新版护理书写培训专家讲座

护理文书书写方法及书写要求沈阳市维康医院护理部年8月20日新版护理书写培训第1页第一部分体温单

新版护理书写培训第2页体温单用途及涵盖内容体温单主要用于统计患者生命体征及相关情况，内容包含：患者姓名、年纪、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。新版护理书写培训第3页体温单填写说明按照体温单项目分为：楣栏普通项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏新版护理书写培训第4页各栏目填写基本要求：楣栏普通项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。新版护理书写培训第5页一、楣栏楣栏项目包含：姓名、年纪、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示；新版护理书写培训第6页新旧体温单楣栏式样对比（取消了“诊疗”）新版护理书写培训第7页二、普通项目栏普通项目栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。新版护理书写培训第8页日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：－03－06）。每页体温单第1日及跨月第1日需填写月-日（如03-06），其余只填写日期。新版护理书写培训第9页（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。新版护理书写培训第10页三、生命体征绘制栏患者动态描记体温描记脉搏描记呼吸描记。新版护理书写培训第11页患者动态描记区区域在40℃－42℃之间新版护理书写培训第12页用红色在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、出院、转科、自动出院、死亡等。按24小时制，准确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时括号部分不填写。新版护理书写培训第13页用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“手术（2）”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。新版护理书写培训第14页体温描记新版护理书写培训第15页●腋温以蓝“×”表示；

●按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单

●35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连；

●体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下；

●物理降温30分钟后测量体温以红圈“○”表示划在物理降温前温度同一纵格内以红虚线与降温前温度相连.

新版护理书写培训第16页体温单填写要求（一）新入院、手术患者天天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压依据医嘱）(6:00、10:00、14:00、18:00)，连续满3天，腋温＜37.5℃患者天天测量体温、脉搏1次(14:00)。腋温到达37.5℃以上或35℃以下者每日测体温、脉搏4次(6:00、10:00、14:00、18:00)，恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压依据医嘱）。体温到达38.5℃以上者遵医嘱行物理或药品降温,物理或药品降温半小时后，应重测体温，并将数值绘制在体温单上。新版护理书写培训第17页物理或药品降温半小时后，所测体温画在降温前同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下次测得温度用蓝线仍与降温前温度相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温曲线，在护理统计中作对应统计。体温不升，低于35℃者在对应下方表格中，用蓝色笔做“↓”标识，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理统计中表达。患者因为诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”对应栏内用蓝黑墨水笔划“√”标志，前后两次体温曲线断开不相连。新版护理书写培训第18页

脉搏描记新版护理书写培训第19页△脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

△脉搏与体温重合时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如：“”新版护理书写培训第20页体温单填写要求（二）短绌脉心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线组成图像。使专心脏起搏器患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。心率大于180次/分患者，在对应最上方表格中，用红色笔做“↑”标识，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理统计中表达。心率小于20次/分患者，在对应最下方表格中，用红色笔做“↓”标识，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理统计中表达。新版护理书写培训第21页呼吸统计区（旧式）新版护理书写培训第22页

●用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数

●如每日统计呼吸2次以上，应该在对应栏目内上下交织统计，第1次呼吸应该统计在上方。

●使用呼吸机患者呼吸以R表示，在体温单对应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。

新版护理书写培训第23页（五）特殊项目栏包含：血压、入量、出量、大便、体重、身高需观察和统计内容。新版护理书写培训第24页血压统计频次：新入院患者当日应该测量并统计血压，依据患者病情及医嘱测量并统计，如为下肢血压应该标注。统计方式：收缩压/舒张压（130/80）。计量单位:毫米汞柱（mmHg）。新版护理书写培训第25页出入量统计频次：应该将前一日24小时总出入量统计在对应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。新版护理书写培训第26页大便●统计频次：应该将前1日24小时大便次数统计在对应日期栏内,每隔24小时填写1次。●特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子统计大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；●“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。●单位：次/日。新版护理书写培训第27页体温单填写要求（三）在体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔统计血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。项目栏已注明计量单位名称，只需填数字，无须写单位。新版护理书写培训第28页大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。结果记入当日大小便栏内大小便失禁用“※”表示；造瘘用“AF”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子统计大便次数，例：灌肠后排便一次用“l／E”表示，11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表示需记尿量。比如24小时内留置导尿共1500ml，C/D写在小便次数栏内，l500写在尿量栏内新版护理书写培训第29页住院患者每七天测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱）住院满一周，即体温单填页首日测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱）医嘱中血压监测值填写：2次/日，分别写在对应格式内，三次以上，只统计早晚两次在对应格式内。新版护理书写培训第30页维康医院使用体温单“特殊项目栏”新版护理书写培训第31页体重、身高体重统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计，依据患者病情及医嘱测量并统计。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。单位：千克（kg）。身高统计频次：新入院患者当日应该测量身高并统计。单位：厘米（cm）。新版护理书写培训第32页空格栏。●可作为需观察增加内容和项目，如统计管路情况等。●使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在对应空格栏中给予表达。新版护理书写培训第33页第二部分

医嘱单普通情况下，护士不得执行口头医嘱。新版护理书写培训第34页医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”字样，补记医嘱要按原下达日期、时间次序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士署名”栏署名。新版护理书写培训第35页过敏试验统计在暂时医嘱单方法●由操作者等二人判定结果（＋、—）●阳性以红色墨水笔统计于药名后，●阴性以蓝黑色墨水笔统计于药名后，●括号以蓝黑色墨水笔统计于药名后，●由操作者、判定者二人签全名。●表示方法：判定者/操作者。新版护理书写培训第36页已下达暂时医嘱假如需要取消时，

医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔署名。医嘱已下而患者拒绝执行时，执行护士马上汇报医生，医生在病程统计中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家眷签字。执行护士在医嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并署名及注明时间。新版护理书写培训第37页第三部分

护理统计护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。分为《手术科室护理统计单》《非手术科室护理统计单》以下简称《统计单》。新版护理书写培训第38页新版护理书写培训第39页新版护理书写培训第40页首页栏目下方内容分别用数字或字母替换文字简化了书写内容宜于表示、便于操作节约了护士时间单纯数字后面内容在“病情观察”栏内说明新版护理书写培训第41页神志：1.清醒2.意识含糊3.嗜睡4.浅昏迷5.深昏迷6.

饮食：1.禁食水2.鼻饲3.全流食4.半流食5.普食6.低盐低脂饮食7低蛋白饮食8.糖尿病饮食9.生命体征：T℃P次/分R次/分BPmmHgSpo2%氧疗方式：1.鼻塞2.鼻导管3.面罩4.新版护理书写培训第42页健康宣传教育：1.入院介绍2.饮食指导3.药品指导4.检验指导5.安全指导6.活动与康复指导7.心理指导8.术前指导9.术后指导10.各项护理操作通知11.出院指导12.皮肤护理：1.气垫床2.翻身3.透明贴保护4.换药5..新版护理书写培训第43页基础护理：1.晨间护理2.口腔护理3.眼部护理4.气道湿化5.吸痰6.雾化吸入7.叩背8.会阴护理9.头发护理10..晚间护理11.床栏12.约束带观察13导管护理：1.气管插管2.气管切开3.胃管4.导尿管5.静脉置管6.留置针7.伤口引流管8.新版护理书写培训第44页引流液颜色：R-红色TR-淡红色Y-黄色TY-淡黄色G-绿色TG-淡绿色B-褐色W-无色透明DY-深黄色a.更换b.夹管c.置管d.拔管e.封管f.挤压g.更换引流器（袋）h.更换敷贴（其中“√”示在位通畅。滑脱、堵塞等用文字描述）空白栏可依据专科特点添加统计项目新版护理书写培训第45页《统计单》适用范围：1、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；2、非病危、病重一级护理患者；3、病情发生改变、有监护需求患者；4、手术、介入检验、特殊治疗或特殊用药者；5、医嘱需统计对应客观指标者；6、各专科有特殊要求者；7、有自杀倾向患者；8、有行为异常、精神障碍者。新版护理书写培训第46页统计频次：1、病危患者、特级护理患者应该最少每2小时统计1次；病重患者、一级护理患者能够依据患者病情情况适时统计。2、手术患者要有术前、术后护理情况统计。3、依据医嘱进行观察统计。4、依据专科特点和要求进行观察统计。5、患者发生病情改变时，应该及时客观统计。新版护理书写培训第47页统计内容及要求：1、在项目栏内只需填写对应序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/√”。导管护理：1.气管插管2..气管切开3.胃管4.导尿管5.静脉置管6.留置针7.伤口引流管8.新版护理书写培训第48页2、统计体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度改变。（1）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（2）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（3）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（5）血氧饱合度。单位为%，直接在“血氧饱合度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。新版护理书写培训第49页

3、

氧疗：单位为升/分，直接在“氧疗”栏内填入“氧疗”方式序号及流量数值，不需要填写数据单位。氧疗方式：1.鼻塞2.鼻导管3.面罩4新版护理书写培训第50页记入量内容及要求：

入量单位为毫升（ml），入量项目包含每日饮水、食物中含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确统计口服入液量，应使用可计量容器测量。固体食物须统计其数量，再折算含水量给予统计。新版护理书写培训第51页记入量内容及要求：静脉药品只需要写溶质名称，假如溶剂里加入各种药品，统一统计第一个溶质名称，比如：5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需要统计PAMBA组，每组液体量为溶剂和溶质总和。新版护理书写培训第52页新版护理书写培训第53页新版护理书写培训第54页新版护理书写培训第55页记出量内容及要求：出量单位为毫升（ml），出量项目包含：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引流量等，需写明颜色、性状（病情观察及办法栏内）。对尿失禁患者应统计尿量；自行排尿者，统计每次尿量，或依据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量统计。新版护理书写培训第56页统计格式：出入液量详细内容均应记入对应栏内。新版护理书写培训第57页出入量统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色