安宁疗护的人文关怀

安寧療護人文關懷東海大學社會系99-6-11（五）1400-1600許禮安醫師高雄醫學院醫學系醫學士東華大學族群關係與文化研究所碩士高雄市張啟華文化藝術基金會執行長台灣安寧照顧協會理事衛生署屏東醫院家醫科兼任主治醫師美和技術學院護理系兼任講師安宁疗护的人文关怀第1页三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？照顧與舒適是最優先倫理議題安寧療護特征包含：1.疾病無法治癒，只能針對症狀作緩和治療，而非治癒性治療。2.病人日漸衰弱可能昏迷，對外界事物反應差。3.死亡過程中病人有恐懼、焦慮等反應，會影響其行為，須給予情緒、靈性支持。4.死亡過程為漸進，而非突發，處理上有特殊倫理議題。

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我痛所以我存在？其中第一項倫理議題就是照顧與舒適，有以下原則：1.建立良好「病醫關係（patient-doctor’srelationship）」2.目標從治癒（cure）轉移為照顧（care）3.症狀控制原則是預防痛苦4.兩害相權取其輕，兩利相權取其重。利害衝突擇其中。安宁疗护的人文关怀第3页三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？1.建立良好「病醫關係（patient-doctor’srelationship）」：過去我們習慣稱為「醫病關係」，現在因為「以病人為中心照顧模式」成為趨勢主流，建議改稱為「病醫關係」。病醫關係就是病人與醫師或醫療團隊關係，主要建立在病人對醫師期待上，而醫師應該尊重病人知權利與自主決定權。病人責任包含：信賴醫師、遵從醫師、實話實說等，如此病醫雙方才能兩相得利。安宁疗护的人文关怀第4页三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？2.目標從治癒（cure）轉移為照顧（care）：

對於「不可治癒末期疾病」病人，雖然治癒已成為不可能，但照顧依然可行。當治病與救命都已經不可能，最少應該要優先解除痛苦。疼痛控制在安寧療護服務中是最優先事情，假如不能給予病人良好疼痛控制，其實算是違反醫療倫理行為。安宁疗护的人文关怀第5页三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？3.症狀控制原則是預防痛苦：

各種症狀預防與控制並重，需預測其發生而且事先預防，其次才是控制其發生率及強度。許多人誤以為安寧病房就是：病人痛就給他打止痛針。這其實是極大誤解！安寧病房疼痛控制必須有本事讓病人不會痛起來，或是在病人痛到哀號之前，就應該儘早給予止痛。假如要等到病人痛得叫破嗓子才有可能獲得一點照顧，根本就是不及格安寧病房了。安宁疗护的人文关怀第6页三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？4.兩害相權取其輕，兩利相權取其重。利害衝突擇其中。

倫理原則有時候會相互衝突，比如：對病人動手術就會造成疤痕，有些醫師會說「好漂亮傷口」，我覺得手術傷口再好看，終究還是會留下疤痕，又不可能變成一朵花。對病人「行善」同時不可能做到完全「不傷害」，只是因為我們認定對病人行善遠超過對他傷害，所以我們才敢進行手術。安宁疗护的人文关怀第7页三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？醫療倫理與解除痛苦根據美國醫學會（AMA）醫師倫理守則：一、醫師絕不能殺人。二、醫師沒有責任要在任何情形之下，維持全部病人生命。因為醫師不可能饰演上帝，更不可能戰勝死神。安宁疗护的人文关怀第8页三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？所以以下三條件共存下可停顿治療：一、病人及或家屬同意。二、有明顯醫學證據顯示病人死亡已臨近。三、病人瀕死期被特別醫療方法拖延著。假如我們醫療是忽視病人自主權、延長或增加病人痛苦來逆天行道，那就違反了醫療倫理行善原則與不傷害原則。安宁疗护的人文关怀第9页三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？臨床上有另外一種違反醫療倫理心態。我遇過有些病人在某個階段還可忍受所以不想止痛，有病人說：「我痛代表我存在」、「我痛是上帝給我試煉」，這時一些醫護人員會很掙扎：「我明明會做疼痛控制，為什麼你堅持不讓我們發揮功效而偏要忍受痛苦？」等到病人撐不住、痛到受不了而一直按鈴要打止痛針時候，少數醫護人員心情變成：「你之前不是很勇敢嗎？現在怎麼這麼煩！」安宁疗护的人文关怀第10页三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？我說這是把病人當成敵人普通對待。我們應該要以病人為中心、順應病人節奏、配合病人需求：當病人不想止痛時候，我們只能守候與等候；當他需要止痛時候，我們應該盡力幫他止痛。千萬要記得：醫護人員是因為有病人才存在。安宁疗护的人文关怀第11页三、疼痛是大問題

我痛所以我存在？有些人覺得在普通病房也能够做安寧療護，這在理論上正確，但現實層面做不到。因為按照醫護人員訓練，醫療護理處置必須分辨輕重緩急，當我負責照顧兩位病人，一位正在吐血，另一位是癌症末期病人痛得在地上打滾，我一定要先去搶救吐血但還有救病人，假如我有十位病人，那麼癌症末期病人痛得在地上打滾很可能最後才被照顧到。所以，我認為一定要設立單獨安寧病房，因為在安寧病房裡面疼痛控制是第一優先。安宁疗护的人文关怀第12页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？尊重「病人自主權」或「家屬決定權」？在台灣醫療體系中，病人通常是沒有明確意思表示欲知病情，就算有，也常是被阻擋或隱瞞，甚至被家屬聯合醫護人員來欺騙病人。根據「安寧緩和醫療條例」第八條：「醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告訴病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時，應予通知。」我個人認為：這條應該用負面表列法，也就是：「當病人有明確意思表示不欲知病情時，能够不通知」，這樣才能真正尊重病人知權利。安宁疗护的人文关怀第13页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？

不过，條例說：應將治療方針告訴病人「或」其家屬，所以只要告訴家屬即達成其要件。不过當病人知權利沒有受到尊重，病人不知病情情況下怎麼可能有自主決定權，那又怎样能尊重病人自主權呢？充其量也只是尊重了家屬決定權而已。同樣情形發生在醫療法第五十八條：「醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬通知其病情、治療方針及預後情形。」安宁疗护的人文关怀第14页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？

当前安寧緩和醫療條例只適用於不可治癒末期病人，其它還有大多數病人因為醫師不用通知病情而被家屬代為決定，所以，我建議應該全方面檢討修訂醫師法與醫療法，才可能達到確實尊重病人自主權。安宁疗护的人文关怀第15页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？誰來決定接收「安寧緩和醫療」？根據安寧緩和醫療條例第四條：「末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。---意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。」第五條「二十歲以上含有完全行為能力之人，得預立意願書。前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。」安宁疗护的人文关怀第16页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？以及第六條「意願人得隨時自行或由其代理人以書面撤回其意願之意思表示。」這三條條文充分定義了接收安寧緩和醫療意願人和代理人資格及權利，可惜其先行條文卻列在第八條，如上段所述，病人無法所以被保障知權利，所以無法自行簽署意願書。安宁疗护的人文关怀第17页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？在現實狀況下，即使病人意識清楚，通常還是由家屬代為簽署意願書，等到第七條所謂「病人意識昏迷或無法清楚表達意願時」，家屬代簽之意願書才發生法律效力，可是在發生效力前，病人可否接收安寧緩和醫療？條例造成從事安寧療護工作人員明顯違法事實，這是「徒法不足以自行」實例。安宁疗护的人文关怀第18页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？

醫療決定會造成社會問題誰來決定接收或拒絕「心肺復甦術」？和前段所述理由一樣，家屬還是決定了病人是否接收心肺復甦術下場。可是因為死亡不是單純醫療事件，死亡根本上是個社會事件，在「安寧緩和醫療條例」中第七條所訂定最近親屬範圍順序以及其它規定，雖然是參照民法，可是醫療決定將來會造成社會問題或家庭衝突，卻是始料未及。安宁疗护的人文关怀第19页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？

第七條條文中：「由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。」通常病人沒機會有「明示之意思表示」，所以家屬通常也就不會和病人之意思相反。但仍須注意：只要病人陷入昏迷之前有立下意願書，家屬就不能在之後以同意書來翻案，根據條例知道：病人親自簽署意願書法律效力絕對大於家屬代為簽署同意書。安宁疗护的人文关怀第20页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？

我說會造成社會問題或家庭衝突是第七條條文中：「前項最近親屬範圍以下：一、配偶。二、成人直系血親卑親屬。三、父母。四、弟兄姊妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三等旁系血親。七、一親等直系姻親。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不一样之意思表示，應於安寧緩和醫療實施前以書面為之。」安宁疗护的人文关怀第21页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？

因為死亡是社會事件，在家族中決定喪葬事宜多半是家中長輩，所以父母決定權強於配偶和儿女。但在條例中，配偶和成年儿女決定權都比父母強。假如太太說要讓先生接收安寧緩和醫療不抢救，而父母捨不得放棄兒子要抢救到底，或是剛好相反，父母接收不抢救，而配偶卻因不捨而非救不可，根據條例我們能够或只好遵照配偶決定，但將來這個家庭絕對不會相安無事，安寧療護強調「全家照顧」，要照顧病人與家屬，會所以無法圓滿達成。安宁疗护的人文关怀第22页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？

另外，有些病人老人家早已父母雙亡、配偶死亡，現在輪到由成年儿女做決定，萬一儿女有兩派意見，到底是要多數決或是用否決權制度？在安寧緩和醫療條例施行細則第五條中已经有訂定：「最近親屬有二人以上時，指其中一人依同條第三項規定出具同意書者，即為同意不施行心肺復甦術。」安宁疗护的人文关怀第23页四、多數決還是多數暴力

誰決定才算數？

我在全省演講安寧緩和醫療條例時，發現許多醫護人員不知道這個條文，有些人會問說：「假如兩個兒子贊成，兩個女兒反對，應該要怎麼辦？」根據安寧緩和醫療條例與施行細則，假設病人昏迷前沒有立下意願書，沒有配偶而有十個成年儿女，只要有其中一人敢出具同意書就算數。臨床上當然要面面俱到，因為雖然於法有據但不合情理，需要召開家庭會議進行溝通以取得共識，不然只有一票贊成不抢救，九票堅持要救，那麼病人不被抢救而自然死亡之後，醫院可能會同時收到一張感謝函與九張黑函。

安宁疗护的人文关怀第24页六、難以啟口道別

談傳染病隱私權與醫療自主權愛滋病末期病人

末期病人有一類是屬於傳染病，其中特別是愛滋病末期，發病是因為愛滋病毒讓病人抵抗力下降而導致「伺機性感染」，本來不會致命感染都可能要了他命。此時病人隱私權必須得到尊重，否則因為台灣当前社會觀念歧視愛滋病人，將會導致其它人集結抗議而讓病人流離失所。安宁疗护的人文关怀第25页六、難以啟口道別

談傳染病隱私權與醫療自主權馬偕醫院安寧病房曾經發生「愛滋奶奶」事件引发軒然大波，就是這樣實例。其實愛滋病是血液傳染，不轻易傳染給健康者，倒是健康者身上病菌比較可能會害愛滋病人死於伺機性感染，所以對愛滋病人而言，健康者才是最恐怖傳染源與加害者。安宁疗护的人文关怀第26页六、難以啟口道別

談傳染病隱私權與醫療自主權過去我碰到一位病人白血病（俗稱「血癌」）末期同時有愛滋病，本來打算收住安寧病房，護理長阻止我理由是護理人員還沒準備好，我問她：「那什麼時候或者要多久才能準備好？」總不能在碰到下一位病人時候，醫護人員永遠都有這種不合倫理藉口。安宁疗护的人文关怀第27页六、難以啟口道別

談傳染病隱私權與醫療自主權假如我們沒有能力照顧就應該去進修與受訓，或者要求感染科專科醫護人員加入照顧團隊，我覺得不能因為病人有愛滋病就不承認他是癌症末期病人。何況並沒有規定癌症末期病人不能同時有心臟病、高血壓、退化性關節炎、糖尿病、腎衰竭、慢性阻塞肺病等其它疾病，這些我們本來都要一併照顧，為何就單獨把愛滋病除外？這恐怕是醫護人員自己心態上歧視愛滋病人，那就不能單獨責怪社會大眾觀念錯誤了。安宁疗护的人文关怀第28页六、難以啟口道別

談傳染病隱私權與醫療自主權所以我在十多年前就已經預測：台灣愛滋病末期病人將來應該要有單獨照顧愛滋病人安寧病房，要由感染科專科醫護人員來進行安寧療護服務。因為以台灣社會觀念，假如当前安寧病房收住一位愛滋病末期病人，被其它病人或家屬知道話，一定是大家被嚇跑光光，只剩那位愛滋病人住院而已。安宁疗护的人文关怀第29页六、難以啟口道別

談傳染病隱私權與醫療自主權肺結核末期病人

這是另一種需要安寧療護傳染病，包含多重抗藥性肺結核與慢性開放性肺結核。多重抗藥性肺結核病人處境和癌症末期病人一樣都是「無藥可治」，對現存全部抗結核藥物都有抗藥性，基本上等於是末期病人。安宁疗护的人文关怀第30页六、難以啟口道別

談傳染病隱私權與醫療自主權照顧原則和安寧療護一致，同樣需要尊重病人自主權；和對待愛滋病人一樣，需要尊重病人隱私權。

多重抗藥性肺結核與慢性開放性肺結核病人待遇和癌症末期病人不一样是：被迫要關起來，因為假如放出去可能會害到家屬與社會大眾。安宁疗护的人文关怀第31页六、難以啟口道別

談傳染病隱私權與醫療自主權疾病管制局曾經發布通緝一位逃院開放性肺結核病人，做法值得商榷，因為破壞病人隱私權是違反倫理，雖然是以公共安全與大眾健康理由，不过只要病人沒有出去危害他人，假如病人願意自己「宅」在家裡，類似「在家隔離」方式，那我們應該尊重他自主權並且保障他隱私權。安宁疗护的人文关怀第32页六、難以啟口道別

談傳染病隱私權與醫療自主權再者，肺結核雖然和愛滋病同屬傳染病，卻不能和愛滋病末期病人收住在一起。因為愛滋病人抵抗力差，而肺結核是空氣飛沫傳染，假如愛滋病末期病人碰到多重抗藥性或慢性開放性肺結核病人，只會讓愛滋病人提早因感染肺結核而死亡，變成是我們加速他死亡。所以這又是另一種需要單獨接收安寧療護照顧傳染病。安宁疗护的人文关怀第33页六、難以啟口道別

談傳染病隱私權與醫療自主權最後，各種新型傳染病層出不窮，從SARS（台灣竟然還沒把它翻譯成汉字，我叫它「呼吸急重症」）、禽流感、新流感（一開始叫它「豬流感」，豬說：「我是冤枉」）到將來不著名傳染病，都會有感染者被關起來。一旦像呼吸急重症（SARS）當年在台灣肆虐一樣，感染者在負壓隔離病房臨終時候，家屬連最後一面都見不到，死了被直接火化，家屬會覺得死無對證，這是違反家庭倫理，也是另一個需要被省思與討論臨終關懷倫理議題。安宁疗护的人文关怀第34页七、把他綁起來！

談臨終躁動與約束問題臨終躁動為何需要被約束？

臨終躁動屬於瀕死症狀。某研究顯示病人在死前有85%會出現譫妄，77%病人有嚴重神智變化，且持續一週以上。需考慮腦轉移、代謝性腦病變、電解質不平衡、營養異常、或敗血症等原因。症狀在下午及晚上會更嚴重。病人躁動不安需找出可治療原因，如：未解決疼痛、膀胱或直腸漲、腦缺氧、喘、及因虛弱而無力移動等。安宁疗护的人文关怀第35页七、把他綁起來！

談臨終躁動與約束問題「末期憤怒（terminalanguish）」是病人長期未解決情緒問題及人際衝突，或長期隱藏不快樂記憶（帶有罪惡感）。病人會有呻吟、長吁短嘆、坐立不安、唉聲嘆氣、甚至於哭泣悲傷等現象。此時給予較強之鎮定劑讓病人休息可能有幫助，但仍需適時找出原因再想辦法化解才是釜底抽薪之計。安宁疗护的人文关怀第36页七、把他綁起來！

談臨終躁動與約束問題由此看來，問題是：臨終躁動病人需要被約束理由是什麼？假如有足夠人手能够陪在旁邊，為什麼會需要約束病人！現在醫護體系號稱「以病人為中心」照顧模式，其實根本是醫護（或家屬）本位主義，因為沒有足夠照顧人力，為预防病人東拉西扯導致各種管路脫落而傷害到自己，所以徵求家屬同意而對病人加以約束綑綁，可是這並非唯一解決辦法。安宁疗护的人文关怀第37页七、把他綁起來！

談臨終躁動與約束問題語言和心態上約束有時末期病人會試探性提起後事，「假如（萬一）我不行了，要---」，家屬若一聽到就马上阻止病人再講下去，「你會好起來啦！講這些做什麼！只要聽醫師話吃藥打針就好了。」，如此一兩次之後，病人就只好心事藏心底了，「再也不想和世界爭辯了」，而且也沒有力氣再與家屬爭辯了。這是家屬對病人進行語言約束。安宁疗护的人文关怀第38页七、把他綁起來！

談臨終躁動與約束問題有時末期病人躁動不安而拉緊床單，看到一些幻影或說出奇怪話。這可能是前述瀕死症狀，但也有可能是所謂「臨死覺知」。以我安寧療護十多年經驗，能够分為三類。安宁疗护的人文关怀第39页七、把他綁起來！

談臨終躁動與約束問題第一種（最高段）病人，能「自知時至」，主動告訴家屬或醫護人員：還有幾天或指出某月某日將會死亡，而且真是「鐵口直斷」。第二種病人「若有所見」，看見各宗教代表人物或已往生親戚朋友來看他或說要帶他走，沒有多久就去了。第三種病人「若有自覺」，在生命最後幾天會吵著要回家，回到家有時病情會稍微好轉，就是普通常說「迴光返照」，然後時候一到就永別了。這些都是「臨死覺知」。安宁疗护的人文关怀第40页七、把他綁起來！

談臨終躁動與約束問題家屬與醫護人員通常在心態上排斥這種事情，家屬可能是因為不捨情緒，醫護人員則因為理性訓練，不論是避之而不談或斥之為迷信，我覺得這都是心態上對病人進行約束。語言和心態上約束其實一樣是違反倫理。安宁疗护的人文关怀第41页七、把他綁起來！

談臨終躁動與約束問題臨終病人所處身心靈狀態本來就和健康者不一样，過去人類曾把登陸月球當成無稽之談，哥白尼提出地球繞著太陽轉動學說差點被教會捉去燒死，我認為現在科學無法解釋事情只能說是科學本身無能力而不能說此事不科學。安宁疗护的人文关怀第42页七、把他綁起來！

談臨終躁動與約束問題我們能為病人做事包含：和病人講話時要當作他聽覺正常，即使病人聽不到。向他解釋正在做事，說出心內話，鼓勵其它親友（即使是小孩）也這麼做。溫柔而有耐心告訴他正確人時地。提供一個安全舒適環境。

安宁疗护的人文关怀第43页臨終關懷中病情存在安宁疗护的人文关怀第44页2-3醫病對望病情與影子醫生與病人因為病情存在而出現相望與互動。以病人為主體，可能有多位醫生曾與病人互動。有一個虛假「病情」東西出現在醫生與病人之中。醫生以醫療眼睛、腦袋、心思，所看見、認知、想像病情東西，其影子投射在病人存在生活世界中。病人以生活眼睛、腦袋、心思，所看見、認知、想像病情東西，其影子投射在醫生存在醫療世界中。

此時我們不禁要問到底「病情」是什麼？安宁疗护的人文关怀第45页2-3醫病對望病情與影子此時我們不禁要問到底「病情」是什麼？病情是一種訊息，但似乎又是一種狀況陳述或身體條件。「病情」必定得「對象化」，不过病人又「活在病情世界」之中。「我們指稱病情」和「病人認識病情」是不一样東西。安宁疗护的人文关怀第46页2-3醫病對望病情與影子我們是否應該強迫病人認識或是讓病人有其自己解釋？越符合人性預期，它總是會越絕望。比如病人想要我們給他正面希望，不过這樣做到最後卻會導致愈加絕望。比如恩愛夫妻雖然不願意分開但遲早又得生離死別，若是我們一直談論恩愛夫妻種種美好，那麼到最後他們一定會非常絕望。（心蓮病房靈性小組，，余德慧）「心蓮病房靈性小組」課堂筆記，，余德慧教授主持，石世明整理。安宁疗护的人文关怀第47页2-3醫病對望病情與影子「如真自從得知癌症之後，努力追求靈性成長，而且不讓別人看出她病。我陪老婆逛街時就遇見她和女兒如同姊妹裝扮在逛街，完全看不出來是病人。後來到住進心蓮病房時，依然天天打扮，從不穿病人服。她曾說過：『活一分鐘，就有一分鐘希望』。這句話晴天霹靂般打在當時身為硕士志工石世明心坎上，我們一直以為病人應該抱著某種程度絕望而住進心蓮病房，以為他們是不斷朝向死亡邁進，而且應該認命於老天爺安排，好好享受剩下人生，卻沒想到其實他們和健康人一樣對生命抱持著希望，而且是極為卑微希望。安宁疗护的人文关怀第48页2-3醫病對望病情與影子這種希望，是人生跌到底限、掉入深淵以後，重新產生真正希望，是認清生命實相、完全絕望之後，如火鳳凰般再生絕對希望，是只要這一分鐘人還活著，生命就還有希望存在。這種希望卻是我們身體還算健康，還暫時撐得住人，所無法憑空想像。我們總以為自己會活過千萬個明天，因為明天一定會來，所以從來不會去希望自己明天還會醒來。安宁疗护的人文关怀第49页2-3醫病對望病情與影子像如真一樣病人，卻因為身體藏著一個炸彈，隨時提醒自己可能會沒有明天，所以在時時刻刻當下產生真真切切希望，對全部我們認為理所當然事情，產生不確定無常是否如常希望，希望自己晚上能够入睡、早上能够醒來、能够看見明天太陽，能够吃得下、喝得下、大便拉得出來、小便解得出來，如此卑微而真實希望。」（許禮安，）安宁疗护的人文关怀第50页2-3醫病對望病情與影子醫生與病人總是不斷對望著，或者應該說健康者與病人總是隔著世界兩岸遙遙相望。人在自己還健康時候很難會去希望自己身體健康，要生病以後才發現連健康都能够去希望。健康者始終朝向太陽、朝向世界，是因為那對健康者而言：「太陽下山明朝依舊爬上來，花兒謝了明年還是一樣開」，本是理所當然事。安宁疗护的人文关怀第51页2-3醫病對望病情與影子生病人依然是朝向世界，踩踏卻早已經不是同一塊穩固土地。當生命大地開始漂浮、破裂或溶解，當健康已經遙不可及，連日常生活世界都可能崩塌垮掉時候，或許要親身經歷其險境，才能真懂如真所謂「活一分鐘，就有一分鐘希望」深刻意義。安宁疗护的人文关怀第52页2-3醫病對望病情與影子「西洋師兄是肝癌末期，到後來骨瘦如柴、腹脹如鼓，心境卻一直平和安詳。總是靜靜若有所思神秘微笑著，我天