麻醉中呼吸管理

麻醉中呼吸管理河南省人民医院麻醉科张加强麻醉中呼吸管理第1页麻醉中保护性通气策略麻醉和肺不张（Atelectasis）麻醉期间PEEP应用单肺通气策略麻醉机在呼吸管理中作用麻醉中呼吸管理第2页麻醉中保护性通气策略麻醉中呼吸管理第3页麻醉中保护性通气策略每年全球约有2.5亿患者接收全麻起源于重症监护通气策略区分于ICU保护性通气策略麻醉中呼吸管理第4页麻醉中保护性通气策略小潮气量（6~8ml/kg）气管插管后每30min肺复张PEEP（6~8cmH2O）肺复张：30cmH2O气道压力连续30s麻醉中呼吸管理第5页应用现实状况联合使用肺复张发和低VT通气策略可使接收全身麻醉患者受益单独使用低VT通气策略反而造成患者出现进行性肺不张，从而降低肺顺应性影响肺氧合作用ARDS危重患者保护性通气策略已写入相关指南，正常肺功效患者还存在争议麻醉中呼吸管理第6页麻醉中呼吸管理第7页保护性通气策略组

潮气量6~8ml/kg，PEEP6~8，每30min肺复张非保护性通气策略组

潮气量10~12ml/kg，PEEP0麻醉中呼吸管理第8页麻醉中呼吸管理第9页麻醉中呼吸管理第10页吸入室温医用气体对患者影响气道干燥，痰液粘稠影响病人气道黏膜纤毛功效术后肺不张或微小肺不张发生率术中体温降低术后肺部并发症（PPCs）发生率麻醉中呼吸管理第11页怎样处理？湿热交换器（HME）呼吸机安装加温模块麻醉中呼吸管理第12页效果怎样？HME效果吸入气体温度达

28～30℃RH100%，AH28mgH2O/L回路管道中积水显著降低，但不能完全消失吸入气体经过滤后颗粒物质和细菌降低加温模块效果吸入气体温暖湿润回路管道中积水现象消失无过滤效果麻醉中呼吸管理第13页全身麻醉与肺不张麻醉中呼吸管理第14页全身麻醉后肺不张发病率几乎高达全身麻醉病人90%与麻醉方式（吸入或静脉）无关不张肺组织最多可达20%原因气道关闭后肺泡内气体被吸收肺组织受压迫肺泡表面活性物质丢失或功效丧失GunnarssonL,etal.Influenceofageonatelectasisformationandgasexchangeimpairmentduringgeneralanaesthesia.BritishJournalofAnaesthesia1991;66:423-432.麻醉中呼吸管理第15页在去年欧洲麻醉年会上第一篇汇报:瑞典乌普萨拉大学GoranHedenstierna教授题目（麻醉与肺：给氧有害吗）有90%接收麻醉患者都会发生不一样程度肺不张，并可引发肺炎，2%-20%非心脏手术患者术后会发生肺部并发症，对16.1万例手术患者做了回顾研究发觉，肺炎发生率1.5%，死亡率21%。一样英国也做了对应验证，方法是：患者术前做肺MRI，术后再做MRI发觉肺不张人员占41%.麻醉中呼吸管理第16页麻醉与肺不张全麻保持自主呼吸全麻机械通气患者麻醉中呼吸管理第17页1.气道关闭和肺泡内气体被吸收麻醉中呼吸管理第18页2.压迫性肺不张（病态肥胖）麻醉中呼吸管理第19页3.肺泡表面活性物质麻醉药品影响肺泡表面活性物质缺乏间断深呼吸IPPV造成肺泡表面活性物质浓度降低WollmerP,etal.Pulmonaryclearanceof99mTc-DTPAduringhalothaneanesthesia.ActaAnaesthesiologicaScandinavica.

1990;34:572-575.OtisDR,etal.Roleofpulmonarysurfactantinairwayclosure;acomputationalstudy.JournalofAppliedPhysiology1993;75:1323-1333.麻醉中呼吸管理第20页哪些原因促进肺不张发生率增加吸入气体麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO2>60%）术中连续吸入高浓度氧术中长时间吸入高浓度（>60%）N2O干燥、温度较低麻醉气体呼吸模式连续而且毫无改变IPPV术中、术后呼吸管理方式麻醉中呼吸管理第21页麻醉期间使用不一样浓度氧与肺不张麻醉中呼吸管理第22页提议：术中降低肺不张办法常规给氧去氮（FiO2100%），增加插管安全性(适当麻醉面罩)插管后施行“肺复张手法”降低吸入氧浓度至30~40%（空－氧混合）防止长时间使用N2O（笑气）术中间断给予“深呼吸”慎重使用PEEP采取“肺复张手法”后防止吸入高浓度（>80%）氧术毕拔管前给予“肺复张手法”处理尽可能降低拔管前给予纯氧和气道内吸引麻醉中呼吸管理第23页麻醉期间PEEP应用麻醉中呼吸管理第24页全麻患者应用PEEP全麻时适宜PEEP能降低并逆转通气侧肺不张，但并不能改进气体交换但对肥胖患者PEEP可改进气体交换全身麻醉中常规应用存在争议单肺通气期间常规应用麻醉中呼吸管理第25页PEEP对正常患者影响对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无显著影响麻醉中呼吸管理第26页轻度阻塞性气道疾病患者PEEP影响对于合并轻度阻塞性气道疾病吸烟患者全麻下加用PEEP可显著改进肺不张，但对通气血流比无改进麻醉中呼吸管理第27页单肺通气策略麻醉中呼吸管理第28页单肺通气我们担心问题？单肺通气期间低氧血症

1970年报道单肺通气期间低氧血症达40%，伴随单肺通气技术提升及新型麻醉药品（对HPV无抑制）应用，已降至10%以下。急性肺损伤（ALI）对患者有影响ALI约7.9%，死亡率达25%~40%麻醉中呼吸管理第29页怎样让肺萎陷更加好？双肺通气时吸入100%氧双腔气管导管正确对位保持气道通畅开始单肺通气同时胸腔开放两项办法加速肺萎陷单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）需要气腹机吸引器吸引麻醉中呼吸管理第30页吸入气体和肺萎陷速度关系麻醉中呼吸管理第31页别忘记在开始单肺通气后，马上给通气侧肺做肺复张手法（Recruitmentmaneuver）Paw=20~30cmH2O，20s能够预防今后单肺通气低氧血症和肺不张麻醉中呼吸管理第32页普胸外科手术中呼吸生理受到以下原因影响体位平卧侧卧俯卧麻醉和肌肉松弛剖胸麻醉中呼吸管理第33页侧卧位肺不张麻醉中呼吸管理第34页普胸外科单肺通气剖胸后双肺通气和单肺通气比较麻醉中呼吸管理第35页传统单肺通气时机械通气设置FiO2100%潮气量8~10mL/kg调整呼吸频率，使PaCO240mmHg连续监测氧合和通气情况不过以上设置往往会带来一些问题！！麻醉中呼吸管理第36页单肺通气碰到主要问题非通气侧肺“萎陷伤（不张伤）”通气侧肺假如使用大潮气量：气压伤和容量伤

→

ALI小潮气量：肺不张或微小肺不张高浓度氧：ALI和术后肺不张发生率增加低浓度氧：术中低氧血症单肺通气问题：低氧血症和肺损伤麻醉中呼吸管理第37页提议单肺通气时机械通气参数设置呼吸参数建议说明潮气量4~6ml/kg气道峰压<

35cmH2O气道平台压<

25

cmH2O

PEEP5cmH2OCOPD

病人不加PEEP呼吸频率12bpm维持正常PaCO2，单肺通气时Pa-EtCO2通常增加1~3mmHgFiO250~100%双肺50%，单肺50~

80%，发生低氧血症后增加至100%呼吸模式VCorPC在极易肺损伤病人中使用PC模式麻醉中呼吸管理第38页从麻醉诱导到OLV管理麻醉诱导前预先吸入纯氧，尽可能高流量，单肺通气前提议纯氧通气气管插管后实施肺复张策略，30cmH2O连续10秒使用标准体重潮气量6-8mL/kgPEEP3-10cmH2O麻醉中呼吸管理第39页单肺通气管理OLV潮气量4-6mL/kgofIBWPEEP3~10OLV开始吸入0.5~0.8氧，调整吸入氧浓度维持SpO2

92-96%肺复张手法应用peakpressure<30cmH2OPlateaupressure<20cmH2O)麻醉中呼吸管理第40页单肺通气管理呼吸频率12-16次/分PaCO2维持在40-60mmHg正常吸呼比I:E1:2限制性肺部疾病1:1-2:1阻塞性肺部疾病1:4-1:6七氟烷或静脉维持麻醉允许性高碳酸血症引发外周血管扩张从而增加组织氧合，能够预防伤口感染（这点还有待深入研究）。麻醉中呼吸管理第41页从单肺通气到拔管实施单侧膨肺应用最小膨肺压力

非肺叶切除30cmH2O，肺叶切除20cmH2O慢慢给予膨肺压力，30~60秒使肺膨胀尽可能使用最小吸入氧浓度麻醉中呼吸管理第42页Step-by-stepclinicalmanagementofone-lungventilation麻醉中呼吸管理第43页麻醉中呼吸管理第44页麻醉机在呼吸管理中作用麻醉中呼吸管理第45页麻醉机肺功效监测给麻醉医生提醒

时间

开始时间15分钟36分钟肺静态顺应性ml/H2O504836气道阻力cmH2O/L/S161719气道压151518潮气量460460450吸入/呼出氧气浓度73/6871/6759/55呼出二氧化碳343028麻醉中呼吸管理第46页麻醉机通气安全肺顺应性降低、气道压增加（在相同潮气量情况下）、气道阻力增加、二氧化碳分压降低除了怀疑肌松药、麻醉深度外，是否能够有理由怀疑有肺不张情况发生？是否需要测量一下血液中二氧化碳含量？当然这些参数没有引发当初医生注意，同时也顺利完成了手术。关于肺功效监测是否有必要，是否也能取得一个共识？麻醉中呼吸管理第47页通气模式---肺保护伞现在我们提倡人性化麻醉，追求患者心里和生理共同舒适感。而这些高级通气模式应用能够大大降低术后并发症产生，降低送入ICU百分比，缩短了康复时间，确保了患者舒适感；下面我们先了解一下这些通气模式。麻醉中呼吸管理第48页通气模式常规通气模式：PCV、VCV、IMV，

同时支持模式：SIMV，SPCV自主通气模式：PSV，CPAP（HLM),MAN/SPONT其它附加模式：PEEP,PAUSE,SIGH年ASA：Modemadness麻醉中呼吸管理第49页间歇指令通气（IMV）定义：呼吸机以预定频率输送固定潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。以容量切换方式实施指令通气，需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度以压力切换方式实施指令通气。需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度麻醉中呼吸管理第50页IMV:两个呼吸周期内允许自主呼吸VCV(CMV)与IMVPawPawVCV(CMV)：两个呼吸周期内无自主呼吸麻醉中呼吸管理第51页压力控制通气临床应用容量模式下波形压力模式下波形在一样输出潮气量情况下能够降低3-5cmH2O气道压麻醉中呼吸管理第52页PCV/VCV波形对比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtime麻醉中呼吸管理第53页压力控制优缺点

优点能够满足病儿需要可变流速降低病儿呼吸功肺泡快速充盈改进气体分布，改进通气血流比值，改进氧合可控制气道压缺点潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性 若气道阻力及肺顺应性发生改变，可致潮气量不稳定及造成通气不足或过分通气。综上，压力控制通气比较适合于小儿手术和气道压力高手术麻醉中呼吸管理第54页辅助通气模式在临床上应用

概念：患者吸气用力时依靠气道压降低（压力触发）或流量改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当麻醉中呼吸管理第55页SIMV同时间歇指令通气临床应用

确保患者最低通气要求同时允许患者自主呼吸合理使用能够锻炼患者呼吸能力，促进脱机适合用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机患者触发窗（TriggerWindow）“工作-休息”两不误麻醉中呼吸管理第56页SIMV适用范围

SIMV主要是在撤机时作为控制通气到完全自主呼吸之间过渡。即：能够在麻醉诱导和复苏过程中使用。麻醉中呼吸管理第57页PSV压力支持临床应用患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏提供气流方式可与患者吸气流速需要相协调，可依据患者病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当呼吸辅助功。同时性能良好，PIP和Pmean较低，可降低气压伤等机械通气并发症麻醉中呼吸管理第58页压力支持模式意义完全控制通气

控制＋支持

自主呼吸

麻醉中呼吸管理第59页SIMV和PSV区分

SIMV和PSV同