流产宫外孕医学知识培训专家讲座

流产（Abortion）

流产妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g，而终止者早期流产流产发生在妊娠12周以前晚期流产流产发生在12周以后至不足28周者流产宫外孕医学知识培训第1页自然流产流产过程自然发生,发生率占妊娠10%-18%人工流产用药品和手术干预使胚胎或胎儿排出母体流产宫外孕医学知识培训第2页原因

遗传基因缺点早期流产主要原因

母体方面：⑴全身性疾病⑵生殖器官疾病⑶内分泌功效失调⑷手术创伤及不良习惯免疫原因及环境原因流产宫外孕医学知识培训第3页病理

早期流产

胚胎为畸形或胚囊内无胎儿底蜕膜出血或胎盘后出血→胚胎绒毛与蜕膜分离→刺激子宫收缩→同时促使前列腺素合成与释放→子宫颈软化和扩张→流产→阴道出血腹部阵痛及妊娠物排出肉样胎儿→血样胎块稽留，血红蛋白吸收所致纸样胎儿→胎儿被挤压所致石胎→钙化流产宫外孕医学知识培训第4页妊娠8周前绒毛发育不成熟→完全流产→出血不多妊娠8-12周绒毛与蜕膜联络牢靠→不完全流产→出血多

12周后胎盘完全形成，与足月产相同先有腹痛，后出血、排出胎儿胎盘→完全流产流产宫外孕医学知识培训第5页流产宫外孕医学知识培训第6页流产宫外孕医学知识培训第7页临床表现及类型主要症状：阴道出血及腹痛流产宫外孕医学知识培训第8页先兆流产(threatenedabortion)流产先兆，表现为妊娠伴少许阴道出血，轻度腹痛和腰酸，子宫大小与妊娠月份相符，宫口未开，可继续妊娠难免流产(inevitableabortion)流产已不可防止，阴道出血量增多，超出月经量，阵发性腹痛加剧宫口已开大、宫口已见到胚胎组织或胎盘流产宫外孕医学知识培训第9页不全流产(incompleteabortion)

妊娠产物已部分排出体外，子宫收缩差，阴道出血多，阵发性腹痛加重完全流产(completeabortion)

妊娠产物已全部排出，阴道出血逐步少，腹痛逐步减轻，宫口渐关闭。流产宫外孕医学知识培训第10页流产发展过程

流产宫外孕医学知识培训第11页

流产三种特殊情况稽留流产(missedabortion)胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内还未自然排出者。有早孕经过或有过先兆流产症状，以后子宫不再增大反而缩小。早孕反应消失，已至中孕，孕妇不感腹部增大，胎动消失。查宫口闭，子宫较孕月小习惯性流产(habitualabortion)自然流产连续发生3次或以上者流产感染(septicabortion)流产合并宫腔盆腔、甚至全身感染流产宫外孕医学知识培训第12页诊断病史问询关键点

1、仔细问询病史，了解月经情况

2、停经后有没有阴道出血，量多少、色红或暗红、连续时间、有没有组织排出

3、有没有下腹痛或腰酸、腹坠4、近期有没有手术史、创伤及感染史

查体关键点

全身情况生命体征、有没有贫血、有没有休克妇科检验宫颈口、子宫大小、双侧附件

有否压痛流产宫外孕医学知识培训第13页辅助检验

B超早期可见胚囊或胎心反射、孕5-6W可见胎心搏动如停经与发育不符，示胚胎发育不良，有流产可能

血、尿hCG如早期hCG处于低水平或有下降趋势，提醒有流产倾向

血孕酮测定<25ng/ml有流产可能流产宫外孕医学知识培训第14页继续检验项目弓形体、支原体检验

免疫学检验

双方Rh血型及ABO血型及抗体测定肝肾功效、血糖、T3、T4测定染色体检验流产宫外孕医学知识培训第15页诊疗依据经典临床表现停经后阴道少许出血、有下腹隐痛或阵痛，早孕反应是否存在、妇检宫口未开或已开、子宫大小与停经时间相符或不相符血、尿HCG阳性B超检验

胎儿是否存在（存活）以确定流产类型能够除外其它类似临床表现病变流产宫外孕医学知识培训第16页流产宫外孕医学知识培训第17页流产宫外孕医学知识培训第18页流产宫外孕医学知识培训第19页流产宫外孕医学知识培训第20页流产宫外孕医学知识培训第21页流产宫外孕医学知识培训第22页流产宫外孕医学知识培训第23页流产宫外孕医学知识培训第24页流产宫外孕医学知识培训第25页流产宫外孕医学知识培训第26页流产宫外孕医学知识培训第27页流产宫外孕医学知识培训第28页流产宫外孕医学知识培训第29页鉴别诊断

各种类型流产异位妊娠葡萄胎功血、子宫肌瘤、子宫内膜炎流产宫外孕医学知识培训第30页各种流产诊疗关键点流产宫外孕医学知识培训第31页处理依据流产不一样类型进行及时恰当处理流产宫外孕医学知识培训第32页

先兆流产精神治疗对情绪担心过分焦虑给予抚慰和精神支持普通治疗防止劳累，禁止性生活，多卧床休息

镇静剂适合用于情绪担心者，应选取无致畸药品

流产宫外孕医学知识培训第33页激素治疗黄体功效不足者黄体酮20mgim,qd,

绒毛膜促性腺激素（HCG）1000Uim,qdVitE10－30mgt.i.d.or100mgqd甲状腺功效不足者甲状腺素片0.03-0.06gq.d-b.i.d定时复查尿和血HCG及B超流产宫外孕医学知识培训第34页难免流产

应尽早使妊娠物排出

刮宫术

小于12周时作负压吸引或钳刮术

药品引产适合于子宫大于12周以上者

辅助治疗按病情术前、术时、术后输血、补液、抗感染治疗，适当应用宫缩素流产宫外孕医学知识培训第35页不全流产

即行吸宫或钳刮术去除宫腔内残留组织

术中可适当应用宫缩素术后给予抗生素预防感染流产宫外孕医学知识培训第36页完全流产普通不作特殊处理

失血多时适当补液、抗炎、纠正贫血治疗流产宫外孕医学知识培训第37页稽留流产

了解凝血功效，有DIC表现时按DIC处理

尽早排出胎儿子宫小于12周，吸刮或钳刮术大于12周行引产术流产宫外孕医学知识培训第38页习惯性流产

怀孕前进行必要检验，针对病因进行处理

治疗内科疾病医学助孕

免疫不合作针对性治疗

子宫病变非孕期行手术纠正，术后最少避孕3个月以上孕期处理针对病因尽早进行不一样安胎处理

子宫颈内口闭锁不全晚期流产在孕妇12-20W行子宫颈内口缝扎术，术后定时随访，提前入院待产流产宫外孕医学知识培训第39页流产感染

主动控制感染

感染控制后再行刮宫术如出血多或给大量抗生素未控制感染

用卵圆钳夹出宫腔内容物

不宜用刮匙搔刮宫以免感染扩散流产宫外孕医学知识培训第40页术后并发症

继发性不孕子宫内膜炎

流产宫外孕医学知识培训第41页预防

自然流产是一个主要自然筛选现象流产后及时治疗，普通不影响下一次受孕如发生盆腔炎可能造成不孕或异位妊娠流产宫外孕医学知识培训第42页出院医嘱注意卫生，禁止房事1个月，避孕六个月适当使用抗生素，预防感染，以防子宫内膜炎发生有重复流产或早产者，行子宫造影或宫腔镜检验及免疫学、遗传学检验宫颈机能不全妊娠前纠正，或于下次妊娠12-20周时行宫颈内口环扎术有内、外科疾病要主动治疗原发病，治愈后再妊娠忌烟、酒流产宫外孕医学知识培训第43页异位妊娠ectopicpregnancy流产宫外孕医学知识培训第44页概念异位妊娠孕卵在子宫体腔外着床发育包含宫颈妊娠和宫角妊娠异位妊娠中以输卵管妊娠最常见占95%左右(tubalpregnancy)其中壶腹部妊娠60%其次为峡部25%，伞部和间质部少见宫外孕(extrauterinepregnancy)着床在宫外流产宫外孕医学知识培训第45页流产宫外孕医学知识培训第46页输卵管妊娠孕卵在输卵管中运行受阻使孕卵延迟或不能进入宫腔造成输卵管妊娠流产宫外孕医学知识培训第47页病因

输卵管器质性病变

慢性输卵管炎最常见原因输卵管手术，再次异位妊娠发生率10-20%放置宫内节育器（IUD）盆腔肿瘤子宫内膜异位症增加输卵管妊娠率输卵管功效及发育异常孕卵外游流产宫外孕医学知识培训第48页病理输卵管妊娠改变与结局输卵管妊娠流产(tubalabortinon)

多见输卵管壶腹部妊娠，多在8-12周发病完全流产、不全流产输卵管血肿或输卵管周围血肿、盆腔血肿休克输卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)

多见输卵管峡部妊娠，多在6周左右发病继发腹腔妊娠流产宫外孕医学知识培训第49页流产宫外孕医学知识培训第50页流产宫外孕医学知识培训第51页子宫改变

子宫增大变软子宫内膜出现蜕膜反应可展现各种改变高质分泌相（A-S反应）增生期改变—胚胎死亡已久分泌期反应—绒毛存活，黄体退化迟缓流产宫外孕医学知识培训第52页临床表现与输卵管妊娠部位、病理改变出血量多少及发病时间久暂等相关

三大主要症状停经、腹痛、不规则阴道出血流产宫外孕医学知识培训第53页停经大多数有停经史，约20～30%无停经史腹痛

早期一侧下腹部隐痛或酸胀感

流产或破裂突感一侧下腹部撕裂样疼痛伴恶心、呕吐

血液积聚在直肠陷窝时，有肛门坠胀感

血液刺激膈肌可引发放射痛阴道出血不规则出血，色暗红或深褐有时伴蜕膜碎片或蜕膜管型晕厥与休克休克与阴道血量不成正比流产宫外孕医学知识培训第54页体征

普通情况

内出血较多时，贫血貌，休克征，体温正常略低腹部检验下腹压痛反跳痛，病侧为甚，腹胀腹肌担心轻微；内出血多时，移动性浊音阳性盆腔检验

外阴、阴道：少许血液，来自宫腔

宫颈：着色，摇举痛

宫体：略大、与停经周数不符，质软，内出血多时漂浮感

附件：一侧质软、大小不等、边界不清包块，压痛

穹窿：出血多时饱满、有触痛流产宫外孕医学知识培训第55页诊断病史临床表现辅助检验流产宫外孕医学知识培训第56页辅助检验后穹窿穿刺或腹腔穿刺—简单可靠诊疗方法HCG测定早期诊疗异位妊娠主要方法超声诊疗子宫增大、宫腔内空虚宫旁出现低回声区，其内见胚芽及原始心管搏动可确诊，陶氏腔积液腹腔镜检有利于提升异位妊娠诊疗准确性可见输卵管病变区肿胀，呈紫蓝色腹腔内无或少许出血子宫内膜病理检验诊疗性刮宫帮助诊疗目标排除宫内妊娠流产流产宫外孕医学知识培训第57页流产宫外孕医学知识培训第58页鉴别诊断流产宫外孕医学知识培训第59页

异位妊娠判别诊疗流产宫外孕医学知识培训第60页治疗

治疗标准以手术为主其次为非手术治疗流产宫外孕医学知识培训第61页手术治疗

输卵管切除术

适用内出血并发休克急症患者保守性手术适用有生育要求年轻妇女伞端妊娠挤压术输卵管切开去除胚胎缝合术输卵管病变节段切除端端吻合术输卵管破口修补术腹腔镜手术流产宫外孕医学知识培训第62页自体输血条件及注意事项妊娠<12周胎膜未破出血时间<二十四小时，血液未受污染镜下红细胞破坏率<30%加抗凝剂过滤补钙流产宫外孕医学知识培训第63页非手术治疗化疗米菲司酮中医治疗流产宫外孕医学知识培训第64页化疗适应症适合用于异位妊娠早期要求在生育、年纪患者输卵管妊娠包块直径<3cm输卵管妊娠未发生破裂或流产无显著内出血血βHCG<lU/L流产宫外孕医学知识培训第65页全身用药MTX0.4mg/kg/di.m.qd×5MTX50mg/m2i.m.局部用药将药品直接注入输卵管妊娠囊内应用B超和血βHCG严密监护注意病情改变及药品毒副反应流产宫外孕医学知识培训第66页有效指征

用药后14日βHCG下降并连续三次阴性腹痛缓解或消失阴道出血降低或停顿病情无改进或发生急腹症转手术治疗流产宫外孕医学知识培训第67页思索题先兆流产和难免流产判别关键点

不全流产和难免流产判别关键点

流产主要症状有哪些？早期流产与晚期流产症状出现先后有何不一样？流产宫外孕医学知识培训第68页练习题流产宫外孕医学知识培训第69页

29岁已婚妇女，停经9周，下腹阵发性剧痛6小时伴阴道多量流血，超出月经量。检验宫口开2cm。本例最恰当处理是：B

肌注或静滴催产素

C肌注麦角新碱D肌注黄体酮