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文档简介
盆腔炎广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室盆腔炎专题知识讲座第1页教学目标掌握:急性盆腔炎、慢性盆腔炎临床表现与诊疗。熟悉:急性盆腔炎、慢性盆腔炎判别诊疗与中西医治疗。了解:急、慢性盆腔炎中医病因病机及西医病因、发病机制及病理。盆腔炎专题知识讲座第2页盆腔炎定义:盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜炎症。范围:子宫内膜炎、子宫体炎、附件炎、盆腔脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎危害:疼痛不适,不孕症,异位妊娠盆腔炎专题知识讲座第3页自然防御机能受到破坏病原体侵袭盆腔炎不孕症异位妊娠痛经转归盆腔炎专题知识讲座第4页女性生殖器自然防御机能两侧小阴唇自然合拢,遮掩阴道口、尿道口。阴道口闭合,阴道前后壁紧贴。阴道内正常酸性环境,到达自净作用。宫颈内口紧闭及宫颈分泌粘液栓,可防病原体入侵。子宫内膜周期性脱落,是消除宫内感染有利条件。输卵管纤毛运动及其蠕动,有利阻止病原体侵入。盆腔炎专题知识讲座第5页病原体及致病特点内原性病原体(借居阴道内菌群)
需氧菌厌氧菌外源性病原体(性传输疾病病原体)
支原体衣原体淋球菌绿脓杆菌结核杆菌盆腔炎专题知识讲座第6页盆腔炎传输路径沿生殖器粘膜上行蔓延(图1)经淋巴系统蔓延(图2)经血液循环传输(图3)直接蔓延图1图2图3盆腔炎专题知识讲座第7页盆腔炎分类急性盆腔炎特点:起病急,症状较重慢性盆腔炎特点:病程长,症状稍轻盆腔炎专题知识讲座第8页急性盆腔炎高危原因产后或流产后感染宫腔内手术操作后感染经期卫生不良邻近器官炎症直接蔓延慢性盆腔炎急性发作女性盆腔矢状断面观盆腔炎专题知识讲座第9页盆腔炎诊疗治疗盆腔炎专题知识讲座第10页病案分析一女性患者,因“下腹疼痛7天发烧1天”就诊。患者自月经洁净后出现下腹隐痛,渐加重,伴白带增多色黄,伴发烧1天。舌红苔黄腻脉滑数。提问:可能诊疗是……?
盆腔炎专题知识讲座第11页病案分析可能诊疗是?怎样判别,首先应知道各种疾病异同点1、急性盆腔炎?2、卵巢囊肿蒂扭转?3、急性阑尾炎?4、异位妊娠?5、卵巢黄体破裂?盆腔炎专题知识讲座第12页与急性阑尾炎相判别急性盆腔炎急性阑尾炎相同点发烧,甚则高热。WBC升高,中性粒细胞百分比升高。下腹部压痛、反跳痛不
同点腹痛特点全下腹或一侧下腹疼痛转移性右下腹疼痛腹部体征下腹压痛、反跳痛麦氏点压痛反跳痛显著妇科检验子宫触痛、附件区压痛显著盆腔检验无特殊直肠指检直肠前方子宫处压痛直肠右侧高位压痛判别诊疗盆腔炎专题知识讲座第13页与异位妊娠相判别急性盆腔炎异位妊娠相同点下腹部压痛、反跳痛显著,肠鸣音减弱不同点停经史无有阴道出血可有可无多见少许阴道出血晕厥极少见甚时会出现发烧常有发烧,甚则高热无发烧或低热其它体征急性面容,移动性浊音(-)急性贫血面容,移动性浊音(+)血常规WBC显著升高WBC升高不显著,HBG、RBC下降显著妊娠试验阴性阳性后穹窿穿刺抽出黄色渗液或脓液抽出不凝血判别诊疗盆腔炎专题知识讲座第14页与卵巢囊肿蒂扭转相判别急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转相同点下腹部疼痛,压痛,反跳痛显著不同点卵囊病史无有腹痛情况全腹痛,胀痛或绞痛因体位改变疼痛加剧妇检附件区压痛显著,可扪及不成形包块可扪及张力较大肿块血常规WBC升高显著WBC升高不太显著判别诊疗盆腔炎专题知识讲座第15页与黄体囊肿破裂相判别急性盆腔炎黄体囊肿破裂相同点下腹部疼痛,压痛,反跳痛显著病史不一定处于黄体期正处黄体期不同点妇检附件区压痛显著,可扪及不成形包块一侧附件区压痛血常规WBC升高显著WBC稍升高或不升高,RBC下降后穹窿穿刺抽出黄色渗液或脓液抽出不凝血判别诊疗盆腔炎专题知识讲座第16页深入工作是追问病史体格检验相关检验病案分析盆腔炎专题知识讲座第17页追问病史
体格检验相关检验既往史:无特殊症状部位及性质:先是下腹隐痛,渐加重,疼痛呈连续性。白带增多色黄稠。伴随症状(阳性及阴性症状):伴发烧,无呕吐及腹泻。问月经情况:此次月经正常来潮,量色质与前同。病案分析盆腔炎专题知识讲座第18页追问病史体格检验相关检验查体:心肺听诊无异常。腹肌担心,压痛及反跳痛均(+),移动性浊音(-)。麦氏点压痛(+-)。妇检:阴道内见黄色分泌物,宫颈光滑,子宫大小正常,压痛(+),双侧附件压痛(+)。病案分析盆腔炎专题知识讲座第19页追问病史体格检验相关检验血常规:WBC11.5x109/L,HGB120g/L宫颈分泌物检验:衣原体(+)妇科B超检验:子宫大小正常,边缘欠平滑,双附件区反射杂乱,盆腔内少许积液。病案分析盆腔炎专题知识讲座第20页总结本病史特点1、月经正常,经后出现下腹生疼痛。2、主诉:下腹疼痛伴带下量多7天,发烧1天。3、症状:下腹疼痛,带下量多黄,发烧,无呕吐及腹泻,无咳嗽咽痛。4、查体:腹肌担心,下腹部有压痛及反跳痛。麦氏点压痛(+-)。5、妇检:子宫及双侧附件压痛。6、血常规:血象增高。7、衣原体(+)。8、妇B超:附件区反射杂乱。病案分析盆腔炎专题知识讲座第21页判别诊疗思绪依据1可排除异位妊娠依据2初步考虑急性盆腔炎依据3初步排除急性阑尾炎依据4考虑有腹膜刺激征依据5可考虑盆腔炎存在依据6、7支持急性盆腔炎,排除出血性疾病及囊肿扭转病案分析1、月经正常,经后发病。2、主诉:下腹疼痛伴带下量多7天,发烧1天。3、症状:下腹疼痛,带下量多黄,发烧,无呕吐及腹泻,无咳嗽咽痛。4、查体:腹肌担心,有压痛及反跳痛。5、妇检:子宫及双侧附件压痛6、血常规:血象增高,血色素正常。7、妇B超:附件区反射杂乱。盆腔炎专题知识讲座第22页确诊思绪依据1可排除异位妊娠依据2初步考虑急性盆腔炎依据3初步排除急性阑尾炎依据4考虑有腹膜刺激征依据5可考虑盆腔炎存在依据6、7支持急性盆腔炎,排除出血性疾病及囊肿扭转原来可能诊疗:1、急性盆腔炎?2、异位妊娠?3、卵巢囊肿蒂扭转?4、黄体破裂?5、急性阑尾炎?病案分析最终确诊:急性盆腔炎中医诊疗:盆腔炎盆腔炎专题知识讲座第23页急性盆腔炎诊疗标准临床表现(症状)体征试验室检验诊疗标准盆腔炎专题知识讲座第24页急性盆腔炎临床表现恶寒发烧,甚则寒战高热。下腹部疼痛、拒按,阴道分泌物增多、质稠、脓样、有秽臭。其它:消化道症状:恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等。膀胱刺激症状:尿频、尿急、尿痛。直肠刺激症状:里急后重、腹泻。诊疗标准盆腔炎专题知识讲座第25页急性盆腔炎体征体检:急性病容、体温高、心率快。腹胀、下腹部肌担心、有压痛及反跳痛,肠鸣音减弱。妇检:阴道:充血,有大量脓性分泌物、穹窿部显著触痛。子宫颈:充血,抬举痛显著。子宫体:稍大,有压痛,活动受限。双侧附件:增粗或增厚,或触及包块,压痛显著。诊疗标准盆腔炎专题知识讲座第26页急性盆腔炎试验室检验血常规:白细胞总数增多,中性球百分比增多。子宫颈分泌物培养:可找到致病菌。血培养:严重时血培养发觉致病菌。后穹窿穿刺:可抽出黄色渗出液或脓液。抽出液培养可发觉致病菌。诊疗标准盆腔炎专题知识讲座第27页急性盆腔炎治疗标准病情较急重,为尽快控制病情,故选取中西医结合治法多路径用药法则治疗标准盆腔炎专题知识讲座第28页西医疗法支持疗法
卧床休息半坐卧体位清淡饮食适当补液药品治疗抗生素治疗手术治疗治疗标准注意手术时机选择!盆腔炎专题知识讲座第29页西医治疗抗生素治疗标准:先依据经验选取抗生素。抗生素采取联适用药。依据药品敏感试验选取敏感抗菌素。
所以,用药之前宫颈分泌物试验室检验很主要!!治疗标准盆腔炎专题知识讲座第30页抗生素经验联适用药喹诺酮类+甲硝唑类青霉素类(或一代头孢类)+甲硝唑类三代头孢类+多西环素或阿奇霉素病原体:需氧菌、厌氧菌性病病原体治疗标准盆腔炎专题知识讲座第31页急性盆腔炎中医治法热毒壅盛治疗标准主证寒战高热,下腹疼痛拒按,带下量多,色黄脓样,质稠,秽臭全身症状恶心纳差,口干喜饮,小便黄短,大便干结或溏而不爽。舌脉舌质红,苔黄干或黄厚腻,脉滑数或洪数。治法清热解毒,利湿排脓方药五味消毒饮合小承气汤加减盆腔炎专题知识讲座第32页急性盆腔炎中医治法湿热下注治疗标准止带汤加减方药清热利湿治法舌质偏红,苔黄厚腻,脉滑数或濡数。舌脉胸闷口腻,恶心纳差,小便黄短,大便溏而不爽。全身症状恶寒发烧,下腹疼痛,带下量多,色黄质稠,秽臭主证盆腔炎专题知识讲座第33页急性盆腔炎中医治法瘀热互结主证下腹胀痛拒按,带下黄稠有臭味,肛门坠胀,妇检提醒下腹部包块存在全身症状余热未除或低热起伏,神疲,肢软腰痠,小便黄赤短少,大便燥结或溏而不爽舌脉舌质暗红,苔黄腻,脉细数治法清热解毒,化瘀散结。方药棱莪消积汤合小承气汤加减盆腔炎专题知识讲座第34页本病中医证型是?中医辨证依据:腹痛—支持湿热阻滞,气机不通白带色黄稠—支持湿热证舌红苔黄腻脉弦滑—支持湿热证故中医证型为:盆腔炎(湿热下注)病案分析中医治法:清热利湿中医方药:止带方盆腔炎专题知识讲座第35页本病人选取治疗方案西医治疗(抗生素静脉点滴)左氧氟沙星针0.3ivdbidx740gtt/min,甲硝唑针0.5ivdbid40gtt/min(或替硝唑针0.8ivdqd40gtt/min)中医治法:清热利湿
内服:中药—止带方加减黄柏10g赤芍15g丹皮10g车前子10g泽泻15g银花藤20g败酱草30g大黄10外用:四黄水蜜外敷bid、毛冬青保留灌肠qd病案分析盆腔炎专题知识讲座第36页病人结局患者经过治疗,7天后症状显著缓解。查体:腹软,下腹轻压痛,无反跳痛。妇检:阴道分泌物正常,子宫轻压痛,双附件区无压痛。病情好转,稳定,患者要求出院准予出院。(嘱其按时服药,定时复查)病案分析盆腔炎专题知识讲座第37页出院后患者因为工作劳累而没有继续服药治疗。3个月后才第一次复诊。病案分析盆腔炎专题知识讲座第38页复诊时患者说:一直仍有下腹隐痛,经期更痛。白带较多,色淡黄,质稀。病案分析盆腔炎专题知识讲座第39页医生诊查后结果患者疲惫,面色萎黄,唇色暗,舌淡暗苔白脉弦滑。查体:腹平软,下腹深压痛,无反跳痛。妇检:阴道分泌物稍多,色淡黄,质稀,宫颈光滑,子宫压痛欠活动,双侧附件轻压痛。血常规:无异常。妇科B超:子宫无异常,双附件反射杂乱。病案分析盆腔炎专题知识讲座第40页什么病?慢性盆腔炎本病特点:1、急性盆腔炎后。2、重复下腹隐痛,经期痛甚。3、妇检:子宫压痛,欠活动,双侧附件压痛。4、血常规:无异常。5、妇B超:双附件区反射杂乱。需与子宫内膜异位症相判别病案分析盆腔炎专题知识讲座第41页与子宫内膜异位症判别慢性盆腔炎子宫内膜异位症相同点下腹部疼痛,压痛,痛经不同点病史有盆腔炎病史常有不孕,经期延长史妇检子宫附件区压痛,或可扪及不成形包块子宫稍大,质硬,骶韧带处可可触痛结节血常规无异常无异常妇科B超可有附件区反射杂乱子宫质地欠均判别诊疗盆腔炎专题知识讲座第42页慢性盆腔炎病理慢性输卵管炎与输卵管积水。慢性输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿。慢性盆腔结缔组织炎。盆腔炎专题知识讲座第43页慢性盆腔炎症状1、全身症状:多不显著,可有低热,乏力,神经衰弱等症状2、下腹部坠胀,疼痛及腰痛3、其它:盆腔瘀血---月经过多,白带增多卵巢功效损害---月经不调输卵管粘连阻塞---不孕盆腔炎专题知识讲座第44页慢性盆腔炎体征1、全身体检无异常。2、妇检:阴道:分泌物可增多。子宫:多呈后位,活动受限。双侧附件:一侧或两侧输卵管增粗;压痛;或摸到囊性肿物,活动多受限;或宫旁组织呈片状增厚,压痛;子宫骶韧带增粗,变硬,有压痛。盆腔炎专题知识讲座第45页慢性盆腔炎治疗以中医药治疗为主.多路径用药标准治疗时间长盆腔炎专题知识讲座第46页慢性盆腔炎中医治疗1)湿热瘀结:少腹部隐痛,或疼痛拒按,痛连腰骶,低热起伏,经行或劳累时加重,带下量多,色黄白,质粘稠,胸闷纳呆、口干不欲饮,小便黄赤,大便干结或溏,舌质暗红,或有瘀点、瘀斑,苔黄腻,脉弦数或滑数。治宜清热利湿,化瘀止痛。方选银甲丸(《王渭川妇科检验选》)或止带方(《世补斋》)加减。中医辨证论治盆腔炎专题知识讲座第47页慢性盆腔炎中医治疗2)气滞血瘀:少腹部坠胀疼痛或刺痛,经行腰腹疼痛加重,经血量多又块,瘀块排出则痛减,带下量多,色黄或白,情志抑郁,嗳气叹息,经前乳房胀痛,婚久不孕,舌质暗红,有瘀点、瘀斑,苔薄白,脉弦涩。治宜活血化瘀,理气止痛。方选膈下逐瘀汤。中医辨证论治盆腔炎专题知识讲座第48页慢性盆腔炎中医治疗3)寒湿凝滞:小腹冷痛,或坠胀疼痛,痛处不移,得温痛减,腰骶酸痛,带下量多,色白质稀,神疲乏力,形寒肢冷,面色青白,小便频说,婚久不孕;舌质淡黯,苔白腻,脉沉紧或迟。治宜散寒除湿,活血化瘀。方选少腹逐瘀汤加减。中医辨证论治盆腔炎专题知识讲座第49页慢性盆腔炎中医治疗4)气虚血瘀:下腹疼痛结块,缠绵日久,痛连腰骶,经行加重,经血量多有块,带下量多;精神不振,疲乏无力,食少纳呆;舌黯红,有瘀点瘀斑,苔白,脉弦涩无力。治宜益气健脾,化瘀散结。方选理冲汤或完带汤加减。中医辨证论治盆腔炎专题知识讲座第50页本病案治疗方案—中医治疗
辨证:面色萎黄,白带色淡黄,质稀—属脾虚夹湿下腹隐痛,痛处固定,舌暗红,经血夹块—属血瘀故本病证型:脾虚湿瘀互结治法:健脾利湿,活血化瘀丹参15g,赤芍12g,当归12g,茯苓20g,白术12g,党参15g,郁金15g,香附12g,车前子15g,苍术10g,炙甘草6g。病案分析盆腔炎专题知识讲座第51页本病案治疗方案--外治法四黄水蜜外敷下腹毛冬青保留灌肠理疗—中频局部治部激光血管治疗病案分析盆腔炎专题知识讲座第52页经过1个月治疗患者采取内服中药,外敷及灌肠
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