糖尿病的外周血管病变及处理

糖尿病的外周血管病变及处理第1页，共33页，2023年，2月20日，星期六全球（中国）糖尿病的流行病学AdaptedfromWHO.Availableat/hpr/NPH/docs/gs_diabetes.pdf.AccessedFebruary23,2004.糖尿病患者（百万）01002004001985300199520002030

(预测)9.7%（中国＞20岁人群）2008年9千万9.8%（成都、西昌）2008年第2页，共33页，2023年，2月20日，星期六50%2型糖尿病诊断时就有并发症视网膜病变糖尿病肾病神经病变微血管并发症大血管并发症脑血管疾病冠心病周围血管疾病UKPDSGroup.UKPDS33.Lancet1998;352:837–853.第3页，共33页，2023年，2月20日，星期六PAD定义：周围动脉粥样硬化导致动脉狭窄，甚至发生闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死。1.HiattWR.JVascSurg.2002;36:1283-1291.2.《老年周围动脉硬化闭塞性疾病》主编李小鹰，山东科学技术出版社

PAD分类：下肢动脉硬化症、颈动脉硬化症、肾动脉硬化症、肠系膜动脉硬化症等动脉粥样硬化血栓形成过程什么是周围血管疾病（PAD）第4页，共33页，2023年，2月20日，星期六心脑血管疾病-重视PAD-忽视正常脂质条文纤维斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂/开裂&

血栓形成MI缺血性卒中/TIA急性肢体缺血临床无症状年龄不断增加稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS}AdaptedfromStary,etal.Circulation1995;92:1355-1374.第5页，共33页，2023年，2月20日，星期六亚洲地区糖尿病外周动脉闭塞性疾病流调多国家横断面研究入选标准:>50岁以上糖尿病患者有一个以上危险因素排除标准:截肢、1个月内发生CVA或MI、透析或肾移植N=7300，中国1397（20.6%）异常结果定义:ABI<0.9baPWV在1400-1800cm/sec管珩，刘志民，李光伟，等,中华医学杂志2007，87（1）：23－27第6页，共33页，2023年，2月20日，星期六中国结果PAD发生率

50岁组：5%60岁组：12%70岁组：28%80岁组：52%管珩，刘志民，李光伟，等,中华医学杂志2007，87（1）：23－27第7页，共33页，2023年，2月20日，星期六思考PAD是糖尿病重要的并发症之一PAD的发生与年龄、糖尿病病程、种族相关年龄60岁以上糖尿病病程＞10年应常规检查评价PAD情况管珩，刘志民，李光伟，等,中华医学杂志2007，87（1）：23－27第8页，共33页，2023年，2月20日，星期六糖尿病外周血管病变（足）难愈性足溃疡,疼痛和截肢的最常见病因62%足部难愈溃疡与缺血有关46%截肢与缺血有关下肢缺血使肢体对感染抵抗力降低外周血管病变组织不能获足够氧及营养物质排出代谢废物不力治疗药物不能到达第9页，共33页，2023年，2月20日，星期六如何及时发现糖尿病下肢血管病变？早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：足部血管搏动的触诊非创伤性血管检查创伤性血管检查第10页，共33页，2023年，2月20日，星期六

糖尿病足的病理生理学

1、感觉和运动神经病变

2、自主神经病变

3、血管病变

4、感染第11页，共33页，2023年，2月20日，星期六糖尿病足的临床表现

1.一般表现（色素沉着、麻木）

2.足溃疡

3.足坏疽：干性坏疽湿性坏疽

4.缺血足第12页，共33页，2023年，2月20日，星期六临床表现主要由于肢体局部血供不足所致早期无明显临床症状表现各异血管闭塞水平、程度、部位、侧支循环建立情况症状:间歇性跛行、休息痛体征:足部冰冷、无脉症、肢体抬高时肢端变白或发红、皮肤变薄、坏疽、难治性溃疡等第13页，共33页，2023年，2月20日，星期六临床表现休息痛:

相应血管狭窄≥75%

夜间足部肌肉深部疼痛肢体抬高加重双足下垂位或走路可减轻症状

第14页，共33页，2023年，2月20日，星期六糖尿病足病变的有关检查

临床检查客观实验运动功能肌萎缩肌无力踝反射电生理检查

自主功能出汗减少胼胝定量发汗实验足温静脉膨胀皮温图血管状态足背动脉搏动多普勒检查苍白足凉水肿TcPo2第15页，共33页，2023年，2月20日，星期六糖尿病足病变的有关检查

临床检查客观实验形态和畸形足趾的畸形足的X片跖骨头的突起足的压力检查

Charcot畸形胼胝感觉功能音叉振动觉Biothesionmeter温度觉温度阈值测试尼龙丝触觉（7克）第16页，共33页，2023年，2月20日，星期六糖尿病足的实验室检查1.踝肱指数测定：方法：踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)

正常比值:1.0--1.4

轻度供血不足：<0.9

中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5静息痛极重度供血不足：<0.3足坏死第17页，共33页，2023年，2月20日，星期六糖尿病足的实验室检查2.血液流变学检查全血粘度、血浆比粘度、全血还原粘度上升红细胞聚集指数上升红细胞刚性指数上升血浆纤维蛋白原含量上升第18页，共33页，2023年，2月20日，星期六糖尿病足的实验室检查3.下肢血管彩色多谱勒检查：血管腔狭窄血流量加速度/减速度

早期病变：〈25%〈35%〉1.2--1.4

轻度病变：〈25%--50%〈35%--50%〉1.4--1.6

中度病变：〈50%--75%〈50%--70%〉1.6--1.8

重度病变：〈75%〈70%〉1.8or0第19页，共33页，2023年，2月20日，星期六糖尿病足的实验室检查

4.肌电图及诱发电位：神经传导速度减慢，感觉神经受损。

5.足部X-线检查：

6.动脉造影：

7.溃疡表面分泌物的培养：第20页，共33页，2023年，2月20日，星期六下肢血运判断螺旋CT血管造影(SCTA)

三维立体血管图象显示与病人身体长轴平行血管尤其有价值操作简单、安全、无创、分辨率高部份替代血管造影磁共振血管造影(MRA)

发现血管狭窄敏感性和特异性高不需造影剂第21页，共33页，2023年，2月20日，星期六

0级：皮肤无开放性病灶1级：肢断皮肤有开放性病灶2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织3级：肌腱韧带组织破坏4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽5级：足的大部或全部坏疽糖尿病足的分级第22页，共33页，2023年，2月20日，星期六治疗治疗目的预防全身动脉粥样硬化疾病的进展预防发生心血管事件预防截肢或降低截肢平面改善间歇性跛行患者的功能状态第23页，共33页，2023年，2月20日，星期六治疗方向危险因素的控制:

戒烟、减体重(BMI﹤25)、控制血糖、血压、血脂、血粘异常有指导运动疗法：非介入性治疗中最有效的方法运动康复锻炼至少需要3-6个月药物治疗:抗血小板治疗、血管扩张药物治疗、抗凝治疗（定期、长程）介入治疗/外科手术治疗缺血严重而内科治疗无效则需行经皮第24页，共33页，2023年，2月20日，星期六针对发病机理使用药物抗凝剂(血小板、凝血酶原)抗氧化剂（维生素C/E）醛糖还原酶抑制剂（依帕斯他、水飞蓟）AGEs阻滞剂特异性PKC抑制剂（细辛）第25页，共33页，2023年，2月20日，星期六糖尿病外周血管治疗

糖尿病周围神经病变的处理胰岛素降糖维生素血管扩张药神经营养药

糖尿病周围血管病变的处理川芎嗪低分子肝素灯盏花西洛他唑前列腺素E2丹参

严格控制感染第26页，共33页，2023年，2月20日，星期六前列环素（PGI2）是什么？

PGI2

是第9个被发现的前列腺素（A,B,C,---I）；

PGI2

产生于血管、支气管、肾脏和肺脏等；

在病理状态下，PGI2产生减少；

PGI2具有强的抗血小板聚集作用；

PGI2

具有有效的血管扩张作用；

PGI2

具有抑制胃酸分泌作用；

PGI2

化学不稳定性；

PGI2

血浆半衰期（t1/2）非常短，不可能口服用药。

第27页，共33页，2023年，2月20日，星期六一氧化氮（NO）和前列环素（PGI2）的关系PGI2eNOScAMPNOPGI2cAMPcGMP血管内皮细胞血管平滑肌细胞血管扩张PGI2第28页，共33页，2023年，2月20日，星期六作用机制前列环素（PGI2）德纳®

与血小板和血管平滑肌的前列环素受体相结合→激活血小板内河血管平滑肌细胞内腺甘酸环化酶（AC）→使细胞内cAMP增加→抑制Ca2+流入→抑制血小板活化→抗血小板聚集、扩张血管第29页，共33页，2023年，2月20日，星期六德纳®的药理作用红血球平滑筋細胞単球／好中球血小板内皮細胞抗炎症作用抗血小板作用内皮機能改善作用血管平滑筋増殖抑制作用血管拡張作用血流改善外周血流循环