糖皮质激素应用原则专家讲座

糖皮质激素临床应用标准糖皮质激素应用原则第1页《糖皮质激素类药品临床应用指导标准》生理剂量糖皮质激素：糖、蛋白质、脂肪代谢调控，调整钾、钠和水代谢药理剂量糖皮质激素：抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克糖皮质激素应用原则第2页正确、合理应用主要取决于以下两方面治疗适应证掌握是否准确；品种及给药方案选取是否正确、合理。糖皮质激素应用原则第3页惯用糖皮质激素药品比较类别药物对水钠影响（比值）对糖代谢影响（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）半衰期（分）短效氢化可松1.01.01.02090可松0.50.50.52590中效强松0.53.53.5-4.05＞200强松龙0.54.04.05＞200甲基强松龙0.55.05.04＞200曲安西龙（去炎松）05.05.04＞200长久有效地塞米松05026-300.75＞200倍他米松033-3525-350.60＞200糖皮质激素应用原则第4页给药剂量长久服用维持剂量：2.515.0mg/d；小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；中等剂量：0.51.0mg·kg-1·d-1；大剂量：大于1.0mg·kg-1·d-1；冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mg·kg-1·d-1。糖皮质激素应用原则第5页疗程冲击治疗：疗程多小于5天短程治疗：疗程小于1个月中程治疗：疗程3个月以内长程治疗：疗程大于3个月终生替换治疗糖皮质激素应用原则第6页给药路径口服肌内注射静脉注射或静脉滴注吸入局部注射点滴涂抹糖皮质激素应用原则第7页监测糖皮质激素不良反应

医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑类固醇性糖尿病（或已经有糖尿病加重）骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎出血倾向糖皮质激素应用原则第8页监测糖皮质激素不良反应诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成高脂血症，尤其是高甘油三酯血症肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓激素性青光眼、激素性白内障糖皮质激素应用原则第9页监测糖皮质激素不良反应精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作儿童长久应用影响生长发育皮肤损害吸入型糖皮质激素不良反应包含声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染糖皮质激素应用原则第10页注意停药反应和反跳现象

停药反应：长久中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功效减退样症状反跳现象：在长久使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重糖皮质激素应用原则第11页糖皮质激素抗炎作用降低毛细血管通透性降低中性粒细胞化学趋化性抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表示糖皮质激素应用原则第12页糖皮质激素抗炎作用稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放抑制花生四烯酸代谢产物生成抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺降低组织中组织胺含量抑制新生血管形成糖皮质激素应用原则第13页糖皮质激素免疫抑制作用降低循环淋巴细胞和单核细胞数量抑制淋巴细胞和单核细胞功效降低血清免疫球蛋白和补体水平糖皮质激素应用原则第14页尽可能防止使用糖皮质激素情况对糖皮质激素类药品过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；糖皮质激素应用原则第15页单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重骨质疏松；妊娠早期及产褥期；寻常型银屑病。糖皮质激素应用原则第16页慎重使用糖皮质激素情况库欣综合征动脉粥样硬化肠道疾病或慢性营养不良患者近期手术后急性心力衰竭糖尿病糖皮质激素应用原则第17页慎重使用糖皮质激素情况有精神病倾向青光眼高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病妊娠及哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效抗生素适用病毒性感染患者慎用儿童也应慎用。糖皮质激素应用原则第18页其它注意事项

低钠高钾高蛋白饮食补充钙剂和维生素D加服预防消化性溃疡及出血等不良反应药品如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重应注意糖皮质激素和其它药品之间相互作用糖皮质激素应用原则第19页眼科疾病糖皮质激素应用眼表急性炎症：超急性（和亚急性）细菌性结膜炎病变未累及角膜，＜1周急性变应性结膜炎干眼：中重度糖皮质激素应用原则第20页细菌性角膜溃疡：普通不用真菌性角膜溃疡：禁用角膜病毒感染：有角膜溃疡者禁用，角膜基质炎或内皮炎可局部大剂量使用糖皮质激素棘阿米巴角膜炎：禁用蚕食性角膜溃疡糖皮质激素应用原则第21页急性浅层巩膜炎和巩膜炎浅层巩膜炎巩膜炎：轻者局部应用糖皮质激素滴眼剂，重症病例全身应用糖皮质激素，足够剂量，病情控制后剂量递减

糖皮质激素应用原则第22页视网膜血管炎视神经炎：视神经乳头炎、球后视神经炎（8天内，甲强1g/ｄ(或250mg/6ｈ×3d天，改泼尼松1mg•kg-1•d-1，11d；很快减量，在第15天给予泼尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。糖皮质激素应用原则第23页外伤性视神经病变于伤后3天内启用治疗患者：首次甲泼尼龙30mg/kg，静脉滴注8小时，以后5.4mg•kg-1•h-1，静脉滴注，用药至23小时；24～48小时内用250mg/6h静脉滴注，第3天起改口服50mg/d,逐步减量至14天。伤后3天以后开始治疗患者：首次甲泼尼龙1g静脉滴注，然后改为500mg静脉滴注，2次/d，滴注2天，后改为口服50mg/d,逐步减量至14天。口服泼尼松：1mg•kg-1•d-1,分2次口服，共3天，继续口服7.5mg/d，逐步减量，用药14天糖皮质激素应用原则第24页眼科手术后

不一样手术要求不一样，但糖皮质激素浓度及点药次数逐步递减标准不变。糖皮质激素应用原则第25页葡萄膜炎糖皮质激素治疗给予适合剂量（即能控制炎症剂量）给予足够剂量（指天天剂量和总剂量在单独使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎无效或效果不佳时，若治疗已经超出2周，应考虑增加免疫抑制剂治疗，降低糖皮质激素用量。糖皮质激素应用原则第26页糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中应用指征：前葡萄膜炎全葡萄膜炎中间葡萄膜炎有前房反应者糖皮质激素应用原则第27页糖皮质激素滴眼剂适合用于前房有炎症葡萄膜炎应用频度应依据炎症程度而定急性严重炎症q1h中度炎症Tid～Qid轻度炎症Qid～Bid与抗生素联合多无必要糖皮质激素应用原则第28页眼周注射适应症途径适应症结膜下注射强力扩瞳以期消除虹膜后粘连眼内炎时结膜下注射抗生素和激素前Tenon囊下注射顽固性前葡萄膜炎*中间葡萄膜炎*后Tenon囊下注射中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿球后注射后葡萄膜炎*、视神经炎**示为相对适应症，普通极少应用糖皮质激素应用原则第29页结膜下注射点眼与结膜下注射效果相同易引发副作用难以马上中止药品作用给患者增加痛苦强力抗瞳剂结膜下注射惯用注射至粘连与不粘连交界处糖皮质激素应用原则第30页前Tenon囊下注射效果与结膜下注射相同后Tenon囊下注射选择颞上方25号针头（1.6cm）紧贴眼球壁，进针宜慢左右摆动糖皮质激素应用原则第31页球后注射窟窿部结膜进针（长期有效制剂）眼睑皮肤进针22号针头（3.81cm）注射剂量1ml糖皮质激素应用原则第32页糖皮质激素口服剂量和时间

疾病类型依据疾病严重程度患者耐受性惯用最初剂量：1-1.2mg/kg.d（杨培增）

1-2mg/kg.d（国外）维持剂量普通为15-20mg/d常与其它药品适用糖皮质激素应用原则第33页糖皮质激素应用中常见误区地塞米松静脉注射对下丘脑—垂体抑制作用强输液本身反应经济负担肉体痛苦与口服效果相同糖皮质激素应用原则第34页糖皮质激素应用中常见误区大剂量滥用关节强直性脊椎炎Fuchs综合征Behcet病轻度前葡萄膜炎糖皮质激素应用原则第35页糖皮质激素应用中常见误区对治疗指征不明确造成滥用或误用Behcet病可局部应用可短期应用可与其它药品联合应用Fuchs综合征必要时仅局部应用糖皮质激素应用原则第36页糖皮质激素应用中常见误区对一些体征意义不清楚而造成或滥用前房闪辉：血房水屏障功效破坏高眼压钝挫伤反应性（网脱）葡萄膜炎恢复期细胞：炎症糖皮质激素应用原则第37页房水细胞

（投照光源450-650光束短而宽）

0级：无细胞Ⅰ级：5-10个细胞/视野Ⅱ级：10-20个细胞/视野Ⅲ级：20-50个细胞/视野Ⅳ级：50个细胞以上/视野糖皮质激素应用原则第38页

A B

房水细胞++~++++

房水闪辉++~+++→A

房水细胞0~+

房水闪辉0~+→B

B C

A：需要抗炎和睫状肌麻痹剂

B：不需要抗炎但可能需要睫状肌麻痹剂

C：既不需要抗炎又不需要睫状肌麻痹剂糖皮质激素应用原则第39页糖皮质激素全身应用普通选择强松口服适合用于

中间葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎惯用剂量：1～1.2mg/kg.d糖皮质激素应用原则第40页口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎适应症1.单纯葡萄膜炎双侧严重中间葡萄膜炎严重后葡萄膜炎严重全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿双侧 严重前葡萄膜炎糖皮质激素应用原则第41页口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎适应症2.合并有全身疾病葡萄膜炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病类肉瘤病Reiter综合征复发性多软骨炎Vogt-