温病学温病的辨证专家讲座

温病辨证目标要求1.了解温病辨证内容2.熟悉卫气营血辨证与三焦辨证临床意义和临床利用规律。3.掌握“卫气营血”与“三焦”各阶段病理特点和主要证候。温病学温病的辨证专家讲座第1页温病辨证第一节

卫气营血辨证卫气营血辨证----清·叶天士创建卫气营血----人体生命活动动力和物质基础卫气营血表里层次和化生先后不一样----温病层次、阶段，以及病情轻重程度差异。温病学温病的辨证专家讲座第2页温病辨证气气起源：先天之气水谷精气自然清气温病学温病的辨证专家讲座第3页温病辨证元气宗气中气营气卫气一身之气气的分类脏腑之气温病学温病的辨证专家讲座第4页温病辨证卫气营血生理功效卫《灵枢·本藏》：卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。温病学温病的辨证专家讲座第5页温病辨证功效：护卫肌肤，防御外邪入侵温养脏腑，肌肉，皮毛调整腠理开合，汗液排泄，维持体温相对恒定温病学温病的辨证专家讲座第6页温病辨证营：行于脉中，使血液组成成份，有营养和化生血液两方面功效。《灵枢·邪客》：荣气者，泌其津液，注之于脉，化认为血，以荣四末，内注五脏六腑《灵枢·决气》：中焦受气，取汁改变而赤，是谓血。温病学温病的辨证专家讲座第7页温病辨证血：循于脉中，周行于全身，含有营养和滋润全身生理功效。机体精神活动主要物质基础。《灵枢·平人绝谷》血脉和利，精神乃居。温病学温病的辨证专家讲座第8页温病辨证卫之后方言气，营之后方言血卫气分以功效损伤为主，营血分以物质损伤为主。温病学温病的辨证专家讲座第9页温病辨证一、卫气营血证候与病理(一)卫分证定义：温邪初犯人体肌表，引发卫气功效失调证候类型病理：邪郁卫表，邪正相争。温病学温病的辨证专家讲座第10页温病辨证常见证候：发烧——温邪入侵，卫阳奋起抗邪邪正相争。微恶风寒——卫阳受遏，失却温养头痛——阳热上扰无汗或少汗——邪郁肌表，开合失司咳嗽——肺气失宣口微渴——温病易伤津液，病初即见微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数——温邪在表温病学温病的辨证专家讲座第11页温病辨证辨证关键点：发烧，微恶风寒，口微渴。证候特点：病位浅，病情轻，病程短。转归：⑴邪从表解。⑵邪从卫入气。⑶邪从肺卫逆传心包。温病学温病的辨证专家讲座第12页温病辨证(二)气分证定义：温邪入里，引发人体脏腑或组织气机活动失常一类证候（包含半表半里）。形成：1.卫分传入；2.邪犯气分；3.伏邪从气分发出；4.营热转气。病理：邪正剧争，热炽津伤。温病学温病的辨证专家讲座第13页温病辨证常见证候：壮热——邪盛正旺，邪正剧争不恶寒反恶热——邪已入里汗多——里热蒸腾，迫津外出口渴欲冷饮——灼伤津液尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力——气分热盛表现温病学温病的辨证专家讲座第14页温病辨证辨证关键点：但发烧，不恶寒，口渴，苔黄。证候特点：病变广泛，类型较多温病学温病的辨证专家讲座第15页温病辨证邪在气分所包括病位及其表现：肺：气分主症加咳嗽或气促，胸闷痛，痰黄或如铁锈色。胃：气分主症加面赤、呕吐。脾：身热不扬，汗出不解，胸脘痞闷，泛恶欲呕，身重肢倦，苔腻，脉濡、滑。肠：午后热甚，腹胀满或痛，大便秘结或下痢，舌红，苔燥或腻，脉滑数，或实有力。胆：寒热往来，身目发黄，胸胁苦满或痛，口干，口苦，脘痞腹胀，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。肝：高热，颈强，牙关紧闭,手足抽搐,角弓反张，两目上视，舌红，苔黄，脉弦数有力。膀胱：发烧，少腹疼痛，尿频、急、痛、赤。温病学温病的辨证专家讲座第16页温病辨证气分湿热：病位：脾、膜原、胆腑、肠腑等湿重热轻：热为湿遏而见身热不扬；热重湿轻：湿热交蒸而见身热汗出，热虽盛而不为汗衰。辨证关键点：发烧，脘腹痞满，苔腻。温病学温病的辨证专家讲座第17页温病辨证气分证转归：⑴邪退病愈。⑵邪入营血。(3)邪退津伤温病学温病的辨证专家讲座第18页温病辨证(三)营分证定义：温邪深入营分，劫灼营阴，扰神窜络证候类型。形成：1.气分邪热未清，或气分湿热化燥化火，传入营分；2.肺卫之邪径陷心营。

3.伏邪自营分发出。4.温邪直犯心营。证候：身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。温病学温病的辨证专家讲座第19页温病辨证病理：营热阴伤，扰神窜络。辨证关键点：身热夜甚，心烦，谵语，舌质红绛。证候特点：可外传气分（透热转气），也可内传血分。转归：⑴邪退，遗留营阴耗伤证。⑵邪从营入血。温病学温病的辨证专家讲座第20页温病辨证(四)血分证

定义：温邪深入血分，引发血热亢盛，耗血动血，瘀热内阻所出现证候类型。形成：1.营分邪热未能透转气分而深传血分；2.卫分或气分邪热未解，越期传入血分；3.伏邪始自血分发出。证候：身灼热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。温病学温病的辨证专家讲座第21页温病辨证病理：动血耗血，瘀热内阻。辨证关键点：身灼热，神昏谵狂，多部位急性出血，斑疹密布，舌质深绛。证候特点：证情危重凶险。血分证病例尿血、便血温病学温病的辨证专家讲座第22页温病辨证转归：⑴邪退，遗留营血耗伤证。⑵内闭外脱，甚或死亡。

温病学温病的辨证专家讲座第23页温病辨证1、影响卫气营血传变原因：温病是否发生传变以及传变方式，受各种原因影响。二、卫气营血证候相互传变温病学温病的辨证专家讲座第24页温病辨证一是感受病邪性质不一样，传变方式有异。如风热病邪在卫之邪易传入肺，再传至胃，但也可发生在卫之邪直接传入心包“逆传”。暑热病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病邪传变较慢，多呈渐进深入，病邪多久留气分，化燥化火后亦可传入营血分。

温病学温病的辨证专家讲座第25页温病辨证二是感受温邪毒力大小，对传变也有影响。如《温疫论》中所说“毒气所钟有厚薄”。感邪较重，病情较重，传变也较快速；感邪较轻，传变较少或较慢。

温病学温病的辨证专家讲座第26页温病辨证三是不一样类型体质，对传变也有主要影响。同一类温病，所感受是同一个温邪，但传变情况也可各不相同。如素体阴虚火旺者，感受温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变快速，在病后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感受温邪，尤其是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，病之后期易出现“湿胜阳微”改变。

温病学温病的辨证专家讲座第27页温病辨证四是治疗是否及时恰当，对传变也有主要影响。如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生传变。误治或失治，或伤及正气，或助热恋邪，则可促使病邪深入内陷，而使病情恶化。

温病学温病的辨证专家讲座第28页温病辨证传变形式

１、邪自表入里“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”

２、邪从里达表伏邪透热转气３、不按次第传变同病顺传：温邪→卫→气→营→血逆传：邪从肺卫→营分心包

温病学温病的辨证专家讲座第29页温病辨证模拟病例(一)

患者发烧2天,微恶寒，头痛，出汗多，咳嗽，口渴，舌红，舌苔薄黄，脉数.卫气同病温病学温病的辨证专家讲座第30页温病辨证模拟病例(二)患者发烧4天,头痛，汗多，咳嗽，口渴不欲饮，心烦不寐，大便带血，舌深绛，舌苔黄厚，脉细数.气血两燔温病学温病的辨证专家讲座第31页温病辨证第二节三焦辨证温病学温病的辨证专家讲座第32页温病辨证三焦辨证介绍三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所提倡。吴氏以三焦为纲，病名为目，将温邪所造成三焦所属脏腑功效失调，以及实质性损害后出现临床症状，归纳为三焦证候类型，确定了病位、病变类型以及证候性质，为确立治疗标准提供了依据。温病学温病的辨证专家讲座第33页温病辨证早在《金匮要略》中已经有三焦辨治热病记载：“热在上焦者因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则血尿，亦令淋秘不通”金元刘河间“上焦热而烦渴者，宜牛黄散；…中焦实热，宜栀子黄芩汤、三黄丸；…病在下焦肝肾，宜养血养阴。”故叶天士有“仲景伤寒先分六经，河间温热须究三焦”之说。温病学温病的辨证专家讲座第34页温病辨证清代喻嘉言提出三焦治疗标准“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”以后叶天士亦屡次提到三焦论治温病观点“温邪触自口鼻，上焦先受。”“上焦不解，漫延中下”“上焦药用辛凉，中焦药用苦寒，下焦药用咸寒”吴鞠通则在前人基础上总结、完善了三焦辨证温病学温病的辨证专家讲座第35页温病辨证

三焦部位划分，是用横膈、脐，将人体胸腹部分成上、中、下三个部位。上焦包含心肺；中焦包含脾胃；下焦包含肝、肾、肠、膀胱。

三焦功效：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。温病学温病的辨证专家讲座第36页温病辨证

一、三焦证候与病理温病学温病的辨证专家讲座第37页温病辨证(一)邪在上焦

1．邪犯肺卫（卫分证）证候：发烧，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数。病理：邪郁卫分，肺气失宣。辨证关键点：发烧，微恶风寒，咳嗽。温病学温病的辨证专家讲座第38页温病辨证２．肺热壅盛（气分证）证候：身热，汗出，咳喘，口渴，苔黄，脉数。

病理：邪热壅肺，肺气闭郁。辨证关键点：身热，咳喘，苔黄。温病学温病的辨证专家讲座第39页温病辨证３·湿热阻肺（卫气分证）证候：恶寒发烧，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓

病理：卫受湿遏，肺气失宣

辨证关键点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻

。温病学温病的辨证专家讲座第40页温病辨证

4.热陷心包（营血分证）证候：神昏，肢厥，舌謇，舌绛等。

病理：热陷心包，闭窍扰神

辨证关键点：神昏、肢厥、舌绛5.湿蒙心包（气分证）证候：发烧汗出不解，神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，脉濡滑数。病理：痰湿蒙窍，扰乱心神辨证关键点：神志时清时昧，舌苔垢腻

温病学温病的辨证专家讲座第41页温病辨证邪在上焦(早期)

病变部位：手太阴肺及手厥阴心包邪犯肺卫---温邪犯肺，肺气失宣手太阴肺肺热壅盛---肺气闭阻湿热阻肺---湿热、暑湿犯肺

热陷心包邪热内陷，包络阻闭手厥阴心包湿蒙心包湿热痰浊，蒙蔽包络温病学温病的辨证专家讲座第42页按温病死状百端，纲领不越五条。在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。温病辨证温病学温病的辨证专家讲座第43页温病辨证(二)邪在中焦

1.阳明热炽

证候：身体壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，脉洪大而数等。病理：邪热入胃，里热蒸迫辨证关键点：壮热，大汗，渴饮，苔黄燥，脉洪大。温病学温病的辨证专家讲座第44页温病辨证2.阳明热结证候：日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄、灰、黑而燥，脉沉实有力。病理：热结肠腑辨证关键点：潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。温病学温病的辨证专家讲座第45页温病辨证

3.湿热中阻证候：发烧连续不退，且不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。病理：湿热中阻，气机郁滞辨证关键点：身热，脘痞，呕恶，苔腻。温病学温病的辨证专家讲座第46页温病辨证

4.湿热积滞搏结肠腑证候：身热，烦躁，汗出不解，呕恶，脘腹胀满疼痛，大便溏垢不爽，如败酱，如藕泥，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数等。病理：湿热积结肠道，气机不通辨证关键点：身热，腹痛，便溏垢，苔黄腻或黄浊温病学温病的辨证专家讲座第47页温病辨证5.湿阻大肠证证候：大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡。病理：湿浊闭阻，下闭上蒙辨证关键点：大便不通，少腹满，苔垢腻。温病学温病的辨证专家讲座第48页在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。温病辨证温病学温病的辨证专家讲座第49页温病辨证(三)邪在下焦

1.肾精耗损

证候：低热连续不退，手足心热甚于手足背，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚等。病理：邪在下焦，耗伤肾精辨证关键点：手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚。温病学温病的辨证专家讲座第50页温病辨证

2.虚风内动

证候：神倦，肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚弦。病理：肝肾亏损，虚风内动。辨证关键点：手指蠕动或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚温病学温病的辨证专家讲座第51页在下焦则无非热邪深入，消铄津液，涸尽而死也。温病辨证温病学温病的辨证专家讲座第52页温病辨证二、三焦证候相互传变温病学温病的辨证专家讲座第53页温病辨证吴鞠通说：“凡病温者，始于上焦，在