医疗保险总复习试题讲解

总复习医疗保险学重点试题讲解医疗保险总复习试题讲解第1页1、怎样了解社会医疗保险中“医、患、保”三方关系？四方三个关系：政府主导下医、患、保。三方：互为主体，相互依存、相互制约

医疗保险总复习试题讲解第2页2、怎样了解道德风险中逆选择现象？因三方信息严重不对称和三方博弈关系，

在医疗保险领域中存在一个非理性医疗服务供给和消费行为。因为医疗服务：

含有福利型和公益性，存在逆向选择和道德风险道德风险存在危害：道德风险破坏了医疗资源合理配置，且对基金安全和稳定造成巨大冲击。医疗保险总复习试题讲解第3页

一、完善制度设计与切实监督管理二、对医疗保险需求方道德风险控制1、费用分担机制起伏线设定：门槛；共保率设定；止付线设定：上限2、扩大排除给付：违法犯罪、交通肇事、遗传疾病及后遗症等道德风险发生频率较高病种。3、建立守门人制度：全科医生负担各级医院门诊三、对医疗服务提供方道德风险控制

完善医疗服务协议，加强竞争；优化偿付方式，约束过分供给；实施“管理式医疗保险”，强化保险人对医疗服务控制权；建立医疗服务质量及效用评价体系；实施医药分开，建立一套科学合理医疗服务价格体系；完善药品目录和严格控制高新医疗技术引进；建立科学合理医生收入分配制度。3、结合医疗保险中道德风险，探讨费用控制机制。医疗保险总复习试题讲解第4页4、国际上盛行医疗保险模式有几个？

各有哪些特点并评价

1883年，德国政府率先颁布《工人疾病保险法》，建立起世界上第一个社会医疗保险制度。1、国民健康保险模式：英国是最早实施全民医保制度国家，含有代表性（主要是经过国家预算来筹集资金，支付医疗费用，为全体英国公民提供无偿医疗。），加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等皆属此。2、社会医疗保险模式：是经过国家立法形式强制实施一个医疗保险制度，其基金主要是由雇主和雇员缴纳、政府酌情补助，以德国最具代表性，日本、法国等也实施。3、商业保险主导模式：美国市实施市场医疗保险模式经典代表。其特点是多元化，有公共医疗和商业医疗保险，以商业医疗保险为主。4、储蓄医疗保险模式：以新加坡为代表，在全国强制推行。

医疗保险总复习试题讲解第5页

俾斯麦型社会保障即称联邦德国模式，也能够称与工作相关联保障模式，依据特殊性标准建立。

俾斯麦是19世纪最卓越政治家之一，他任普鲁士首相期间经过一系列成功战争统一了德国，并成为德意志帝国第一任总理。最初，作为一个保守专制主义者，镇压了19世纪80年代社会主义运动。他经过立法建立了世界上最早工人养老金、健康和医疗保险制度，或社会保险。他在1883年制订了世界第一部《疾病保险法》，1884年经过了《工人赔偿法》，1889年实施了《伤残和养老保险法》。此三法律是当代世界上第一个较完整社会保障法律体系。医疗保险总复习试题讲解第6页双蓝计划双蓝：指蓝十字和蓝盾，十美国最大两家非营利性商业医疗保险企业。双蓝创建于1930年，蓝盾由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务；蓝十字由医院联合会发起，承保住院医疗服务。经费主要来自于参加者缴纳保险费。每人每年2600元保费，雇主和雇员共同负担，上限内按常规医疗费用支付，就诊费用，按8：2负担。1982年两个组织整合，现拥有78个分支，12.5万雇员，74％私营和80％以上政府雇员都参加其中，投保人达1.07亿医疗保险总复习试题讲解第7页5、西方国家医疗保险制度改革主要办法由哪些？

是否有效？一、主要问题：1、医疗保险支出过分膨胀；2、医疗资源浪费；3、医疗服务质量差二、改革：1、开源节流，增收节支2、提升医疗保险机构管理效率3、改进医疗服务质量主要办法：1、增加医疗保险费收入2、以各种方式增加病人自付医疗费用比重3、加强对医疗保险服务机构管理和监督4、社会保险机构自己办医院5、改变医疗保险支付方式医疗保险总复习试题讲解第8页6、怎样了解社会医疗保险基金慨念和特征、

其影响筹集原因？社会医疗保险基金筹集和管理带有强制性，不盈利、概念含：1、基金是以法律或协议形式，由保险机构百分比向参保单位或个人征集，缴纳后才能享受2、基金筹集与医疗费用偿付均采取货币形式。3、基金是由保险机构组织经营和管理用于偿付参保对象基本医疗费用基金。特征：

1、强制性；2、互助共济性；3、公益福利性；4、给付社会性；5、基金运行自我平衡性。影响筹资原因：1、医疗卫生费用增加；2、经济发展波动性；3、人口老龄化；4、制度设计；5、其它原因，如职员工资水平与人均工资，参保人员年纪结构，基金筹集监督。医疗保险总复习试题讲解第9页7、怎样了解医疗保险费用偿付方式在社会医疗保险

制度中作用？1、经济赔偿2、控制社会保险费用支出3、调整医疗服务供需双方行为A、影响医疗机构提供服务内容B、影响医疗机构提供服务主动性C、影响医疗服务提供者追求医学科技进步内动力。D、影响医疗服务供给机构4、影响卫生资源配置与利用5、表达社会医疗保险政策趋向医疗保险总复习试题讲解第10页8、我国城镇职员基本医疗保险基金筹集中

面临主要问题有哪些？

1、企业深化改革给医疗保险筹资带来了严峻挑战A、企业全部制形式多元化，劳动者就业路径多样化，致筹资范围、基数、百分比和方式各异B、市场经济竞争愈加激烈，部分企业亏损、破产、合并等致呆帐、坏帐增加C、转轨时期存在一些特殊问题，提前或协议退休等2、部分参保单位不规范行为带来障碍A、部分单位选择性参保B、参保单位不如实申报工资总额，降低应缴金额C、保费不能及时到位，死账、呆帐3、人口老龄化对医保筹资冲击医疗保险总复习试题讲解第11页9、社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些？

各自优缺点？一)、供方偿付方式1、按服务项目付费优点:A、被保险人对医疗服务选择性较大，对各种需求轻易满足。B、充分调动供方主动性C、操作简单D、符合市场规律缺点：A、难以控制医疗行为，使医疗费用增加B、管理成本加大医疗保险总复习试题讲解第12页二)、按服务单元付费

也叫按平均费用付费或定额支付A、平均门诊人次（门诊次均费用）标准

门诊总费用＝平均门诊费用人次标准×门诊人次B、平均住院日及日均费用标准

病人住院一次总费用＝日均费用标准×住院天数医疗保险总复习试题讲解第13页三)、按病种付费

又称疾病诊疗分类定额预付制。依据国际疾病诊断分类标准，将住院患者疾病按诊疗、年纪和性别等分为若干组，每组又依据疾病轻重程度及有没有合并症、并发症分为几级，结合循证医学依据，经过临床路径测算出病种每个组各个分类级别医疗费用标准，按此标准对某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。可有效降低医疗费用，约束供需双方。医疗保险总复习试题讲解第14页四)、按费用分类付费

介于按服务单元付费和按病种付费之间一个过分类型。新加坡将手术病人依据手术难以程度分成八个级别，每个级别下又分ABC三等，共划分22个等级，不一样等级支付标准也不一样。优点：合理降低费用缺点：降低服务质量医疗保险总复习试题讲解第15页五)、按人头付费

是指保险机构依据医院提供服务被保险人总数，定时向医院偿付一笔固定费用，医院提供协议要求一切医疗服务，不再另行收费。属于预付制医疗保险总复习试题讲解第16页六)、总额预算制：又称总额预付制。A、总量测算法。用往年总费用作为基数进行预测预测年总预算额＝往年实际总费用×赔付率×改变系数B、人头测算法。预测年总费用＝预测期被保险人数×人均费用×赔付率×改变系数人均费用＝往年总费用/往年总人数C、服务测算法住院总预算额＝某一人群预测总住院次数×每次平均费用×赔付率×改变系数每次平均费用＝往年总费用/往年总住院人数预测总住院次数＝预测期被保险人数×住院率医疗保险总复习试题讲解第17页七)、按以资源为基础相对价值标准偿付

即以资源消耗为基础，以相对价值尺度，来偿付医生劳务费用方法。所依据资源投入主要有三种：A、医生劳动投入总量B、业务成本C、专科培训机会成本。医疗保险总复习试题讲解第18页八）、按资源利用Ⅲ组偿付针对慢性病人医疗费用偿付病例分类模式。三个阶段：1）、按临床医疗服务工作量分为七类，如康复、思维障碍、行为问题等2）、按病人日常生活机能进行分类3）、按思维障碍、行为问题等临床表现是否实施康复护理等进行分类。优点：可控制医疗费用缺点：难以准确确定病组。一个新支付医疗费用慢性病例分类模式医疗保险总复习试题讲解第19页九）、其它供方偿付方式

A、按工资标准偿付方也称薪酬制，广泛应用于全无偿医保国家。美国健康维持组织也使用此方法。该方法能有效控制成本和人员开支，医生收入有保障。患者就医比较方便。但缺乏主动性B、按绩效偿付方式也称按价值购置医疗服务，以质量为基础，供方可自愿选择是否加入。医疗保险总复习试题讲解第20页10、社会医疗保险被保险人分担医保费

方式有哪些？作用是什么？A、起伏线法：年度内单次住院和屡次住院起伏线设定B、按百分比分担法C、封顶线法：年度内最高支付额限制D、混合支付法。作用：强化费用意识，降低医疗费用。医疗保险总复习试题讲解第21页11、社会医疗保险医疗费用增加可控原因

和不可控原因有哪些？不可控原因：1、人口数量和结构人口老龄化带来压力：发病率较中年人高两倍，慢性病比率71.4％，有42％老年人患有两种以上疾病。2、疾病谱改变；3、居民健康和保健意识增强4、医疗科技进步：必定费用增加；5、价格波动：原材料、物价等原因。可控原因：1、医疗保险制度本身因制度原因（第三方付费）而致需求方和提供方忽略费用问题，产生过分医疗。2、保障范围（报销范围）确实定3、设定费用支付百分比4、支付方式选择5、监管机制：三方道德风险问题医疗保险总复习试题讲解第22页12、怎样控制医疗费用过快增加？政府发挥怎样主要作用？

一、对供方控制1、加强医疗保险协议管理，建立医疗服务供方准入和退出机制，2、采取合理费用结算方式3、完善对医疗服务机构监管办法4、限制医疗服务供给总量5、增加非住院医疗服务：6、开展小区医疗服务：二、对需方控制1、制订对参保人就医行为进行约束政策：2、防范需方骗保行为：3、利用经济伎俩，对参保人进行奖惩：4、强化预防保健和健康教育：1医疗保险总复习试题讲解第23页三、政府控制医疗服务作用1、对供方行为控制

A、对医院进行分类管理B、对医院支出方式进行改革C、对医疗服务价格进行控制D、对医疗服务数量和质量进行监控E、将医疗服务机构信息公开公布2、实施有管理竞争3、营造良好政策环境2医疗保险总复习试题讲解第24页13、试述社会医疗保险法律关系中各主体权利与义务关系。

1、社会医疗保险行政主管部门权利与义务就是行使行政管理职权。2、社会医疗保险经办机构权利与义务

依法收取保险费，管理基金，运行基金，为参保对象确定定点医疗机构和定点药店，并同其签定协议，明确各自责任、权利和义务。3、用人单位权利与义务在于让社会分担其职员医疗费用风险，保护本单位劳动力，使职员安心工作。4、定点医疗机构权利与义务

是社会医疗保险法律关系主体。在医患关系中：医方是主动，患方被动，信息不对等使医方作用愈加重大。5、社会保险权利与义务主体之间法律关系性质契约性和管理与被管理医疗保险总复习试题讲解第25页14、试述社会医疗保险经办机构管理主要任务1、参加社会医疗保险相关法律、法规和政策制订2、筹集社会医疗保险基金3、确保医疗卫生服务提供4、偿付社会医疗保险医疗费用5、对医疗服务提供方和参保人监督6、社会医疗保险基金管理和运行医疗保险总复习试题讲解第26页15、结合我国当前“三、二、一”管理方法，

简单叙述医疗服务管理内容三个目录：基本药品目录、诊疗项目、医疗服务设施两个定点：定点医疗机构、定点零售药店一个结算方法：医疗费用偿付方法，据实结算标准医疗服务管理内容1、目录制订与调整应坚持“三个目录”并重2、建立“三个目录”管理长期有效机制3、完善“三个目录”信息化管理医疗保险总复习试题讲解第27页16、小区卫生服务定义与功效，我国现阶段应该怎样开展小区卫生服务小区：一词源于德国腾尼斯《小区与社会》一书，他认为小区是社会理想类型。1987年国际初级卫生保健会议上将小区定义为：依某种形式社会组织或团体结合在一起一群人。功效：补充国家卫生资源不足，实现卫生服务社会化。现阶段需做好工作：1、充分发挥政府主导地位，给予必要指导贺宏观调控2、提升社会卫生服务科学水平，满足社会多层次需要3、社会医疗保险制度要与小区卫生服务有机结合4、有效建立双向转诊机制，优化资源配置。促使小区与医院合理分工，建立分级医疗和双向转诊制度，实现“小病不出小区，大病及时就诊”医疗服务模式。医疗保险总复习试题讲解第28页17、对参保人就医行为管理有哪些？1、规范参保人就医程序及行为（门诊、住院、转院、抢救等）2、明确应查处就医情形（门诊就诊次数月超15次、季超30次和月费用超6000元以上，年度内门诊费用大2万元以上，冒名就医，借卡就医、单据或病历造假等）3、各种路径发觉就医异常情况（日常监督、信息监督、举报查实等）4、严厉查处违规行为（视情节给予警告、通报批评、罚款、提议用人单位给予行政处罚等处罚，组成犯罪，移交司法机关依法追究其刑事责任。）医疗保险总复习试题讲解第29页18、在社会医疗保险实际工作中，

应该怎样对医疗服务供需双方进行监督一、对参保单位监督1、选择性参保2、突击参保3、少报工资总额:申报总额只有实际1/2或1/3二、对定点医疗机构监督

1、用药：不合理用药、违规用药、药房换药、多开药2、检验：无须要检验3、收费：违规记帐、乱收费4、报销：虚报医保费用。三、对参保人监督1、过分医疗消费和超前医疗消费2、为他人开药或转借社会医疗保险证件给他人就诊医疗保险总复习试题讲解第30页19、试分析补充医疗保险与社会医疗保险关系补充医疗保险基本医疗保险性质自愿、补充、营利依法强制、非营利作用满足较高层次医疗，表达效率保障基本需求，维护公平权利义务协议关系，等价交换对等关系劳动关系，不对等待遇水平依缴费情况决定，不考虑其它原因随国家、单位等情况而变更立法范围民事法律调整国家立法，受法律保护联系在基本医疗基础上发展，补充完善是社会医疗保险基础共同点管理方法一致，筹资标准相同，保健康为前提，分散疾病风险。医疗保险总复习试题讲解第31页20、城镇职员基本医疗保险制度内容？国务院[1998]44号文件《关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》，内容：1、明确了改革任务和标准2、确定了覆盖范围、统筹层次和缴费控制百分比3、制订了医疗保险统筹基金和个人账户主要政策4、规范了基本医疗保险基金管理和