头痛的诊断思路

头痛诊疗思绪

李春明头痛的诊断思路第1页一、概念头痛在内科疾病中是一个最常见症状，它能够是单一疾病，也能够是躯体一些器质性疾病信号或并发症，而且在全部就诊病人中可到达40%之多。头痛的诊断思路第2页二、头痛解剖学基础头痛是因为头颅疼痛感受器受到一些致病原因（物理或化学）刺激产生异常神经冲动。经痛觉传导通路抵达大脑皮层进行分析产生痛觉（精神性头痛纯系病人主观体验属例外）。头颅各种组织结构因含痛觉感受器多少和性质不一样，有些组织对痛觉敏感，有不敏感。头痛的诊断思路第3页（一）颅外对疼痛敏感结构颅外动脉：额动脉和眶上动脉、颞浅动脉、耳后动脉和枕动脉。这些动脉对扩张、牵拉、扭曲极为敏感，这是血管性头痛主要原因。颅外肌肉：颞肌、项部深层半棘肌、头最长肌、颞最长肌及枕下肌肉、项部中层头夹肌和颈夹肌、浅部斜方肌、肩胛提肌和菱形肌；这些肌肉连续收缩和血流受阻引发代谢产物堆积并释放致痛物质而产生疼痛。头痛的诊断思路第4页（一）颅外对疼痛敏感结构颅外末梢神经：常见滑车神经、眶上神经、耳颞神经、枕大、小神经和耳大神经，若受到刺激，可产生深部放射痛。头颅骨膜：颅底骨膜对疼痛敏感。头痛的诊断思路第5页（二）颅内对疼痛敏感结构血管：主要是脑膜动脉、脑底动脉环、大部分静脉窦及皮层静脉。脑膜：颅前、后凹及脑膜中动脉周硬膜有痛感，小脑幕上痛感显著。神经：主要为三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经、颈1~3脊神经分支。头痛的诊断思路第6页三、头痛发病机理（一）、血管病变1.血管被牵拉、伸展、挤压、移位；2.动脉扩张；3.静脉扩张；4.血管炎症；头痛的诊断思路第7页三、头痛发病机理（二）脑膜受刺激；（三）肌肉病变；（四）神经病变；（五）血管活性物质对组织刺激；（六）中枢神经系统异常放电。头痛的诊断思路第8页四、头痛诊疗临床思维（一）排除全身性疾病引发头痛，常见有：1.心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病；2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染，尤其伴发烧时常出现头痛；3.血液病：贫血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时；4.内分泌及代谢性疾病；5.变态反应性疾病；6.外源性中毒；7.物理原因(中暑）。头痛的诊断思路第9页四、头痛诊疗临床思维病史采集及体检中注意事项：1.头痛发生速度；2.头痛部位；3.头痛发生时间和连续时间；4.头痛程度：5.头痛性质：6.头痛伴随症状：7.头痛诱发、加重及缓解原因：8.头痛周期性。头痛的诊断思路第10页

病史采集及体检中注意事项：9.头痛是首发症状、还是在某个疾病过程中出现；10.是否有高血压病、严重心、肾、肝脏等疾病，有没有糖尿病、甲状腺功效亢进等内分泌疾病。临床检验时，除了注意神经科检验外，还必须同时注意普通体格检验。头痛的诊断思路第11页四、头痛诊疗临床思维（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引发头痛：1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜视等；2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等；3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大或鼻中隔偏曲等；4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移；5.口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等。头痛的诊断思路第12页四、头痛诊疗临床思维（三）排除颅内器质性病变引发头痛1.颅内感染；2.颅内占位病变；3.颅脑外伤；4.脱髓鞘病变。头痛的诊断思路第13页五、头痛判别诊疗（一）担心型头痛以往曾称为担心性头痛、肌收缩性头痛、精神肌肉性头痛、应激反应性头痛、普通性头痛、原发性头痛及功效性头痛。头痛的诊断思路第14页（一）担心型头痛临床特点：1.头痛部位：多数位于双颞、额顶、枕部及/或全头部，可扩散至颈、肩、背部；2.头痛性质及程度：呈压迫、束带感、麻木、胀痛、钝痛。3.头痛连续时间：可呈发作性或连续性，常伴整日头痛；4.伴随症状：可因头痛、焦虑而失眠；极少伴恶心、呕吐。5.诱因：常因疲劳而加重。主要原因是长久精神过分担心与疲劳、焦虑、抑郁或强烈刺激引发高级神经功效紊乱。头痛的诊断思路第15页（二）偏头痛头痛部位：主要位于一侧额颞部，能够左右交替，但常某一侧较易发生，可在开始时一侧发生，高峰时发展为双侧。头痛性质与程度：通常开始为钝痛，疼痛逐步加重，呈搏动性，高峰时为连续性剧痛，体力活动、声光可加重。头痛连续时间：4~72小时，普通半天至一天，常在睡眠后终止，也有呕吐后终止。头痛的诊断思路第16页（二）偏头痛发作频率：约半数患者每个月发作1~4次，发作不规律；伴随症状：偏头痛伴随症状发生率极高，以食欲不振、恶心、呕吐、畏光、畏声为主，其它还有面色苍白、多汗等植物神经症状；经典偏头痛重点强调为戏剧性前驱症状，多数患者描述为锯齿型线或有不完整锯齿形缺口圆圈，这种视觉症状通常在头痛之前发生。头痛的诊断思路第17页（二）偏头痛诱因：疲劳尤其是精神疲劳、睡眠不足、情绪激动、月经及季节变换、噪音、强光、高温、饮酒、饥饿、进食巧克力等。发作形式：许多病人发作呈季节性，而特殊天气原因常作为刺激原因；另外头痛常在担心时期末期发生，如头痛常在早晨醒来时，或周末。头痛的诊断思路第18页（二）偏头痛特殊类型偏头痛：1.儿童偏头痛：通常描述为短暂尖锐且猛烈，发作突然伴面部苍白、恶心、呕吐，偶有主诉视野闪光，一些病例以真性眩晕为主，另一些病例腹痛猛烈，而头痛很轻，而这型特点为阵发性重复发作而无头痛，用治疗偏头痛方法可终止发作。头痛的诊断思路第19页（二）偏头痛2.基底动脉型偏头痛诊疗依据：有显著发作性头痛或偏头痛史；基底动脉供血范围内重复一过性神经功效障碍；头痛以枕部为主，也可位于双额、颞，一侧头痛少见，均为搏动性。头痛的诊断思路第20页（二）偏头痛治疗：经典治疗仍为麦角胺或双氢麦角胺，常在有前驱症状时服用。当前较新药为佐米格，也是刺激与麦角胺相同受体，对脑血管比麦角胺有更大特异性，且对冠状动脉及周围血管收缩作用较小。头痛的诊断思路第21页（三）丛集性头痛临床特点：1.头痛部位：源于眼眶，由一侧扩展到同侧前额及颞部，也可扩展到面、下颌、颈肩。2.头痛性质及程度：呈深部钻痛、爆裂样被剜样痛，其程度远较偏头痛猛烈。3.发作方式与连续时间：发作突然、无先驱症状，普通连续30~120分钟。4.发作频率与周期：普通每日1~2次，多数在夜间，丛集期通常连续2周~3月。5.诱因：在丛集期可因为饮酒、硝酸甘油、组织胺等诱发，或精神原因、疲劳一些食物等诱发。