老高糖规范管理专家讲座

1主要内容1232型糖尿病患者健康管理服务规范老年人健康管理服务规范1高血压患者健康管理服务规范231老高糖规范管理专家讲座第1页高血压介绍高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第2页高血压概念高血压基本定义高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性心血管损害疾病;是最常见慢性病；是心脑血管病最主要危险原因。非同日（普通间隔1-2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第3页4高血压诊疗评定高血压诊疗---非同日3次血压测量，血压均≥140和/或≥90mmHg。高血压判别诊疗—排除继发性高血压高血压检验评定危险分层高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第4页分类分层血压水平定义和分级高血压患者健康管理服务规范分类收缩压(mmHg)舒张压（mmHg)正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压(轻度)140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90老高糖规范管理专家讲座第5页高血压患者心血管风险水平分层高血压患者健康管理服务规范其它危险原因和病史血压（mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其它危险原因中危中危很高危≥3个其它危险原因，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危老高糖规范管理专家讲座第6页高血压治疗高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，方便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者收缩压降至150mmHg以下；如能耐受，全部患者血压还可深入降低。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引发关注。在治疗高血压同时，干预患者检验出来全部危险原因，并适当处理病人同时存在各种临床。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第7页高血压治疗基本标准：高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险原因、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包含非药品和药品两种方法，大多数患者需长久、甚至终生坚持治疗。定时测量血压；规范治疗，改进治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长久平稳有效地控制血压。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第8页（一）高血压非药品治疗1坚持预防为主2非药品治疗有轻度降压作用3详细内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第9页非药品疗法内容和目标

高血压患者健康管理服务规范内容目标降低钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食降低膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每七天3–5次中量运动；控制体重BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟果断戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调整情绪，缓解压力。老高糖规范管理专家讲座第10页（二）高血压药品治疗高血压药品治疗标准：小剂量开始合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽可能用长期有效、复方制剂个体化治疗高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第11页降压药选择医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效，使用方便，价格合理标准，依据详细情况选择药。首先掌握药品治疗禁忌症和适应症，依据病情和患者意愿选择适合该患者药品；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更主要。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第12页剂量调整对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有效耐受剂量药品，也不宜降压太快。故开始给小剂量药品，经2-4周后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药品。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第13页剂量调整随访期间血压测量应在天天同一时间，对重度高血压患者，须及早控制其血压，能够较早递增剂量和联合用药。随访时除患者主观感觉外，还要作必要化验检验（非无偿项目），以了解靶器官情况和有没有药品不良反应。对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长久稳定达一年以上，能够考虑试探降低剂量，目标为降低药品可能副作用，但以不影响疗效为前提。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第14页我国人群高血压流行情况及防治对策

高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第15页我国人群高血压流行情况高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第16页高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第17页我国人群高血压流行情况我国人群50年来高血压患病率呈显著上升趋势。当前全国约有2.66亿高血压患者

，每10个成年人中有2人患有高血压。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病主要危险原因之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增加又一主要危险原因。我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率显著较低，分别低于50%、40%和10%。……高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第18页我国高血压负担•中国每年350万人死于心血管病，其中二分之一与高血压相关；•高血压是我国心脑血管病最主要危险原因；•高血压主要并发症是脑卒中及心脏病；•70%脑卒中和50%心梗发作与血压升高相关。•全国每年高血压医药费400亿。•高血压占慢性病门诊人数41%，居首位。老高糖规范管理专家讲座第19页我国高血压防治主要任务提升人群高血压知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是降低心脑血管病发生和死亡高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，教授指导培训，企业支持参加，基层实施落实。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第20页目标1慢性病防控关键信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别到达70%和50%。目标2全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼人数百分比到达32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超出8%。人群监测指标中国慢性病防治工作规划目标（年）高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第21页目标3高血压和糖尿病患者规范管理率到达40%，管理人群血压、血糖控制率到达60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；人群监测指标资料起源：年中国慢性病及其危险原因监测中国慢性病防治工作规划目标（年）高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第22页高血压防治对策应将高血压预防及治疗纳入当地医疗卫生服务政策中。在资源分配、服务体系运作及人事制度上为高血压防与治提供政策层面支持。高血压一旦发生，就需要终生管理。基层医疗卫生服务部门是高血压防治第一线，必须担负起高血压检出、登记、治疗及长久系统管理主要责任。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第23页高血压防治对策有条件地方应建立或加强统一电子化心脑血管疾病管理及教授咨询网络。建立并实施监督考评制度，和以考评成绩为指导资源分配与人事安排卫生服务政策。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第24页25预防保健机构医院基层医疗卫生服务机构高血压防治合作机制患者筛查患者随访管理、不良生活方式干预、指导用药、发觉并发症，转诊前处理等疾病确诊确定治疗方案疑难病症诊治危重患者救治等防治规划制订技术指导监督落实考评评价等老高糖规范管理专家讲座第25页基层医疗卫生服务机构

高血压患者健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第26页基层医疗卫生服务机构管理高血压主要性及任务加强高血压小区防治工作，定时测量血压、规范管理、合理用药，是改进我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率根本。基层主要任务为疾病筛查和健康管理。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第27页服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。服务内容筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年最少1次）测量血压。发觉异常，复查或转诊。提议高危人群每六个月最少测量1次血压，并接收医务人员生活方式指导。28高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第28页高危人群年纪≥55岁；血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重(BMI24～27.9kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；高血压家族史（一、二级亲属）；长久过量饮酒[每日饮白酒≥100ml(2两）]；长久膳食高盐高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第29页

原发性高血压患者健康管理每年最少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应最少进行1次健康检验，可与随访相结合。血压、常规体格检验和口腔、视力、听力和运动功效等粗测。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第30页31分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间（约三个月一次）。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药品不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，2周内随访。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第31页32（3）对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第32页服务要求（一）高血压患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接收随访患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联络，确保管理连续性。（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）可经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉高血压患者。有条件地域，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。33高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第33页（四）发挥中医药在改进临床症状、提升生活质量、防治并发症中特色和作用，主动应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者和居民愿意接收服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。34高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第34页考评指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数×100％。35高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第35页高血压指标解释高血压患者健康管理服务规范高血压患者建立健康档案至少进行一次随访高血压患者健康管理高血压患者规范管理对确诊高血压患者提供每年最少4次面对面随访。每年最少应进行1次较全方面健康检验，可与随访相结合。管理档案完整和真是，并及时更新统计。老高糖规范管理专家讲座第36页37∷促进基层医疗卫生服务可连续发展∷年本省高血压考评指标：高血压患者健康管理率≥50%高血压患者规范管理率≥60%高血压患者血压控制率≥40%，高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第37页附件（高血压患者健康管理档案）1.居民健康档案封面2.个人基本信息表（假如居民个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。）3.健康体检表（一年一张）4.高血压患者随访服务统计表5.其它医疗卫生服务统计表（接诊统计表、会诊统计表、双向转诊单）38高血压患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第38页老高糖规范管理专家讲座第39页老高糖规范管理专家讲座第40页糖尿病介绍

412型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第41页糖尿病定义糖尿病（Diabetesmellitus)是一组由遗传和环境原因相互作用所致代谢性疾病。因为胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用障碍造成糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢障碍，以慢性高血糖为主要特征。慢性高血糖常造成眼、肾、神经和心血管等多脏器长久损害、功效不全或衰竭。2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第42页糖尿病病因糖尿病是复合病因综合征，发病与遗传、本身免疫及环境相关。从胰岛β细胞合成和分泌胰岛素，经血循环抵达体内各组织器官靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，在这整体过程中任何一个步骤发生异常均可造成糖尿病。432型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第43页糖尿病临床表现代谢紊乱症状群：经典者表现为多尿、多饮、多食和体重减轻（三多一少）1型糖尿病患者多起病较快，症状显著2型糖尿病患者多数起病迟缓，病情相对较轻，相当一部分患者无任何症状并发症和（或）伴发病表现反应性低血糖：见于一些早期2型糖尿病患者其它：围手术期化验或健康检验时发觉高血糖相当多患者临床上并无症状，是经过体检等检验发觉442型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第44页糖尿病诊疗—诊疗标准糖尿病症状（多饮、多尿、多食和不明原因体重下降“三多一少”、皮肤瘙痒、视力含糊等急性代谢紊乱表现等）加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L无糖尿病症状者：仅一次血糖值到达糖尿病诊疗标准者，必须在另一天按上述2个标准之一复测核实。AIC≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram,NGSP)认证方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DDCT）检测进行标化。已经诊疗为糖尿病患者，无需再做口服葡萄糖耐量试验。452型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第45页糖代谢分类糖代谢分类WHO1999（mmol/L)FBG2hPBG血糖正常<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.146IFG或IGT统称为糖调整受损（IGR，即糖尿病前期）老高糖规范管理专家讲座第46页糖尿病分型按照1999年WHO公布汇报，讲糖尿病分为四大类型1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病共有8个类型妊娠期糖尿病妊娠过程中首次发觉任何程度糖耐量异常，不包含妊娠前已知糖尿病患者472型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第47页2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病迟缓，半数以上无任何症状，由健康普查发觉，近年来儿童和青少年中2型糖尿病患者病率快速增加。由发觉时慢性并发症检出情况来看，确诊时患者可能已经有病程5-10年。患者多数无需依赖胰岛素而到达代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症。患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，如腹型肥胖。本型常有家族史，但遗传原因参加方式及性质复杂，尚待深入研究。482型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第48页着眼终点减少心脑血管事件关注过程血压控制达标强化调脂治疗优化血糖管理49糖尿病危害在于急慢性并发症预防糖尿病相关并发症是糖尿病治疗目标优化血糖管理师糖尿病管理主要组成部分糖尿病治疗糖尿病治疗目标老高糖规范管理专家讲座第49页优化血糖管理主要原因饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育是控制好血糖基础。制订个体化血糖控制目标降血糖药品合理应用502型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第50页降血糖药品双胍类磺脲类格列奈类

α–糖苷酶抑制剂2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第51页52我国糖尿病流行情况

2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第52页资料起源：1980-1996年全国成人糖尿病调查（大城市）年中国居民营养与健康情况调查（大城市）年中国慢性病及其危险原因监测我国糖尿病流行情况2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第53页流行特点：1.中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多国家。2.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主。2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其它类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病患病率靠近5.0%。3.未诊疗糖尿病百分比高于发达国家。4.表型特点：我国2型糖尿病患者平均BMI约25kg/m2；餐后高血糖百分比高，在新诊疗糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%……老高糖规范管理专家讲座第54页基层医疗卫生服务机构

糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第55页56服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容筛查

对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每年最少测量1次空腹血糖，并接收医务人员健康指导。发觉异常，复查或转诊。2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第56页高危人群定义:

（1）有糖调整受损史;（2）年纪≥45岁;（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm;（4）2型糖尿病患者一级亲属;（5）高危种族;（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史;（7）高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接收降压治疗;2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第57页（8）血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接收调脂治疗;（9）心脑血管疾病患者;（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;（11）BMI≥28kg/m2多囊卵巢综合征患者;（12）严重精神病和（或）长久接收抗抑郁症药品治疗患者;（13）静坐生活方式。2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第58页

2型糖尿病患者健康管理每年最少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应最少进行1次健康检验，可与随访相结合。空腹血糖、血压、常规体格检验和口腔、视力、听力和运动功效等粗测。糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第59页60分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访（约三个月一次）。2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第60页61（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第61页62（4）对全部患者进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第62页63考评指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。

注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（经过当地流行病学调查、小区卫生诊疗取得或是选取本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数×100％。2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第63页64∷促进基层医疗卫生服务可连续发展∷糖尿病指标内涵与高血压相同

年考评指标要求：2型糖尿病患者健康管理率≥40%2型糖尿病患者规范管理率≥60%2型糖尿病血糖控制率≥35%，2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第64页附件（糖尿病患者健康管理档案）1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表（一年一张）4.糖尿病患者随访服务统计表5.其它医疗卫生服务统计表（接诊统计表、会诊统计表、双向转诊单）2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第65页老高糖规范管理专家讲座第66页老高糖规范管理专家讲座第67页68当前基层工作中高血压和2型糖尿病健康管理中存在主要问题：筛查方面：漏查随访评定对患者症状、并发症及不良反应判断糖尿病患者没有做足背动脉搏动检验超范围检验看法高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第68页69当前基层工作中高血压和糖尿病健康管理中存在主要问题分类干预一年最少四次面对面随访片面和错误认识及做法无二次随访生活方式指导存在问题：目标随意或错误转诊问题：无转诊或转诊没有开据双向转诊单管理结果对控制满意错误判断（即血压和血糖指标错误使用）对血压和血糖控制率达100%看法管理模式探讨老高糖规范管理专家讲座第69页70服务对象辖区内65岁及以上常住居民，包含户籍和非户籍人口居民。老年人健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第70页71服务内容时间要求：

每年为老年人提供1次健康管理服务服务内容包含：

生活方式评定健康情况评定体格检验

辅助检验健康指导老年人健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第71页72生活方式和健康情况评定经过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康情况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及当前用药和生活自理能力等情况。体格检验包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。辅助检验（七项）包含血常规、尿常规、肝功效（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。老年人健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第72页73健康指导通知健康体检结果并进行对应健康指导。1.对发觉已确诊原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入对应慢性病患者健康管理2.对体检中发觉有异常老年人提议定时复查3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒办法、意外伤害预防和自救等健康指导4.通知或预约下一次健康管理服务时间老年人健康管理服务规范老高糖规范管理专家讲座第73页74考评指标老年人健康管理率＝接收健康管理人数/年内辖区内65