糖尿病视网膜病变研究进展专家讲座

糖尿病性视网膜病变

DiabeticRetinopathyDR糖尿病视网膜病变研究进展第1页讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR发病机理及病理过程DR临床表现DR治疗小结糖尿病视网膜病变研究进展第2页概述糖尿病（diabetes）遗传原因环境原因发病率在全球范围呈上升趋势糖尿病视网膜病变研究进展第3页概述糖尿病蔓延与以下是相关联肥胖、暴饮、暴食缺乏运动高血压等糖尿病视网膜病变研究进展第4页概述糖尿病主要病理特征：血糖高侵害全身大、小、微血管糖尿病视网膜病变研究进展第5页糖尿病四大并发症

心

脑

肾

眼糖尿病糖尿病视网膜病变研究进展第6页心、脑、肾-------危机生命糖网病-------失明，生活质量下降糖尿病视网膜病变研究进展第7页讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR发病机理及病理过程DR临床表现DR治疗小结糖尿病视网膜病变研究进展第8页糖尿病流行病学我国糖尿病患者日益增多（患病率）1963年全国13省市调查：0.6%1978年上海10万人调查：1.12%1994年北京25岁以上2万人：3.44%

年3%—--7%年预计14%2025年,世界DM病人由1995年1.25亿上升到2.99亿21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲）--中国每年新诊疗DM最少100万糖尿病视网膜病变研究进展第9页讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR发病机理及病理过程DR临床表现DR治疗小结糖尿病视网膜病变研究进展第10页糖尿病对眼部影响

EyeballissimilartocameraCorneaandlensRetina=film糖尿病视网膜病变研究进展第11页糖尿病对眼部影响

糖尿病视网膜病变研究进展第12页糖尿病对眼部影响结膜、角膜干眼症虹膜虹膜炎晶状体白内障玻璃体、视网膜糖尿病视网膜病变眼外肌突发性麻痹性斜视糖尿病视网膜病变研究进展第13页糖尿病性视网膜病变对视力影响最大发病率最高糖尿病视网膜病变研究进展第14页讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR发病机理及病理过程DR临床表现DR治疗小结糖尿病视网膜病变研究进展第15页什么是糖尿病视网膜病变？糖尿病视网膜病变研究进展第16页长久、慢性高血糖造成视网膜病变：出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力糖尿病视网膜病变研究进展第17页经济发达国家美国、英国、德国、法国、丹麦等

20~60岁有工作能力成人糖网病是造成失明第一疾病美国：患糖尿病15年以上

1型糖网病发生率63%，其中20%失明

2型75%视力降至不能工作，其中二分之一病人为法律盲人糖尿病视网膜病变研究进展第18页中国近20年，经济和卫生条件改进，我国致盲主要原因已由过去传染性眼疾（沙眼），转变为以白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因糖尿病视网膜病变研究进展第19页对于糖尿病患者不论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是造成失明第一原因WHO：糖尿病是造成社会残疾人口出现一个主要原因，所以而成为全球公共卫生不堪重负难点问题。糖尿病视网膜病变研究进展第20页我国DR发生情况全国糖尿病调查（

年）显示：我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3%糖尿病双目失明1.1%DM治疗水平提升，人口寿命↑DR致盲↑.糖尿病视网膜病变研究进展第21页重视不足！！！30%~50%糖尿病病人从来不做眼科检验30%已经有视网膜病变每年定时作眼科检验人，不足10%糖尿病视网膜病变研究进展第22页相关原因病程长短血糖控制显著相关糖尿病视网膜病变研究进展第23页糖尿病病程——视网膜病变美国：<10年7%10~14年26%>15年63%

30年95%糖尿病视网膜病变研究进展第24页患糖尿病病程中国：5~10年10%15年50%25年80~90%糖尿病视网膜病变研究进展第25页相关原因高血压：美国研究结果显示血压130/80mmHg肾病糖尿病视网膜病变研究进展第26页无关原因性别糖尿病类型糖尿病视网膜病变研究进展第27页

糖网病高危人群糖尿病病程超出15年发觉时间，不是患病时间血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿出现是PDR加重信号）高血脂会引发DM患者硬性渗出沉积一个独立损害视力危险原因糖尿病视网膜病变研究进展第28页讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR发病机理及病理过程DR临床表现DR治疗小结糖尿病视网膜病变研究进展第29页DR发病机理及病理过程高血糖视网膜缺血、缺氧周细胞丧失内皮细胞增生基底膜增厚官腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管牵拉性视网膜脱离出血青光眼糖尿病视网膜病变研究进展第30页DR基本病变毛细血管内皮细胞破坏周细胞选择性降低甚至消失细胞移行、增生新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离糖尿病视网膜病变研究进展第31页讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR发病机理及病理过程DR临床表现DR治疗小结糖尿病视网膜病变研究进展第32页临床症状早期：多数患者没有任何临床症状！！！

——糖网病是造成失明无形杀手！！！晚期：严重视力下降（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）糖尿病视网膜病变研究进展第33页眼底表现---有特征性微血管瘤出血斑渗出视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞新生血管玻璃体积血牵拉性视网膜脱离糖尿病视网膜病变研究进展第34页眼底表现视盘OpticdiscMaculalutesFoveacentralis糖尿病视网膜病变研究进展第35页分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离增殖前preproliferativebackgroudproliferative糖尿病视网膜病变研究进展第36页非增殖型病变：

（nonproliferativediabeticretinopathyNPDR）

微血管瘤microaneurysm出血hemorrhages硬性渗出hardexudates软性渗出/棉绒斑cotton-woolspots水肿edema血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细黄斑病变糖尿病视网膜病变研究进展第37页NPDR

微血管瘤microaneurysm视网膜微循环障碍最早体征周细胞丧失，管壁微弱，局部膨出呈囊样眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆FFA(Fundusfluoresceinangiography)：点状高荧光Microaneurysm是DR出现多少和改变反应了病变轻重和进展并非糖尿病所特有糖尿病视网膜病变研究进展第38页NPDR出血出血：位于retina各层小点状或圆形出血多位于视网膜深层条状或火焰状出血浅层大片内界膜下出血视网膜前出血FFA低荧光出血完全遮挡其下面视网膜和脉络膜荧光而微血管瘤则多为高荧光糖尿病视网膜病变研究进展第39页硬性渗出hardexudates机理：血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积眼底表现：边缘清楚黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布FFA：不显影糖尿病视网膜病变研究进展第40页NPDR棉绒斑cotton-woolspots机理：毛细血管闭塞，retina缺血缺氧，造成视神经纤维肿胀断裂轴浆流受损而形成白色羽毛状眼底表现：白色棉絮样团块，常位于血管分叉处FFA：毛细血管非充盈区低荧光Cotton-woolspots是retina缺血、缺氧加重标志糖尿病视网膜病变研究进展第41页水肿edema机理：血管屏障功效受损，液体渗出（细胞外水肿）造成retinaedema,以macula最轻易受累眼底表现：retina局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿FFA：水肿区可见fluorescein逐步从毛细血管中渗出，形成如云片状高荧光，cysticmaculaedema呈经典花瓣、蜂窝状高荧光糖尿病视网膜病变研究进展第42页毛细血管闭塞capillaryclosureFFA显示无灌注区（低荧光）随病变加重，由少到多糖尿病视网膜病变研究进展第43页视网膜血管改变静脉：扩张，粗细不均动脉：变细视网膜内微血管异常

IRMAintra-retinalmicrovascularabnormalities糖尿病视网膜病变研究进展第44页NPDR黄斑病变黄斑病变：1）黄斑水肿早期见视网膜增厚2）黄斑缺血3）脂类渗出FFA：毛细血管无灌注OCT:视网膜增厚中心凹消失等糖尿病视网膜病变研究进展第45页增殖型病变增殖期

proliferativediabeticretinopathyPDR新生血管neovascularization玻璃体积血vitreoushemorrhages视网膜增殖膜proliferativemembrane牵拉性视网膜脱离tractionalretinaldetachment糖尿病视网膜病变研究进展第46页PDR新生血管neovascularization树枝状、网状位于opticdisc---NVD位于其它视网膜

elsewhere---NVEFFA：快速大量渗漏荧光素，呈高荧光糖尿病视网膜病变研究进展第47页糖尿病致盲过程正常人↓糖尿病患者↓非增生期↓增生期↓终末期（RDNVG）糖尿病视网膜病变研究进展第48页国际标准分级年五级无显著DR不治疗6月--1年查眼底轻度NPDR药品3-6个月检验一次中度治疗1-3月检验一次进展激光重度非增殖性糖网病①

四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；②2个以上象限出现明确静脉串珠样改变；③1个以上象限出现显著视网膜内微血管异常马上激光增殖性糖网病①新生血管形成；②玻璃体内出血，③视网膜前出血激光

视网膜脱离玻璃体出血多手术+激光糖尿病视网膜病变研究进展第49页检验伎俩眼底镜：简便易行眼底摄影：客观统计眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐OCT（光学相干断层扫描）糖尿病视网膜病变研究进展第50页讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR发病机理及病理过程DR临床表现DR治疗小结糖尿病视网膜病变研究进展第51页怎样治疗？可防、可治糖尿病视网膜病变研究进展第52页基础治疗---病因治疗擒贼擒王，治病治本控制血糖控制血压

糖尿病视网膜病变研究进展第53页在控制血糖、血压基础上无、Ⅰ期、Ⅱ期—

眼科定时观察Ⅲ期—

眼底激光治疗Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期—

激光+手术药品治疗糖尿病视网膜病变研究进展第54页眼科治疗：激光（门诊）临床使用30年，明确有效治疗针对：新生血管（预防、退缩）治疗原理：破坏不主要部分视网膜，使主要部位视网膜病变减轻—改进视网膜营养供需失调状态舍车保帅（苦肉计）糖尿病视网膜病变研究进展第55页激光治疗视网膜周围新生血管↓疗效确定糖尿病视网膜病变研究进展第56页激光治疗局部:封闭渗漏点需FFA50-100µm光斑，0.05-0.1s

能量以使Ma呈白色/变黑为准绿光最好格栅:治疗弥漫ME50-100µm光斑弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区黄斑无血管区外或黄斑中心500µm外光斑由内向外平行乳斑束排列2-3排,间隔>1光斑直径时间0.05-0.1s

能量以使R呈浅灰或灰色为准全视网膜光凝PRP糖尿病视网膜病变研究进展第57页PRP标准视盘上下鼻侧距视盘1PD

颞侧上下血管弓以外到赤道光凝斑间隔1-2个光凝斑每次光凝斑数300-500个普通分3-5次完成,间隔1-2周完成PRP后总光斑数为1500-个激光参数：光斑:后极100-200µm

中周300-400µm

远周500µm以上暴光:0.1-0.3s

输出:200-500mw,

III级光凝斑为准糖尿病视网膜病变研究进展第58页激光治疗关键点激光是治疗PDR和CSME有效伎俩PDR施行PRPCSME：局部或格栅样光凝有PDR和CSME：黄斑局部或格栅样光凝+PRP不严重PDR要权衡激光对视力益处和损害激光治疗后定时复查,如高危特征没有减退或再次进展,需补充光凝糖尿病视网膜病变研究进展第59页眼科治疗：手术（住院）当代玻璃体－视网膜手术玻璃体出血增殖膜牵拉性视网膜脱离等巨大裂孔视网膜脱离等糖尿病视网膜病变研究进展第60页眼科治疗：手术（住院）

玻璃体切割+视网膜修复术针对：玻璃体积血、视网膜脱离亡羊补牢糖尿病视网膜病变研究进展第61页玻璃体手术目标去除混浊屈光间质，预防纤维组织解除牵引，预防黄斑水肿、网膜脱离破坏NV生长支架预防玻璃体内血液对视网膜毒性形成液体腔，便于操作、眼内填充加速玻璃体积血吸收糖尿病视网膜病变研究进展第62页手术指征浓重VH看不清眼底累及黄斑TRD伴有裂孔TRD进行性纤维血管性增殖虹膜红变VH影响光凝治疗血影细胞青光眼浓厚黄斑前出血因为黄斑前玻璃体收缩引发ME糖尿病视网膜病变研究进展第63页手术时机玻璃体积血，6-8周未吸收

PRP1-3月马上手术牵引性黄斑脱离对侧眼视力很差，进展虹膜新生血管,B牵网或NBV长入玻璃体糖尿病视网膜病变研究进展第64页

手术方法

标准三切口预防术后NV新生，保留晶体低吸引力、高频率分离视网膜前新生血管膜，解除牵引周围孔，巩膜外加压术、冷凝、环扎眼内填充糖尿病视网膜病变研究进展第65页PDR玻璃体切除术技术关键点易出血膜剥除不强求彻底松解牵引,切除,分割预防发生医源孔寻找间桥切断与VB联络轻易发生术后高眼压糖尿病视网膜病变研究进展第66页玻璃体切割术PDR是玻璃体手术主要适应症之一玻璃体手术PDR

切实可行收效快速减缓解防治失明糖尿病视网膜病变研究进展第67页针对黄斑水肿治疗困难不足：激光治疗（格栅样光凝）

弥漫性：激光（疗效？）药品治疗——激素（TA）、Avastin（球后注射、玻璃体腔内注射）玻璃体切除+内界膜剥离术糖尿病视网膜病变研究进展第68页药品治疗当前缺乏明确有效药品TAAvastin维生素＼胰激肽酶＼导生明\多贝斯（羟苯磺酸钙）糖尿病视网膜病变研究进展第69页4个附加关键点白内障：是普遍造成视力差疾病治疗效果良好应该先治疗黄斑白内障手术有可能恶化黄斑病变糖尿病视网膜病变研究进展第70页同时患有白内障怎样治疗？白内障

轻

中重先手术

糖网病

眼底为主酌情后眼底糖尿病视网膜病变研究进展第71页4个附加关键点青光眼：新生血管性青光眼极难治疗光凝法、冷冻法小梁切除术引流阀预后差糖尿病视网膜病变研究进展第72页4个附加关键点足部并发症：能够防止，防止溃疡和截肢心脏：70%DM死于心脏病发作长久观察心功效糖尿病视网膜病变研究进展第73页讲课内容糖尿病概述眼部影响糖尿病流行病学糖尿病视网膜病变（DR）DR发病机理及病理过程DR临床表现DR治疗小结糖尿病视网膜病变研究进展第74页小结DR是严重影响视力DM微血管并发症非增殖型：microanuerysm,hemorrhage,hardexudate,retinaledema，cottonwoolspots，IRMA