水钠代谢紊乱相关知识专家讲座

第一节水、钠代谢生理学基础一、体液容量和分布

体液（bodyfluid）：体内水和溶解在其中物质（电解质、低分子有机化合物以及蛋白质）。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第1页Totalbodywater(TBW)60%细胞内液(ICF)40％细胞外液(ECF)组织间隙15％组织液血浆5%Intracellularfluid(ICF)Extracellularfluid(ECF)Interstitialfluid(ISF)Plasma水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第2页体液总量占体重60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第3页

年纪体液新生儿1岁2-14岁成人体液总量80706560细胞内液35404040细胞外液45302520细胞间液40252015血浆5555影响体液容量原因水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第4页胖瘦、性别BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean(瘦)706080Obese(肥胖)504260水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第5页二、水功效与平衡1、水生理功效促进物质代谢调整体温润滑作用结合水水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第6页2、水平衡摄入（ml）排出(ml)饮水（Drinking)

1000～1300食物水700～900代谢水300尿量(Urine)

1000～1500皮肤蒸发(skin)500呼吸蒸发(lung)350粪便水(stool)150累计～2500～2500（1)正常人每日水摄入和排出量

(体内、外水交换)水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第7页每日最低尿量500ml呼吸道失水皮肤不感蒸发生理需水量:1500ml/day(从尿排代谢废物35g/日

最大浓度6～8g％）水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第8页水自由经过,蛋白质、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由经过蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换细胞内外、血管内外水交换(2)各体液间水交换水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第9页三、电解质分布、功效及钠平衡电解质(Electrolyte)：

以离子状态溶于体液中各种无机盐或有机物。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第10页1.电解质在体内分布细胞内、外液中主要电解质含量血浆（mEq/L）组织间液（mEq/L）细胞内液（mEq/kg水）阳离子Na+14013410K+4.54.5160Ca2+552Mg2+1.51.526总计151145198阴离子Cl-1041123HCO3-242410HPO42-22100SO42-1120有机酸55—蛋白质15165总计151145198水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第11页特点：1)细胞内外阴、阳离子组成不一样；

2)电中性法则；

3)渗透平衡法则.水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第12页平均正常值血[Na＋]

140mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

24mmol/L水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第13页渗透压(osmoticpressure)概念：它是由溶液中溶质微粒所产生渗透效应形成，取决于溶质微粒数，与微粒大小无关。体液渗透压水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第14页1mol/L非电解质溶液→1Osm/L渗透压1mol/L电解质溶液：

1mol/LNaCl溶液→2Osm/L渗透压

1mol/LCaCl2溶液→3Osm/L渗透压血浆总渗透压：指血浆中阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生渗透压总和。正常范围是：280～310mOsm/L。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第15页血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生渗透压。特点：

1.产生渗透压是1.5mOsm/L。

2.在维持血管内外体液交换和血容量方面起主要作用。血浆晶体渗透压：指血浆中晶体物质微粒(主要是电解质离子)所产生渗透压。特点：1.占血浆渗透压绝大部分

2.在维持细胞内外体液交换方面起主要作用。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第16页渗透压平衡本身调整：

正常时：血管内外、细胞内外渗透压是相等。失衡时→再平衡：低渗溶液中水向高渗溶液流动。

水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第17页小结体液电解质成份及含量特点：

1.细胞外液、内液中阴、阳离子数相等，体液呈中性。

2.细胞外液以Na+

、Cl-

、HCO3

-为主细胞内液以K+

、Mg+

、HPO42-

、蛋白质为主。

3.细胞外液、内液渗透压相等。

4.血浆与组织间液电解质除蛋白质外几乎相同，血浆胶体渗透压大于组织间胶体渗透压。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第18页2.电解质功效

维持体液渗透压和酸碱平衡。维持细胞静息电位、参加动作电位形成。参加新陈代谢和生理功效活动。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第19页摄入:100～200mmol/dWHO：5～

6克/天。几乎全部经小肠吸收。排出:

肾、皮肤等。

ECF50%130～150mmol/LICF10%10mmol/L骨质40%3.钠平衡水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第20页1神经调整：口渴感(thirst)血浆晶体渗透压升高

有效血容量降低血管担心素II增多四、水、钠平衡调整口渴中枢－位于下丘脑视上核侧面，当血浆晶体渗透压增高时，口渴中枢神经细胞发生细胞内脱水，引发口渴感。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第21页2.体液调整：（1）抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF渗

透压↑有效循

环血量↓渗透压

感受器ADH↑肾重吸

收水↑ECF量↑

渗透压↓容量感受器水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第22页抗利尿激素调整作用水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第23页（2）.醛固酮(aldosterone)有效循

环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第24页醛固酮调整保钠，保水，排钾，排氢水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第25页1.强大利钠利尿作用2.阻断肾素-醛固酮系统作用3.减轻失水或失血后ADH水平增高程度又叫心房肽(atriopeptin)，是一组由心房肌细胞产生多肽，约由21～33个氨基酸组成。有利钠利尿作用。心房利钠肽见于：心房扩张、血容量增加、血钠增高、血管担心素增多。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第26页水通道蛋白(aquaporins,AQP)

是一组组成水通道与水通透相关细胞膜转运蛋白。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第27页五、水、钠平衡紊乱脱水(dehydration)

◆高渗性

◆低渗性

◆等渗性水过多(waterexcess)

◆水中毒

◆水肿水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第28页第二节脱水（dehydration）是指体液容量显著降低，普通体液丢失量>体重2%以上，就会出现一系列机能和代谢改变。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第29页（一）高渗性脱水：

（hypertonicdehydration）1.概念：失水>失钠血清Na+>150mmol/L血浆渗透压>310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均↓水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第30页水摄入↓无水可饮：水源断绝有水不能饮：进食或饮水困难口渴感障碍经呼吸道：过分通气经皮肤：发烧、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症,渗透利尿肾性尿崩症渗透性利尿经胃肠道：腹泻（水样便）、呕吐水丢失↑高渗性脱水2、原因水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第31页3.对机体影响：⑴细胞内脱水：失水>失盐，血Na+增高，血浆渗透压增高，细胞内水转移到细胞外。⑵口渴感：血浆渗透压增高刺激口渴中枢；唾液腺细胞内脱水，唾液分泌降低。⑶尿少比重高：血浆渗透压增高刺激渗透压感受器，使ADH分泌增加；早期醛固酮分泌不增加，尿Na+增加。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第32页⑷脱水热：汗腺细胞内脱水，使汗液分泌↓，皮肤蒸发降低，散热功效受到影响，体温升高。⑸中枢NS症状：脑细胞内脱水，使脑体积缩小，颅骨与脑皮质之间血管张力变大，造成V破裂，引发局部脑出血；脑细胞内脱水，使脑细胞功效障碍：精神错乱、意识含糊、谵妄、惊厥、昏迷、死亡。⑹血压改变：早期可不下降：细胞内水分向细胞外转移、ADH分泌增加、口渴感喝水。

晚期下降。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第33页对机体影响失水>失盐→血浆Na+↑渗透压↑ADH↑口渴饮水↓肾重吸收水增加尿Na+↑早)尿量↓尿比重↑早期血容量不降低（早期Ald不增加）严重时血容量↓→Ald↑→尿Na+↓（晚）组织间液水分入血组织间液渗透压↑

细胞内液外逸(细胞内液失水>细胞外液)细胞脱水脱水热、氮质血症脑萎缩、脑出血酸中毒、精神紊乱水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第34页高渗性脱水主要发病步骤

ECF高渗

主要脱水部位

ICF降低水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第35页高渗性脱水水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第36页4、高渗性脱水防治标准去除病因单纯失水：补水或输注5%G.S失水>失钠：补水+补钠，普通用低渗液水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第37页（二）低渗性脱水：（hypotonicdehydration）

失钠>失水血清钠<130mmol/L血浆渗透压<280mmol/L伴有显著细胞外液↓1.概念：水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第38页经肾丢失肾外丢失2、原因①经消化道（呕吐、腹泻）②经皮肤（大量出汗、烧伤）③液体积聚在胸、腹腔(体液丢失只补充水)(尿中钠增高)①长久连续使用排钠利尿剂②肾上腺皮质功效不全③肾实质性疾病④肾小管酸中毒水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第39页3.对机体影响：⑴周围循环衰竭出现较早：细胞外液渗透压下降，水份进入细胞内，细胞外液量降低；ADH分泌降低，肾脏重吸收水份降低；无口渴感,造成细胞外液量降低。出现直立性昏倒、休克、急性肾功效衰竭等表现。⑵组织间液量丢失更为严重：出现皮肤弹性差、眼窝凹陷、面容消瘦、婴幼儿前囟门凹陷－出现脱水貌。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第40页⑶早期尿量不降低:ADH↓,肾脏重吸收水降低；晚期尿量降低。⑷尿钠降低或消失：血Na+降低及血容量降低使醛固酮分泌增加，肾脏重吸收Na+增加。⑸中枢NS症状：脑细胞水肿，颅内高压，脑功效紊乱引发头痛、嗜睡、昏迷、死亡。⑹无口渴感：细胞外液渗透压下降，口渴中枢刺激降低。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第41页对机体影响：失盐>失水→血浆Na+↓渗透压↓ADH↓口不渴肾重吸收水↓尿Na+↓早期尿量不少尿比重↓

组织间液电解质入血组织间液水进入细胞细胞水肿脑水肿（表情冷淡、嗜睡）Ald↑肾重吸收Na+↑血容量↓

组织间液↓

(脱水貌)周围循环衰竭BP↓水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第42页ECF循环衰竭低渗性脱水主要脱水部位

对病人主要威胁水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第43页低渗性脱水水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第44页4、低渗性脱水防治标准(1)去除病因(2)补液:纠正不适当补液种类，普通用等渗液；低渗重者可用3-5%高渗盐水（减轻细胞水肿）(3)抢救休克水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第45页（三）等渗性脱水（isotonicdehydration）失水≈失钠血清钠130～150mmol/L血浆渗透压280～310mmol/L细胞外液降低1.概念：水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第46页丢失等渗液(lostisotonicfluid)

2、原因（1）小肠液大量丢失，（2）大量胸腹水形成及抽放，（3）大面积烧伤，血浆渗出。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第47页

3、等渗性脱水对机体影响ECF渗透压正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌尿量ECF降低血容量↓组织液量↓

ICF改变不显著(1)血浆渗透压和血钠改变？(2)容量改变？脱水主要部位？(3)激素水平改变？注意：不经处理变成高渗性脱水；只补水份变成低渗性脱水。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第48页等渗性脱水水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第49页（1)去掉病因（2)补渗透压偏低NaCl液（1/2～2/3）4、等渗性脱水防治标准水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第50页

高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因发病机制主要表现和影响血清钠(mmol/L)尿氯化钠水摄入不足或丢失过多细胞外液高渗，细胞内液丢失为主口渴、尿少、脑细胞脱水150以上有体液丢失而单纯补水细胞外液低渗，细胞外液丢失为主脱水体征、休克、脑细胞水肿130以下降低或无水和钠等百分比丢失而未予补充细胞外液等渗，细胞外液丢失尿少、脱水体征，休克130～150降低

三型脱水比较

水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第51页

高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水

细胞外液量↓

↓↓↓细胞内液量↓↓↑不变BP早(N)晚(↓)↓↓血钠mmol/L>150<135135-150渗透压mOsm/L>310<280280–310尿量↓↓

早(N)晚(↓)↓尿钠早(↑)晚(↓)↓或消失↓尿比重↑

早(↓)晚(↑)↑ADH↑↑

早(－)晚(↑)↑醛固酮早(－)晚(↑)↑

↑脱水热＋－－脱水貌－＋

－口渴感＋－－水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第52页第三节水肿（edema）1、水肿概念

过多液体积聚在组织间隙或体腔，它不是一个独立疾病而是各种疾病时一个主要病理过程或体征。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第53页部位：皮下水肿脑水肿肺水肿原因：肾性水肿肝性水肿心性水肿营养不良性水肿淋巴性水肿炎性水肿范围：全身性水肿（anasarca)局部性水肿

(localedema)水肿液存在状态：凹陷性水肿隐性水肿2、水肿分类水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第54页3、水肿组织器官特点：①组织肿胀，体积增大，重量增加；②绷紧、表面光滑、发亮；③皮下水肿：凹陷性水肿（pittingedema）；隐性水肿（recessiveedema）④局部颜色、温度。水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第55页

两个平衡→失平衡（1）血管内外液体交换失衡（分布异常）（2）体内外液体失平衡(钠水潴留)4、水肿发病机制水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第56页①正常组织液生成与回流水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第57页组织液生成原因：有效流体静压=毛细血管平均血压-组织间隙流体静压组织液回流原因：有效胶体渗透压=血浆胶体渗透压-组织间胶体渗透压平均实际滤过压=有效流体静压-有效胶体渗透压

水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第58页影响组织液生成回流基本原因组织胶渗压Cap内压血浆胶渗压组织流体静压淋巴毛细血管内压血浆胶渗压组织胶渗压组织静水压淋巴回流水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第59页血浆胶体渗透压降低

(decreasedplasmacolloidosmoticpressure)

合成↓：肝硬化、营养不良丧失↑：肾病综合症、烧伤分解↑：慢性感染、恶性肿瘤②血管内外液体交换失衡原因

V压↑：充血性心衰、血栓内塞、肿瘤外压A充血：炎性水肿

组织液生成>回流毛细血管流体静压增高

(increasedcapillaryhydrostaticpressure)水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第60页微血管壁通透性↑

化学、物理、生物、免疫等损伤微血管壁。

(increasedcapillarypermeability)

渗出液漏出液（transudate）（exudate）发病步骤

Cap通透性↑无Cap通透性↑蛋白含量

高(可达3-5g%)较低(<2.5g%)有形成份多(>500个/ul)少(<100个/ul)液体比重

大(>1.018)小(<1.015)水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第61页淋巴回流障碍(lymphaticobstruction)淋巴管道堵塞及摘除水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第62页血管内外液体交换失衡原因

毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低微血管壁通透性增高淋巴回流障碍水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第63页

两个平衡→失平衡(1）血管内外液体交换失衡（分布异常）(2）体内外液体失平衡(钠水潴留)水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第64页体内外液体交换失衡（钠水潴留）0.5％～1％99％～99.5％水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第65页①肾小球滤过率GFR下降:

广泛肾小球病变有效循环血量显著降低②肾小管重吸收钠水增加:1）近曲小管重吸收钠、水增加:心房利钠肽降低（ANP）肾小球滤过分数增加（filtrationfraction,FF）滤过分数＝肾小球滤过率/肾血浆流量

水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第66页水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第67页

循环血量降低:出球小动脉收缩>入球小动脉收缩

肾小球滤过率/肾血浆流量滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高血流量降低，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第68页2）远曲小管和集合管对钠水重吸收增高：

醛固酮增加：分泌增加灭活降低

ADH增加：充血性心衰

RAAS激活③肾脏血流重新分布水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第69页体内外液体交换失衡（钠水潴留）

肾小球

GFR下降

肾脏血流重新分布

肾小管重吸收钠水增加

近端小管重吸收钠水增加

滤过分数增加

ANP分泌降低

远端小管和集合管重吸收钠水增加

醛固酮增加

ADH

增加水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第70页

组织结构特点：重力与体位原因：局部血液动力原因：5、全身性水肿分布特点水钠代谢紊乱相关知识专家讲座第71页

心性水肿(cardiacedema)

左心衰→心源性肺水肿呼吸困难端坐呼吸