护理业务查房的组织及文书表达专家讲座

护理业务查房组织及文书表示

马晓华护理业务查房的组织及文书表达第1页护理查房制度护理业务查房护理行政查房护理教学查房护理业务查房的组织及文书表达第2页建立护理查房制度基础1、临床护士实施分层级管理；2、护士工作模式改变，全部护士都是责任护士，责任护士分管病床。3、高级责任护士、组长分管床位适当降低，护理质控权限下放高级责任护士、组长。4、培训护士，尤其是对高级责任护士、组长和专科护士培训

护理业务查房的组织及文书表达第3页护理查房目标

1、跟进前期（班）护理工作，关注护理重点对象2、了解并满足病人需要3、处理临床护理工作中疑难问题4、建立层级查房，形成临床护士教育训练长期有效机制，提升护士专业能力和处理问题能力不停提升专科护理内涵和质量5、保持护理工作连续性6、为接班或交班做准备护理业务查房的组织及文书表达第4页护理查房重点对象新收危重患者，手术患者，特殊检验治疗患者住院期间患者病情改变或口头/书面病重/病危诊疗未明确或护理效果不佳患者潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。压疮评分超出标准患者、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮护理业务查房的组织及文书表达第5页查房方法和步骤一级查房：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合二级查房：天天相对固定时间查房最少一次，特殊情况可增加。A班组长(高级责任护士)依据本班重点对象，结合当日上班护士情况三级查房：每七天查房1-2次，依据病人病情和需要,结合本周工作重点和要处理突出问题决定查房内容和重点

护理业务查房的组织及文书表达第6页一级查房查房人：管床责任护士参加人员：管床责任护士，学生目标：跟进前期护理工作，观察病情，评定了解病人需要和需求，解答病人问题查房方式与伎俩：问询，观察，体格检验等护理业务查房的组织及文书表达第7页二级查房查房人：高级责任护士参加人员:高级责任护士，管床责任护士，学生查房对象：重点人群目标：有针对性指导下级护士，处理疑难问题，质量控制查房方式与伎俩：问询病人，评定病人，查看病历，听下级护士汇报等护理业务查房的组织及文书表达第8页二级查房程序1、天天交接班后，护理组长(高级责任护士)对本组病人独自查房一次，了解本组病人情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数2、评定当日上班护士资质和水平3、依据病人病情和需要,结合当日上班护士情况，针对性选择性进行护理业务查房4、初级责任护士将分管病人护理办法和实施效果向上级护士汇报护理业务查房的组织及文书表达第9页

二级查房程序

5、高级责任护士依据病人情况和护理问题提出护理办法，并对下级护士护理质量进行点评;6、查房后,高级责任护士要求能够书写在“护嘱执行单”上，管床责任护士依据护嘱实施护理办法;7、管床责任护士将查房提出客观情况统计在护理统计单中，并注明“护理组长(高级责任护士)XXX查房”护理业务查房的组织及文书表达第10页三级查房查房人：护士长或专科护师参加人员：护士长或专科护师，高级责任护士，管床责任护士，学生目标：指导培训护士，处理疑难问题，检验关键制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量满意情况查房方式与伎俩：问询病人，评定病人，查看病历，听下级护士汇报，检验各种登记本等护理业务查房的组织及文书表达第11页每天都要组织护理查房？难点在哪里?护理业务查房的组织及文书表达第12页护理业务查房几个问题：参加护理查房人员有谁？参加护理查房人员要求是什么？体查是不是查房程序必须？责任护士做病情汇报目标是什么？美国护理教授JanKroetz说：护士在护理病人时应知道：你照料怎么样病人？护理业务查房的组织及文书表达第13页护理业务查房与护理教学查房区分？计划人员时间形式目标护理业务查房的组织及文书表达第14页高级责任护士查房前对病人评定:1.“从头到脚，headtotoe”对患者进行健康评定；2.护理办法是否正确,执行是否到位.3.评定护理风险和关键步骤。护理业务查房的组织及文书表达第15页护理查房形式探讨:★查房地点选择，由高级责任护士评定后选择；

★责任护士向上级护士汇报病人护理办法和实施效果★责任护士向高级责任护士提出待处理护理问题

护理业务查房的组织及文书表达第16页高级责任护士与普通护士在专科上区分高级责任护士：预见性指导，充当多元化之角色：照料者、咨询者、教育者、行政者、研究者；普通护士：按护理常规和工作指导工作，受限于本身工作经验护理业务查房的组织及文书表达第17页高级责任护士责任角色:★评定责任护士对病人病情掌握情况.★病人正确体位，各种管道通畅;★正确执行医嘱，用药观察。★专科性操作指导★预测护理风险（各种危险标识），提醒病情观察重点,下护嘱。★依据需要选择专科护理统计单护理业务查房的组织及文书表达第18页高级责任护士怎样找问题：有护理感问题：合乎护理意识、情理；有护理敏感度问题：危机管理；经过足够及有能力护士干预，消除危机；有护理责任问题：

护士开启控制：健康教育，通知；护理业务查房的组织及文书表达第19页高级责任护士发觉问题路径在查房前评定病人听取责任护士汇报，现场观察实际护理效果责任护士提出疑问需要有待处理查看责任护士填写护理统计单……护理业务查房的组织及文书表达第20页责任护士汇报当前护理办法和效果患者仍继续使用呼吸机辅助呼吸，气管插管据门齿刻度22cm，听诊双肺呼吸音清；本班接班后测量气囊压力为28cmH2O；吸入气体氧浓度60%，通气模式BiPAP，吸气压18cmH2O，PEEP3cmH2O，PS8cmH2O,呼吸频率16bpm，均为自主呼吸，潮气量约400ml，双侧胸廓起伏均匀，SpO298%，PaO2150mmHg；本班接班后气管内吸痰2次，每次量约5ml，均为白色粘痰；

护理业务查房的组织及文书表达第21页护理业务查房文书表示形式：查房统计：护理统计单上表示/“查房纪要”护嘱执行单会诊单护理业务查房的组织及文书表达第22页查房护理统计书写关注点：1、有指导性，专业性强，有科学依据，详细可行；2、客观，尽可能防止主观分析；3、语言表示简练、准确；4、注意把护理统计单与专科护理统计单有机结合起来。护理业务查房的组织及文书表达第23页责任护士向上级护士汇报病人

护理办法和实施效果

患者男性，77岁，因“渐进性排尿困难、夜尿增多8年，尿潴留1天”入院，入院诊疗：前列腺增生、Ⅱ型糖尿病，现在给予留置导尿、抗炎治疗。入院时查见患者右足后跟外侧有一处二期压疮。大小7×5cm，颜色：100%红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不显著。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，TDP灯照射Bid。已予软枕垫高足部，防止受压。经过几天处理，该患者伤口未见显著好转。案例一护理业务查房的组织及文书表达第24页责任护士向高级责任护士提出待处理护理问题责任护士：针对该患者伤口情况应采取何种处理办法能加紧愈合，同时在伤口护理过程中还需要注意哪些问题？

案例一护理业务查房的组织及文书表达第25页高级责任护士怎样找问题：入院诊疗：前列腺增生、Ⅱ型糖尿病，现在给予留置导尿、抗炎治疗。查见患者右足后跟外侧有一处二期压疮。大小7×5cm，颜色：100%红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不显著。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，TDP灯照射Bid。已予软枕垫高足部，防止受压。经过几天处理，该患者伤口未见显著好转。案例一护理业务查房的组织及文书表达第26页高级责任护士怎样找问题：该患者体温过高和血糖控制不好（随机血糖22.2mol/L）将不利于伤口愈合。在评定伤口方面：首先应予外科清创方式剪除失活表皮组织，再对伤口进行全方面评定。推荐最新研究理论：保持伤口适当湿性环境能够加紧伤口愈合。因为在干燥环境下组织细胞也会脱水死亡，案例一护理业务查房的组织及文书表达第27页高级责任护士依据需要选择专科护理统计单专科护理统计单既是工具也是指导，提供了屡次评定统计，形成指导式陈说。高级责任护士指导下级护士使用专科护理统计单，经过专科护理统计单规范专科护理行为。护理业务查房的组织及文书表达第28页专科护理统计单使用统计特殊情况统计:高级责任护士统计：主诉右下肢疼痛，实施疼痛专科护理（见：疼痛护理单）；患者安全专科护理：预防皮肤压疮（见：压疮风险护理单）；防跌倒（见：跌倒护理单）；深静脉血栓观察（见：深静脉血栓观察护理单）。

案例三护理业务查房的组织及文书表达第29页护理查房统计高级责任护士XXX查房指示：1.使用“headtotoe”方法全方面评定病人，防止遗漏；2.改进口腔护理方法，选择正确护理工具和口腔护理液（已下护嘱）；3.翻身时专员保护管道，预防脱管。存在纠纷风险案例护理业务查房的组织及文书表达第30页护理查房统计高级责任护士查房示：严格执行体位护理，预防假体脱位，翻身时两腿勿交叉放置，活动患肢时屈髋小于90度，使用便盆时从健侧放入，保持便盆和患肢同一水平，腘窝处防止受压；注意观察患肢肿胀疼痛情况，严防深静脉血栓，实施“深静脉血栓观察护理单”；日间使用软脚托方便于运动，夜间可使用丁字鞋防足下垂，左足进行蹬脚练习；指导并督促患者进行了正确有效功效锻炼，主动为主、辅助为辅，按床边提醒卡频率进行，加强左侧肢体肌力训练，可进行抗阻练习。做好安全护理，实施“跌倒护理单”和“压疮风险护理单”。做好病人和家眷宣传教育工作，辩证施膳，提供详细饮食单。案例护理业务查房的组织及文书表达第31页护理查房统计高级责任护士查房示：预防假体脱位，实施“预防假体脱位护理单”；严防深静脉血栓，实施“深静脉血栓观察护理单”；做好病人安全专科护理，实施“跌倒护理单”和“压疮风险护理单”。案例护理业务查房的组织及文书表达第32页护理查房统计高级责任护士XXX查房示：注意观察患肢肿胀疼痛情况，敷料渗湿后应及时更换。注意观察负压源负压力是否在0.02-0.06Kpa范围内；预防引流管打折影响负压吸引效果，观察透明贴膜有没有紧贴皮肤，假如没有,说明有漏气可能性，应及时通知医生进行处理。应选取透明吸引瓶，并经常更换。在更换吸引瓶时，为预防引流管内液体回流到VSD护创材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。提醒患者或陪护人员尽可能不要牵扯、压迫、折叠引流管，珍惜、维护负压引流设备。可指导患者在床上进行下肢功效锻炼，伸曲膝关节、踝关节，勉励主动进行阻抗运动以预防肌肉萎缩。因为病人存在着严重低蛋白血症，营养情况非常差，又合并有糖尿病，所以饮食指导很主要，而且要详细到每餐病人所需要补充蛋白量。天天从30克开始，然后依据病人食欲，逐步增加蛋白摄入量。责任护士应天天跟踪了解病人进食情况，并指导患者可多进食能促进伤口愈合食物，如富含维生素C、A蔬菜和水果，做好病人和家眷宣传教育工作。案例存在纠纷风险护理业务查房的组织及文书表达第33页护理查房统计高级责任护士XXX查房示：注意保持负压源负压力在0.02-0.06Kpa范围；指导患者在床上进行下肢功效锻炼，伸曲膝关节、踝关节，勉励主动进行阻抗运动以预防肌肉萎缩。针对病人存在着严重低蛋白血症情况，与营养科沟通,给病人制订营养计划,案例护理业务查房的组织及文书表达第34页护理查房统计高级责任护士XXX查房示：今天挂“防跌倒”标识牌，并通知病人及家人注意防跌倒等相关事项。

护理业务查房的组织及文书表达第35页怎样处理跨专业护理疑难问题？

★遇有本专科不能处理护理问题时，可请对应专科或多专科护理会诊。

★高级责任护士以上人员具备申请会诊和参加会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”护理业务查房的组织及文书表达第36页PICC置管会诊统计会诊目标：PICC置管申请会诊病历及体检简述：患者因左股骨下段骨肉瘤术后9月，复发2个月，入院需大剂量化疗，请静脉输液组行PICC置管。会诊意见：病史敬阅，患者神清，同意行PICC置管，签署知情同意书。查体右正中静脉弹性可，于10.30穿刺行PICC置管，插管长度52cm，经X光排片示管末端位于上腔静脉内，修剪固定导管。穿刺部位少许渗血。置管后做好以下护理：案例护理业务查房的组织及文书表达第37页1、观察统计置管长度及鼻围2、脉冲式冲管、封管，每七天1次，冲管时使用20ml以上注射器3、置管侧手臂禁止提重物4、PICC管禁止高压推注药品5、敷贴最少每七天更换1次，如有松动及时更换6、输入高浓度、高黏度液体（如脂肪乳、甘露醇）后必须脉冲式冲管后，方可输入其它液体7、如有特殊情况及时与输液组联络。谢邀！案例护理业务查房的组织及文书表达第38页护理统计.今日造口伤口专科护士XX查房：伤口评定：左足踝下方有一1.5×1.5cm慢性伤口，颜色：100%黑色，渗液量少，无异味，疼痛显著，周围皮肤红肿。伤口处理：（1）碘伏消毒，生理盐水清洗后予外科清创去除黑色痂皮（2）美盐敷料覆盖,外用干纱覆盖绷带固定（3）防止局部受压（4）亲密观察肢端血运（5）依据伤口渗液情况更换敷料。案例护理业务查房的组织及文书表达第39页医嘱与护嘱区分：医嘱表达是药品使用方法剂量护嘱表达应是执行详细方法怎样下护嘱护理业务查房的组织及文书表达第40页需要什么护理剂量？

高级责任护士与普通护士在评定护理成效上区分:不但仅是需做什么,而是强调什么人去做,怎样去做才能到达最正确疗效.怎样下护嘱护理业务查房的组织及文书表达第41页什么是护理剂量？

评定病人，在实施护理办法过程中，需要什么资质护士、护士人数，频次和次数，实施最正确时机，才能到达护理最正确成效。如：降低并发症、减轻症状、提升病人满意度、知识改进、低压力等。

护理业务查房的组织及文书表达第42页

将护理技术操作作出专科特色口腔护理——白血病病人、颌面外科术后病人、气管插管病人口腔护理，带有鲜明专科特色.护理业务查房的组织及文书表达第43页气管插管病人口腔护理:天天3次①需二人配合完成②用具:儿童小软毛牙刷,口泰液,10毫升注射器③病人头向一侧④一人一手固定气管插管,一手持吸引管吸口腔液体.⑤另一人用小软毛牙刷,沾口泰液,刷牙,用注射器边注水边刷.⑥注意舌苔和鼻孔清洁.案例护理业务查房的组织及文书表达第44页恶性肿瘤化疗口腔护理：护嘱：在患者晨起、睡前、进食前后助患者用盐开水漱口后再用苏打水含漱，每次含漱2-3分钟。案例护理业务查房的组织及文书表达第45页头肩部硫酸烧伤慢性鼻炎病人为处理病人鼻孔通气问题请五官科护理教授会诊

护嘱：石蜡油滴鼻：3次/天，一侧2滴，滴鼻后取仰卧头低位，使下颌或鼻孔垂直朝向天花板,保持5-10分钟.案例护理业务查房的组织及文书表达第46页昏迷病人眼睛护理:天天三次,步骤:①用大棉枝沾生理盐水清洗眼睛②维生素A棕榈眼膏抹眼睑③水凝胶敷膜覆盖眼睛

案例护理业务查房的组织及文书表达第47页高位不全瘫患者膀胱功效训练经过骨盆底肌肉运动训练膀胱功效：

护嘱：患者平卧，试作排尿动作，先慢慢收紧肛门，再收紧尿道，使骨盆底肌上提，大腿和腹部肌肉保持放松，每次收缩大于3秒，放松时间10秒，每日5-10次。案例护理业务查房的组织及文书表达第48页疼痛护理观察用药效果观察频率：首四小时Q1h×4平稳后转Q2h×4平稳后转Q4h至停用专科护士疼痛管理案例护理业务查房的组织及文书表达第49页疼痛护理观察需要汇报和处理情况：

疼痛评分连续＞3超出2个小时呼吸≤10次/min和/或SaO2≤

90%不能唤醒，镇静评分≤2收缩压≤100mmhg其它副作用：严重恶心、呕吐

专科护士疼痛管理案例护理业务查房的组织及文书表达第50页床头温馨提醒骨科髋关节置换术后床头提醒：需双人助步。案例护理业务查房的组织及文书表达第51页查房问题后续专题学习危重、疑难病例讨论经典护理案例查房：帮助护士掌握利用护理程序思维方法，深入了解新专业知识理论，发觉临床护理工作中值得注意问题和方法，在教与学过程中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展临床护理技能查房：经过观摩有经验护士技术操作示范、规范基础或专科护理操作规程、临床应用操作技能技巧等，到达教学示范和传、帮、带作用护理业务查房的组织及文书表达第52页怎样能使护理查房坚持下来？时间控制能真正处理问题，答疑解惑.减低风险；高级责任护士有成就感,下级护士有学习机会.高级责任护士专业能力不停提升.护理业务查房的组织及文书表达第53页大家讲话参加护理查房案例点评感想：

我认为应该把查房后讨论，提问，护理问题放在回避病员地方来进行，而不是床边进行，主要是保护我们工作人员，同时也保护病员私