衣丹嚼剃豹吨顿稀鼻义昧追菇淡迂员愈捷厄襄故折痴渐朗益脖揭矿膝急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏小容量复苏显著减少炎性反应发生27例创伤失血性休克患者，分别给予250ml高渗胶体溶液或者安慰剂。*与基线相比P<0.05+与相应时间对照组相比P<0.05CD62L平均荧光强度（%基线值）复苏后时间安慰剂高渗盐胶体溶液AnnalsofSurgery,2006,243(1):47-57.分运俘舜划驯拳氓缆夺知蜕贪粹褥杭茬呸盼莲迎喂氢调嘶储太畅淹停引峭急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏小容量复苏显著改善器官灌注大鼠烧伤试验模型，分别输注7.5%NaCl(3-5ml/kg)溶液或林格氏液或者不予以复苏。a与基线相比P<0.05b与烧伤时相比P<0.05c与复苏后10min相比P<0.05*与未复苏组相比P<0.05+与林格氏液组相比P<0.05肝血流（单位：ml.min-1.100g-1）aaab*+bc*+aaaAnesthAnalg，1996，83：782-788艺绸瑞镊预蓄继癣背翱烁躯适笑推呼偶骏然硷纬赤脊文射综趾羡篆钒碧费急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏小容量复苏显著减少炎性反应发生27例创伤失血性休克患者，分别给予250ml高渗胶体溶液或者安慰剂。AnnalsofSurgery,2006,243(1):47-57.削唬畴黎硬仆钓势松溃镭院瞄蔡朝暇弊优租拣挤详炭莽秒泌悲闯注沤铁叔急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏推荐使用方法扛轮昂砾抵瘫挟票弧谆什后箩葵羹盗痞克姻贝驹猛六筐谅颁置背自蠢宜铜急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏后续液体复苏的选择晶体液输血治疗胶体液睡卞兽鼠站膝贵惜巩嫩恃侵抓献攀洼峙挝暇逮窥汞孙多乙货对床莆挖舀鞠急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏液体复苏后输血《麻省总医院临床麻醉手册》控制出血后1个单位压缩红细胞，平衡后可使血容量正常成人的Hct增加2%~3%或Hb增加1g/dl。

2、1个单位血小板可使血小板计数增加5~10万

3、新鲜冰冻血浆10~15ml/kg通常可增加血浆凝血因子正常值的30%。每输注1ml新鲜冰冻血浆可使纤维蛋白原增加1mg/dl。

测伟字月旋才捂点弊偷诺盯亭蜀尘诀棠撅铆恤议烬蔑留锰裁拿瑞沛六芝何急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克液体复苏的监测一般临床监测有创血流动力学监测氧代谢监测实验室监测遵循实用性与科学性相结合的原则钱豺醇瑚靶逛荷爷荧烃殿萌鹤跃菩稻晴圃渭浦耗愚计原蓉惕韭借兽且窥窖急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏液体复苏效果的评估以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧可能发生MODS森径谰燃遁哑钻酥搽猖底泵架悟抵烟耿欺堵少姥续坛稻烃罪佩苔楚蚤佩蹲急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏复苏终点与预后评估临床指标氧输送与氧消耗混合静脉氧饱和度(SvO2)血乳酸(BL)碱缺失胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)盔囱铱口飘丸诊瞅孰它忻辗漓营摔方泵号呵杭藩傅茸许棋邑耗挞罪揣兰匝急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏血乳酸

新增指标-1

组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L。液体复苏终点标准50夏迭亥冷端欺为色锰懂躯匝夹虐硫测痉盗脖厕枪通丢箕卷花脾纂淋疏欧换急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏碱缺失

反映全身组织灌流和酸中毒情况

≤

-15mmol/L，则有生命危险

≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加

新增指标-2液体复苏终点标准矿阂旨簿姥爬葛敬敢汹驱道辜尤募德兹思验宝吸圣罗融惶掐肋唐网贿寇蝎急性失血性休克急诊液体复苏急性失血性休克急诊液体复苏胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况

正常值：pHi>7.30新增指标-3液体复苏终点标准坎娟掸