新生儿学教学 新生儿窒息

广州医科大学第二附属医院新生儿科李丽妍

新生儿窒息

(NeonatalAsphyxia)

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教学目的与要求

掌握窒息的临床表现与复苏方案熟悉窒息的病理生理了解窒息的病因编辑ppt全球每年近400万新生儿死亡，其中约100万死于窒息90%的新生儿生后可以顺利过度到正常呼吸10%需要一些帮助才能开始规则呼吸1%需要各种复苏措施（直至胸外心脏按压和用药）才能存活

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新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。

多为胎儿窒息（宫内窒息）的延续,是引起新儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。

定义编辑ppt

本质是缺氧凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。

病因编辑ppt分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素编辑ppt

年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病多胎妊娠妊娠高血压综合症孕母因素编辑ppt前置胎盘胎盘早剥胎盘因素梗塞胎盘老化编辑ppt脐带因素过短牵拉脐带打结脐带脱垂脐带绕颈编辑ppt编辑ppt胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病编辑ppt分娩因素胎头吸引产钳助产臀位产程中用药不当产程延长或急产头盆不称编辑ppt对复苏有提示意义的病史多胎妊娠胎粪污染的羊水早产产前4小时内应用麻醉剂编辑pptA肺液从肺中清除C

肺血管扩张D动脉导管分流停止表面张力肺泡腔液面压力B表面活性物质分泌

病理生理编辑ppt病理生理一、持续胎儿循环窒息儿出生时无自主呼吸，肺泡不能扩张，肺液不能迅速清除。循环均为静脉血，不能进行气体交换，使低氧血症、高碳酸血症迅速加重，肺小动脉收缩，肺动脉压力增高，存在右向左分流，胎儿循环持续存在。编辑ppt窒息呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官损伤胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻编辑ppt

二、各器官缺血缺氧改变潜水反射

窒息

低氧血症、酸中毒

血液重新分布肺、肠、肾、肌肉、心、脑、肾上腺供血增加皮肤供血减少缺氧、酸中毒加重多脏器损伤心、脑、肾上腺供血减少

编辑ppt病理生理三、原发性呼吸暂停与继发性呼吸暂停无论胎儿或新生儿发生窒息时都经历一个明确的演变过程。如下图：编辑ppt

胎儿、新生儿缺氧总是先伴呼吸↑、心率↑

缺氧延续

缺氧纠正

呼吸停止、心率↓

清理呼吸道

原发性呼吸暂停自主呼吸

刺激皮肤

缺氧持续

喘息性呼吸、心率↓、血压↓

呼吸减弱

继发性呼吸暂停

正压通气给氧脑损害、死亡编辑ppt病理生理四、血液生化及代谢改变

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒血糖：早期正常，晚期降低

早期儿茶酚胺及高血糖素释放↑→血糖正常或↑，继之糖原耗竭血糖↓低钙血症：钙通道开放、钙泵失灵→钙内流高胆红素血症：胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症：心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠编辑ppt

宫内窒息（胎儿缺氧）

Apgar评分多脏器受损表现

临床表现胎心、胎动、羊水编辑ppt临床表现一、宫内窒息（胎儿缺氧）胎动增强、逐渐减弱或消失；胎心率先增快，＞160次/分，以后减慢，＜100次/分，最后胎心可停止；较重窒息者常排出胎粪，羊水呈黄绿色。可吸入羊水或胎粪污染的羊水。编辑ppt临床表现

二、新生儿窒息编辑ppt

临床表现

Apgar评分：

A(apperance)：皮肤颜色，

P(pulse)：心率，

G(grimace)：皱眉动作，

A(activity)：肌张力，

R(respiration)：呼吸

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Apgar评分法

体征评分标准

012

皮肤颜色全身青紫或苍白躯干红、四肢青紫全身红心率无＜100次/分＞100次/分对刺激反应无皱眉、有些动作咳嗽、喷嚏、哭肌张力松驰四肢稍屈曲四肢活动佳呼吸无浅、慢、不规则、正常、哭声响哭声弱亮Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿有无窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。

分别于1分钟、5分钟、10分钟进行评分，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分。编辑ppt出生后1、5分钟各评一次正常:8—10分轻度窒息:4—7分重度窒息:0—3分

临床表现编辑pptApgar评分的意义1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果及预后。Apgar评分易受多种因素影响，如早产儿肌张力低、或孕母应用镇静药等，评分较实际低，近年认为出生时加做脐血血气可增加判断窒息的正确性。编辑ppt血气分析的意义

Apgar评分只反映患儿的表象血气直接反映体内氧合和酸硷状况特异性较强,是国际上公认诊断窒息的必备指标

编辑ppt血气分析的意义

血气指标须结合其他指标才能诊断窒息其它指标包括：有引起窒息的危险因素（病因）低Apgar评分（临床表现）至少1个脏器功能性损伤（失代偿证据）排除其它病因（防止误诊)

编辑ppt美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准

脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低多脏器受损

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

编辑ppt正常新生儿胎龄39周，体重3200克，刺激后反应及肌张力好，皮肤呈粉红色，无紫绀，不需要给氧。编辑ppt

新生男婴,出生时呼吸慢,全身青紫,心率80次/分,刺激有皱眉,哭声低微,四肢肌张力减低,请问Apgar评分是多少?编辑ppt临床表现

三、多脏器受损症状编辑ppt

系统损害中枢神经系统缺氧缺血性脑病，颅内出血，脑水肿泌尿系统肾小球滤过率和/或肾小管重吸收功能下降，肾小管坏死，肾功能衰竭心血管

肺动脉高压，心肌坏死，心力衰竭休克呼吸系统羊水或胎粪吸入性肺炎，急性呼吸窘迫综合征，肺出血代谢酸中毒，低血糖，低血钙，抗利尿激素分泌增加消化道应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎，肝功能损害皮肤皮下脂肪坏死血液系统弥漫性血管内凝血各脏器受损表现编辑ppt新生儿复苏

NeonatalResuscitation

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ABCDE复苏方案为：

A（Airway）建立通畅的呼吸道；

B（Breathing）建立有效的呼吸；

C（Circulation）建立正常循环；

D（Drugs）药物治疗；

E（Evaluation＆Environment）评估与保暖。A是根本,B是关键,评估贯穿于整个复苏过程。呼吸，心率和血氧饱和度是窒息复苏评估的三大指标一、新法复苏方案编辑ppt编辑ppt倒金字塔1.保暖、摆正体位、通畅气道、擦干和刺激呼吸2.必要时给氧3.正压辅助通气4.气管插管5.胸外按压6.药物治疗编辑ppt编辑ppt二、复苏步骤和程序快速评估初步复苏步骤通气复苏步骤喉镜下经口气管插管胸外按压用药编辑ppt快速评估

出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：羊水清吗?是否有哭声或呼吸?肌张力是否好?是否足月妊娠？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。编辑ppt

初步复苏步骤保暖摆好体位清理呼吸道触觉刺激擦干编辑ppt初步复苏步骤保暖：置保暖台上摆好体位：肩部以布卷垫高2－2.5cm清理气道：吸净口、咽、鼻粘液擦干：温热干毛巾揩干头部及全身触觉刺激：可采用拍打足底或摩擦背部刺激呼吸产生编辑ppt保暖（1）防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾复苏新生儿所用的辐射加热器编辑ppt

保暖设备编辑ppt用预热的毛巾裹住身体保暖（2）编辑ppt摆好体位（1）按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线编辑ppt摆好体位（2）复苏时正确和不正确的头位编辑ppt没有梗阻、气道开放摆好体位（3）编辑ppt颈部过伸、气道梗阻摆好体位（4）编辑ppt颈部过屈、气道梗阻摆好体位（5）编辑ppt无胎粪存在时

先是吸引口腔，然后是鼻子先M后N清理气道（1）编辑ppt有胎粪、新生儿是有活力的肌张力好呼吸有力心率大于100次/分用吸引球和大孔的吸管清洁口腔和鼻子如果：则:清理气道（2）编辑ppt有胎粪、新生儿无活力气管吸引给氧插入喉镜，用12F或14F的吸管清洁口腔插入气管导管将气管导管与吸引设备相连退出导管时进行吸引必要时重复操作清理气道（3）编辑ppt胎粪覆盖的新生儿编辑ppt胎粪吸入新生儿胎粪覆盖反应差青紫呼吸抑制清理气道（4）编辑ppt使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪清理气道（5）编辑ppt气管插管胎粪吸引宫内窒息患儿，MAS。反应极差，中央性青紫，颜面部布满胎粪。准备进行气管插管和胎粪吸引。清理气道（6）编辑ppt气管插管

胎粪吸引宫内窒息，MAS。复苏人员正在进行气管插管，然后胎粪吸引。清理气道（7）编辑ppt抽吸胎粪的装置编辑ppt随着气管导管逐渐退出，关闭胎粪吸引管控制口，直接从气管导管内吸出胎粪。气管插管胎粪吸引清理气道（8）编辑ppt擦干擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放编辑ppt吸痰擦干.mov编辑ppt触觉刺激正确方法：弹足底、轻拍足底、摩擦背部错误方法：用力拍打、猛摇、掴击等刺激新生儿呼吸的可行的方法编辑ppt100%的氧进行正压通气

经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸

持续性中心性青紫

新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸

自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气

有自主呼吸心率<100bpm继续

评估心率心率>100bpm减少并停止正压人工呼吸

心率<100bpm编辑ppt编辑pptB编辑ppt如何安放面罩编辑ppt面罩加压吸氧

挤压气囊的力度？胸廓起伏双侧呼吸音心率的改变氧饱和度编辑ppt

喉镜下经口气管插管

编辑ppt气管内插管指征一般指征：

-胎粪存在，且婴儿不是有活力的(vigorous)-气囊、面罩通气效果不佳

-需要长时间的正压通气

-需要胸外按压

-需要注入肾上腺素特殊指征：

-膈疝，早产儿（注入表面活性物质）编辑ppt插管前准备基本器具应齐全（喉镜、灯泡、电池、剪刀、听诊器、胶布、等），要求清洁、无污染；一次性无菌气管导管；管端斜面应朝两侧；不推荐带肩或气圈管。编辑ppt气管导管的特点无菌，一次性粗细均匀刻有cm读数和声带线无防护圈

(Uncuffed)©2000AAP/AHA首选粗细均匀的气管内导管给新生儿编辑ppt气管导管:选择型号根据不同体重和孕周选择导管型号可缩短导管至13-15cm可使用金属导管芯

型号(mm)

体重 孕周

(内径) (g) (wks) 2.5 ＜1,000 ＜28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 ＞3,000 ＞38©2000AAP/AHA编辑ppt编辑ppt放置喉镜的解剖标志气管插管编辑ppt寻找解剖标志下压环状软骨可以帮助暴露声门；声带看起来象竖直条带，或象倒V字；可能需要吸引分泌物。编辑ppt编辑ppt气管插管.mov编辑ppt气管插管

测定心率气管插管的同时，助手听心率。

编辑ppt气管插管正压通气VLBW。人工正压给氧时，要固定气管导管。

编辑ppt

插入深度

体重

(kg) (到上唇cm)

1* 7 2 8 3 9 4 10*体重小于750g的婴儿可能只需要插入6cm。

气管内插管：气管内的导管定位端-唇距离测量法©2000AAP/AHA编辑ppt气管内插管：影像学确认©2000AAP/AHA©2000AAP/AHA气管内导管正确的放置，管端在气管中央，管端不超过第二胸椎。气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷编辑ppt胸外按压方法比较拇指法(首选)较省力较易控制按压的深度双指法一名操作者时较方便更利于手太小的操作者方便脐血管给药编辑ppt拇指法:----较省力、控制按压深度

编辑ppt编辑ppt双指法编辑ppt双指法编辑ppt胸外按压需要两人共同完成按压胸骨下三分之一段、避开剑突编辑ppt

胸外按压：按压力量和深度按压的深度应为前后胸直径1/3左右

©2000AAP/AHA编辑ppt二人配合.mov编辑ppt

在正压通气和胸外按压后如果心率仍小于60次/分：可在正压通气和胸外按压同时给以肾上腺素编辑ppt

用药

肾上腺素指征

100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍<60次∕分剂量及方式

0.1~0.3ml/kg(1:10000)，脐静脉导管内注入

0.3~1ml/kg,气管导管内注入

5分钟后可重复一次

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肾上腺素编辑ppt

扩容剂指征给药30秒后，HR<60次/分，血容量不足剂量及方式生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血编辑ppt碳酸氢钠指征经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒剂量及方式5%碳酸氢钠3～5ml/kg加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注

编辑ppt碳酸氢钠

使用碳酸氢钠尚有争议，其用药指征：如在对其他治疗无反应或严重代酸时用；只有在建立有效通气才可使用；具有腐蚀性，不能经气管导管给药。编辑ppt纳洛酮

新生儿应用纳洛酮，必须同时具备下列两项指征：正压人工呼吸使心率和肤色恢复后，出现严重的呼吸抑制；母亲分娩前4小时有注射麻醉药史；注意：吸毒或持续使用美沙酮母亲所分娩的新生儿不可使用纳洛酮。否则可能会导致新生儿严重惊厥。

编辑ppt纳洛酮推荐浓度:1.0mg/ml溶液推荐剂量:0.1mg/kg推荐途径:气管内给药或静脉推注

注意:用于吗啡类镇静剂引起的呼吸抑制(产前4小时内),对非镇静剂类止痛剂、普通麻醉剂及硫酸镁无效。编辑ppt编辑ppt

新生儿复苏流程图的要点心率<60次/分采取额外措施心率>60次/分

停止胸外按压心率>100次/分

停止正压通气持续时间–如果30秒钟后仍没有改善，可以进入到下一步。©2000AAP/AHA编辑ppt三、复苏后监护与转运