神经急危重症诊治进展专家讲座

神经急危重症诊治进展

（NCS和ESICM年会精选）潘速跃南方医院神经内科神经急危重症诊治进展第1页RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素使用其它南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第2页RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素使用其它南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第3页RCVS：ReversibleCerebralVasoconstrictionSyndrome：(ICHD-II;code4.6)

孤立性良性脑血管炎或血管病Call-Fleming综合征（Strokein1988)CNS假性血管炎CNS良性血管病产后血管病偏头痛性血管痉挛偏头痛性血管病特发性伴有可逆性血管痉挛雷击样头痛药品诱导血管病偏头痛致命性血管痉挛性梗塞南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第4页临床表现雷击样头痛：1分钟至高峰，非常猛烈，82-100%。（92%，250例分析，年）；1-4周内重复发作经常有利于诊疗；通常是双侧和后部；恶心，呕吐，畏光，畏声。（经典是SAH）少数有局灶性神经系统损害（9-63%）和癫痫(最高21%)多在1-3月恢复，血管串珠样改变在3月完全或几乎恢复，普通雷击样头痛连续数天至2周。南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第5页流行病学女性多于男性（6:1,250例总结）平均起病年纪：43岁，13-70发病率不详（因为低估）产后占18%，偏头痛史27%，药品44%25-60%为继发性南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第6页发病机制南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第7页排便，咳嗽，激动，打喷涕，弯腰20%在平静时发病(code4.2–4.4)南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第8页并发症TIA，最高16%局灶性皮质SAH（20-25%，最高34%）脑出血（5-10%，最高20%）脑梗塞，4-54%脑水肿，22%Pres（RPLS）：9-14%硬膜下血肿，2%总体上良性，10%永久性后遗症南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第9页判别诊疗无动脉瘤性SAH：与血管痉挛部位和严重性相关；孤立于脑表面。血管炎，PACNS：血管成像类似，多为隐匿，迟缓进展性头痛，鲜有重复雷击样头痛；大部有MRI异常，呈多发、小灶性异常；CSF显著异常腰穿排除感染和出血性疾病南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第10页脑出血(小脑和脑室内血)颈部和颅内动脉夹层静脉窦血栓形成巨细胞动脉炎垂体卒中非血管病:急性鼻窦炎，脑膜炎和颅低压南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第11页PRES和RCVS重合：不论原因约１０％与PRES相关，87%PRES发觉有广泛血管收缩或局灶性血管病有相同临床表现PRES有特异性MRI表现：后半部对称性白质水肿，尤其是顶枕叶，DWI低或等信号南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第12页影像和检验大部分正常皮质SAH或脑出血：与原发性SAH难以判别，分布在分水岭区表现为分水岭梗塞，或可逆性T2像脑白质高信号类似PRES表现TCD显示血流速度显著增快：mBFV>120,Lindegaard指数>3。血管影像：多灶性血管收缩，能够被解痉药缓解南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第13页CalabreseLH,DodickDW,SchwedtTJ,SinghalAB.Narrativereview:reversiblecerebralvasoconstrictionsyndromes.Ann.Intern.Med.146(1),34—44().A。DSA或CTA或MRA显示多灶、节段性脑血管收缩B。没有动脉瘤性SAH证据C。正常或近正常CSF，蛋白小于80mg/dl,WBC<10,糖正常D.严重，急性头痛，有或没有神经系统局灶体征或症状E。3月内血管恢复正常。南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第14页南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第15页南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第16页血管畸形？南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第17页可逆性脑血管收缩综合征南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第18页35岁，女，产后，左侧视觉忽略和视野缺损南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第19页南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第20页治疗对症处理防止触发原因钙离子拮抗剂：尼膜地平（60mg,q4-8h,4-12w），维拉帕米IV镁剂短期使用大剂量激素(仅在无效时考虑)南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第21页预后依赖于是否发生中风假如无中风发生普通完全恢复，连续性神经功效缺损在前瞻性研究中报道3-9%，回顾性9-29%，有部份死亡报道。南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第22页RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素使用其它南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第23页NCSSAH指南预防再出血癫痫和癫痫预防心肺并发症血容量监测血容量管理血糖管理发烧处理深静脉血栓预防他汀镁剂迟发性脑血管痉挛和缺血DCI监测和干预条件DCI血液动力学处理DCI血管内处理贫血和输血低钠血症处理内分泌功效共17个问题南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第24页预防再出血72小时内，4-17%1月内，1-2%/天

1月内，20-30%6月-1年，50%再出血，50%死亡，30%死于再出血相关并发症，20%残疾早期动脉瘤修补术，确诊后至术前2小时或48小时前，72小时内在排除血栓高危人群，亲密观察有没有深静脉血栓形成情况下使用抗纤治疗。处理严重高血压，防止低血压，MAP小于110mmHg以下，不建议降压，病前血压可作参考。降低3.8倍南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第25页DCIDCI是SAH致死、致残第二病因30-70%DCI发生在5-14天50%DCI能够致DIND即使取得最好治疗15-20%DCI患者能够发生梗塞或死亡。南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第26页DCI：以下情况要考虑DCI产生无其它原因能够解释局灶体征或症状。无法解释MAP升高TCD恶化神经影像证实有缺血病灶有缺血损害EEG表现局灶供氧不足南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第27页DCITCD，mBFV<120cm/s排除DCI;mBFV>200cm/s和/或MCA/ICA>6提醒DCI。DSA是诊疗大动脉DCI金标准。CTA可作为DCI筛查工具，CTP可作为CTA诊疗DCI辅助工具对重症患者TCD、PbtO2和CMD可作为DCI监测工具。尼膜同60mg,口服，q4h,21天。若有血压下降可延长给药间隔，若仍有低血压，应停用。南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第28页怀疑DCI患者应进行试验性诱导高血压，多项选择取去甲肾上腺素，血压升高应采取逐步提升方式，以判断是否适当，若升压后仍无改进，可考虑利用药品或机械方法（主动脉内气囊反搏）提升心输出量血管内治疗：不主张预防性治疗，假如发生了DCI可考虑行血管内治疗。南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第29页RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素使用其它南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第30页Sepsis诊疗是否SIRS:符合以下2项（新出现）：

心率大于90次/分；呼吸大于20次/分；体温<36或>38.3急性意识或精神状态改变；血糖>7.7(无糖尿病)；WBC>12或<4

是否有新感染：如为是，则为sepsis

是否有任何器官功效障碍?

SBP<90/MAP<65mmHg(经液体复苏后)；尿量<0.5ml/kg/h,>2h；乳酸>2mmol/L(经液体复苏)肌酐>177umol/L；INR>1.5或aPTT>60s；血小板<100;胆红素>34umol/L；SPO2<90%(不给氧)是，severesepsis南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第31页南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第32页SepticshockSeveresepsisSirsinfection南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第33页南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第34页1小时内早期处理抗菌素每延迟一小时使用，死亡率增加5-10%南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第35页2154septicshockpatients南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第36页抗菌素每延迟一小时使用，死亡风险增加12%南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第37页Sepsis复苏bundle检测血乳酸在使用抗菌素前血培养在1小时内使用广谱抗菌素在6小时内查明感染源和引流假如有低血压或/和乳酸大于4mmol/L

初始给予最大20ml/Kg晶体对液体复苏无反应者予升压药，使MAP大于65mmHgCVP≥8mmHg或12mmHg(机械通气)

中心静脉氧饱和度≥70%至年，15022，30国家，死亡率37%降至30%(P<0.001)南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第38页液体复苏推荐使用晶体进行液体复苏（1A)（使用HES可使AKI增加55%,透析增加59%）Septicshock和severesepsis患者假如白蛋白低于和预测低于正常，提议在初始液体复苏时使用白蛋白。（2B）假如有sepsis诱导低灌注证据，同时有低血容量时提议马上给予1000ml晶体，并，并在4-6小时内给予20-30ml/Kg液本。一些患者可能需要更多液体（1B)南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第39页Conclusions:TheuseofHESforvolumeresuscitationincriticallyillpatientsisassociatedwithincreaseduseofrenalreplacementtherapyandmayresultinincreasedmortality.WecautionagainsttheroutineuseofHESforvolumeresuscitationincriticallyillpatients南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第40页南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第41页Theroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswithsepsis:Asystematicreviewandmeta-analysis*.Delaney,Anthony;MD,FCICM;Dan,Arina;MD,FCICM;McCaffrey,John;MD,FCICM;Finfer,Simon;MD,FCICMCriticalCareMedicine.39(2):386-391,February.DOI:10.1097/CCM.0b013e3181ffe217Figure2.Forrestplotshowingthepooledestimateoftheeffectofresuscitationwithalbumin-containingsolutionsonmortalityforpatientswithsepsis.OR,oddsratio;CI,confidencelimit.17项研究，1977名患者，含白蛋白液体较其它液体对sepsis来说死亡率降低，OR0.82(95%0.67–1.0,p=.047).南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第42页Septicshock升压药选择Septicshock患者要使用升压药将MAP维持在65mmHg以上（1C）推荐把去甲肾上腺素作了首选升压药品（1B）肾上腺素能够作为去甲肾替换药，或与去甲肾一起使用。（2B）0.03u/分血管加压素能够作为去甲肾替换药，或与去甲肾一起使用。（2）多巴胺仅在心律失常低危人群，和低心脏输出患者或低心率患者中使用。（2C）不提议将小剂量多巴胺用来作保护肾脏用（1A)假如有可能话提议全部使用升压药患者放置动脉导管（1B）。南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第43页180个ICU，队列研究，,1-3月，375/1058/3147(Dopa/shock/ICU)，使用多巴胺者ICU死亡率（42.9%：35.7%，0.02），住院期间死亡率（49.9%：41.7%，0.01）均高于非多巴胺者南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第44页8中心，随机研究，休克，Dopa，NE，28天死亡率，不良反应1679，Dopa,858;NE,821;28天死亡率无显著差异（52.5%：48.5%，OR：0.97-1.44，P=0.1）；但心律失常Dopa2倍（24.1%，12.4%,P<0.001）心源性休克患者（280例），使用Dopa者死亡率显著高于NE（P=0.03）。DCduetoarrhythemiaD.A:52patients(6.1%)N.E:13patients(1.6%)南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第45页多巴酚丁胺使用在以下情况提议使用多巴酚丁胺或与其它升压药一起使用（1C）：

假如有由心功不全引发心脏填充压过高，和低心脏输出量

尽可能血容量和MAP正常，但仍有低灌注表现南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第46页激素使用成人septicshock患者，假如在充分液体复苏后仍需大剂量升压药品，提议最少给于5天氢化考松连续静脉输注（天天不超出200-300mg）(2c)不提议使用其它激素替换氢考（2B）南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第47页在pH>=7.15时不提议使用碳酸氢钠南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第48页RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素使用其它南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第49页PCT指导抗菌素使用快速诊疗感染和sepsis非常主要，抗菌素使用每延迟一小时死亡率增加5-10%。据统计22-65%住院患者使用抗菌素不合理。耐药菌已成为威危人类全球问题。178个生物标识被报道，CRP曾在临床上使用，但特异性差，不能快速反应感染改变，对临床帮助有限。南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第50页PCT，1993年报道，现已经有超出1000篇文件，在肝、肾、主动脉、肾上腺、脂肪组织表示。PCT在感染后6-12达高峰，半衰期为24小时，故在感染控制后，几乎天天减半。因为γ-干扰素能够降低PCT，普通病毒感染不增高。PCT在判别SIRS和SEPSIS方面，因个别差异较大，多项研究包含Meta分析，未找到有统计学意义截点。近年来研究重点在于以PCT为指标来指导抗菌素使用。南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第51页南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第52页<0.25ng/ml无感染0.25~0.5ng/ml局部感染0.5~2ng/ml系统性感染（sepsis）2~10ng/ml严重系统性感染(severesepsis)>10ng/ml极大可能因为严重细菌感染和败血症性休克引发严重全身炎症反应(septicshock)南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第53页PROATA试验，多中心（5个），前瞻性研究，1315名ICU患者参加研究，分PCT组（307）和对照组（314），患者在ICU住院超出3天，观察28,60天死亡率，住院期间使用抗菌素情况。结果：PCT：对照组，28天死亡率21.2%：20.4%；60天30.0%：26.1%。PCT：对照组，未用抗菌素时间：14.3：11.6天。南方医院神经内科潘速跃神经急危重症诊治进展第54页ICU感染高危患者PC