水电解质与酸碱平衡失调论述

水电解质和酸碱平衡失调Fluiddisordersofsurgicalpatients

南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第1页

概述

4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第2页血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)15％体重40％（女35％）体重细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液蛋白质－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白质5%体重Na、K－ATP酶体液分布体液分布（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第3页

正常水、钠代谢体液容量及分布60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第4页水平衡饮水1000～1300食物700～900代谢水300尿1000～1500肺350皮肤500肠道150250025004/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第5页无机盐平衡钠（Na）起源：数量：吸收：代谢：排出：血钠：特点：食盐（主要）4-6

g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便135~150mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）

4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第6页无机盐平衡钾（K）起源：数量：吸收：代谢：排出：血钾：特点：食物（蔬菜等）3-4

g/D消化道主要存在于细胞肾脏（主要）、粪便3.5-5.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）

4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第7页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

体液电解质(electrolytes)

细胞外液电解质主要阳离子是Na+，主要阴离子是Cl-、

HCO3-和蛋白质；细胞内液中主要阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是

HPO42-和蛋白质。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第8页渗透压概念电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生渗透效应，以毫渗浓度（mOsm/L）表示。通俗讲就是各种粒子产生吸水能力。渗透压大小和粒子数目相关系，数目越多既浓度越高则产生渗透压就越高。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第9页渗透压原理4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第10页Normal=280~310mOsm/L血浆渗透压4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第11页体液分布与渗透压关系因为钠和氯常成百分比存在，往往以钠浓度来表达血浆渗透压高低。血浆和组织液渗透压改变决定细胞内外水移动。引发血浆和组织间有效渗透压溶质是血浆蛋白。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第12页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

酸碱平衡维持

正常人体液酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人含有维持血浆pH值在7.40±0.5调整功效，这种功效称酸碱平衡。是靠血液缓冲系统、肺肾调整。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第13页酸碱平衡及调整正常范围：pH=7.40±0.05缓冲系统：HCO-3/H2CO3HPO2-4/H2PO4Pr-/HPr脏器调整：肺，肾肺：呼吸调整HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-即调整血液中呼吸成份---PaCO2

---H2CO34/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第14页肾：调整固定酸和过多碱调整机理

1.H+-Na+交换2.HCO3-重吸收3.分泌NH3与H+结合成NH4+排出4.尿酸化而排出H+酸碱平衡及调整4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第15页三、水电解质及酸碱平衡在外科主要性水电解质及酸碱平衡失调是临床内外科常碰到问题，也是比较复杂问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为主要，所以掌握其发生、发展规律，进行正确而有效补液疗法，对疾病恢复含有十分主要意义。外科学总论外科病人体液失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第16页

体液代谢失调

Disorderofbodyfluidmetabolism外科学总论外科病人体液失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第17页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

一、水和钠代谢紊乱（一）等渗性缺水（钠水等百分比丧失）最常见

称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠等渗透急剧丧失造成细胞外液容量快速降低，最终累及细胞内液。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第18页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

1、病因

①胃肠道消化液急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。

②烧伤、挤压伤、严重感染

2、临床表现

缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿少但口不渴，缺钠症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰竭，主要改变是细胞外流降低，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、BP下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第19页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

3、诊疗

①主要依靠病史和临床表现（负平衡史）

②辅助检验

a血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积

b血清Na+、Cl-降低不显著

cCO2结协力测定，有没有酸碱中毒4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第20页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

4、治疗

1)原因处理

2)补液疗法：比较理想是平衡盐液依据临床表现确定补充量，假如病人出现显著血压不稳、脉搏细数等血容量不足表现则提醒失水量已经到达体重5%假如体重为60kg那么应该丢失3000ml体液，假如没有出现显著血容量不足表现则先按5%计算，再乘以1/2—2/3就算出了丢失量。

补液时除补充丢失量，还应该包含天天对水生理需要量ml，以及钠生理需要量4.5g

假如出现休克则应该按休克处理.

4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第21页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调（二）低渗性缺水

（失钠多于失水）

称慢性缺水或继发性缺水4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第22页1、病因

①胃肠液连续性丧失，如重复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长久吸引（消化液丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水补充轻易，电解质未得到补充）。

②大创面慢性渗液（血浆样东西）

③肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。外科学总论外科病人体液失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第23页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调2、临床表现分度缺Na量血清Na质症状

轻0.5g/kg135mmol/L疲乏、头晕、手足麻、尿钠降低中0.5-0.75130恶心、呕吐、脉细速、尿少、BP下降、尿钠和氯化物（-）重0.75-1.25120低血容量休克表现4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第24页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调3、诊疗

①病史、临表

②化验：a尿Na及Cl测定降低

b血清Na测定，小于135mmol/L

c红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第25页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调4、治疗

①病因处理

②补液疗法:轻中度缺水者首先依据血钠测定值计算出钠缺失量,然后依据钠缺失量算出水缺失量,选择生理盐水补充.比如体重50男病人测定血钠130mmol/L依据公式(142-130)×0.6×50再除以17,算出缺氯化钠约21g.第一天先补缺失量二分之一既10.5g同时加上天天对氯化钠生理需要量4.5g既第一天需要补充15g氯化钠,大约1500ml生理盐水就能满足要求.当然还要补充当日对水生理需要量ml能够补充5%或10%葡萄糖溶液.第二天同第一天.重度：先快速用晶体和胶体液补充血容量,然后5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第26页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

（三）高渗性缺水（原发性缺水）（水丢失多）

水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。

1、原因：水入量不足：不能进食失水过多：高热4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第27页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

2、临床表现：分度缺水量症状

轻2-4%口渴中4-6%显著口渴、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹、尿少、比重高重6%极度口渴，神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量性休克4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第28页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调3、诊疗

病史：临床表现

试验：尿比重、血液浓缩，血清Na大于150mmol/L

4、治疗

解除病因

补充水，5%糖就是水，或0.45%盐水

按严重程度预计失水量。缺水量到达体重每1%则相当于缺水400-500ml。估算出缺水量分两天补充。同时天天对水生理需要量ml也应补充。需要注意不能完全补充水，应该有一定量盐补充。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第29页四、水中毒（稀释性低钠血症）

Waterintoxication临床表现：颅内压增高，神经精神症状脑疝，神经定位症状试验室检验治疗：马上停顿水分摄入利尿外科学总论外科病人体液失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第30页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调二、体内钾异常(Potassiumabnormalitis（一）低血钾症hypokalemia血清钾低于3.5mmol/L

4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第31页1、原因

①钾摄入量不足：长久进食不足，补液病人长久接收不含钾液体。

②钾损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。外科学总论外科病人体液失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第32页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调主要表现：低钾三联征

①神经肌肉兴奋性降低，神志冷淡，肌无力以四肢肌为显著，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有被送N内科）

②胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。

③心脏张力降低：传导和节律异常4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第33页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

发病机制：细胞外K+K+外流静息电位负值静息电位和阈电位差值细胞兴奋性（超极化阻滞状态）4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第34页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调3、诊疗

①病史，临表

②心电

③血清钾测定

4、治疗

①治疗原发病

②补钾均尽可能口服4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第35页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调静脉补钾应注意静脉点滴不可推注选择10%氯化钾稀释后用正常每日需钾（氯化钾）3-6g，重者6-8g，普通不超出15g/d。

速度不超出80滴/分

安全补钾浓度小于0.3%

注意肾功，尿量大于40ml/h再补普通需要补充3—5天4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第36页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调（二）高血钾症：

血钾浓度高于5.5mmol/L

临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）

4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第37页病因：

①输入钾过多：输入，输大量库存血（Rbc破坏）

②肾排泄功效减退

③缺氧、酸中毒、休克

诊断：病史、临床表现、化验、心电

外科学总论外科病人体液失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第38页低钾和高钾心电图比较4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第39页停含钾药品及溶液降血钾办法转钾入细胞内（11.2%乳酸钠；葡萄糖和胰岛素）排钾利尿剂结肠透析、腹透或血透抗心律失常补充10%葡萄糖酸钙治疗4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第40页

三、体内钙异常(calciumabnormalitis)

钙大部分以磷酸钙和碳酸钙形式贮存于骨骼中。血清钙浓度正常值为2.5mmol/L。45%为离子化钙，约二分之一非离子钙。pH值降低可使离子化钙增加，pH值上升可使离子化钙降低。

（一）低钙血症hypocalcemia

病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害病人。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第41页

临床表现：神经肌肉兴奋性增强所引发，易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。

诊疗：Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L。

治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治。长久低钙尽可能口服钙剂，同时补充维生素D。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第42页外科学总论外科病人体液失调

四、体内镁异常(Magnesiumabnormalitis)

正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度浓度正常值为0.70∼1.20mmol/L。

(一)镁缺乏

(Magnesiumdeficiency)

原因：

长时期胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长久应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。

外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第43页诊疗：记忆力减退、精神担心、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。一些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改进时，应考虑相关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙相关关病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。镁负荷试验，有利于镁缺乏诊疗。

外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第44页治疗：按0.25ml/(kg•d)剂量补充25%硫酸镁溶液。时间约3周完全肠外营养天天应补充6-7ml25%硫酸镁溶液外科学总论

水、电解质代谢和酸碱平衡失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第45页酸碱平衡失调

Disorderofacid-basebalance外科学总论

水、电解质代谢和酸碱平衡失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第46页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱平衡失调5大类.

4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第47页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒Metabolicacidosis

1、原因1）属于阴离子间隙正常原因（直接丢失），间隙=Na+-Cl--HCO3-a丧失HCO3-

b肾小管泌H+功效失常，HCO3-再吸收障碍

4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第48页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

2）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失）①体内有机酸形成过多，当代谢亢进，高热，腹膜炎，休克，慢性饥饿等。②肾功不全，产酸多，耗HCO3-多。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第49页2、临床表现

①轻症常被原发病症状所掩盖②重症有疲乏，眩晕，嗜睡。可有感觉迟顿或烦燥。最突出表现是呼吸深而快（代偿机制排CO2使H2CO3降低），面潮红，心率加紧，BP常偏低，可神经志不清或昏迷，肌张力下降。外科学总论外科病人体液失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第50页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调3、诊疗

（1）病史，临表（2）血气分析（PaCO2↓HCO3↓BE为负测pH

能够正常，也能够降低说明失代偿）

4、治疗

（1）病因治疗：轻度病因处理后往往自行代偿

（2）测HCO3假如大于16mmol/L则主要纠正缺水即可。假如出现严重酸中毒应该以5%碳酸氢钠100-250ml迟缓静脉推注。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第51页5、注意事项:1)纠酸不可过速。2)低钾血症。3)低钙血症。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第52页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调

二、代谢性碱中毒Metabolicalkalosis

1、常见幽门梗阻，因为连续呕吐胃液，造成低氯低钾碱中毒。2、碱性物质摄入过多。3、缺钾4、利尿剂。2、临表：呼吸抑制，神经兴奋等4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第53页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调3、诊疗:病史和临床表现以及血气分析结果。4、治疗:

普通较轻去除病因即可，补盐水、KCl能纠正低Cl-性酸中毒。对危重病人给盐酸稀释溶液，但需要经中心静脉输注。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第54页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒Respiratoryacidosis

呼吸性酸中毒系指肺泡通气功效减弱，不能充分排出体内生成CO2，PCO2增高，引发高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不妥等，引发PCO2持久性增高疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，造成高碳酸血症。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第55页

临床表现和诊疗

原发肺部疾病表现。呼吸困难，换气不足全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液pH值显著下降，PCO2增高，血浆[HCO3-]可正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不显著，PCO2增高，血浆[HCO3-]有增加。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第56页治疗

尽快治疗原发病因和改进病人通气功效。气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高浓度氧，对改进呼吸性酸中毒帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第57页外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调四、呼吸性碱中毒Respiratoryalkalosis

病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过分，体内生成CO2排出过多，以致血PCO2降低，引发低碳酸血症。原因有癔病、精神过分担心、发烧、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功效衰竭和使用呼吸机不妥等。4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第58页

临床表现和诊疗：眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提醒预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。

诊疗：病史，临床表现，血液pH值增高，PCO2和[HCO3-]下降。

治疗：处理原发疾病。降低CO2呼出和丧失，以提升血液PCO2。可给病人吸入含5%CO2氧气。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第59页

临床处理基本标准

外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡失调4/23/2023南阳医专外科教研室水电解质与酸碱平衡失调论述第60页充分掌握病史,详细检验病人体征即刻试验室检验

血、尿常规，血细胞比