新生儿高胆红素血症的防治进展专家讲座

新生儿高胆红素血症防治进展东南大学医学院从属医院新生儿科万俊1新生儿高胆红素血症的防治进展第1页新生儿高胆红素血症防治进展新生儿黄疸定义及胆红素代谢过程生理性和病理性黄疸界定新生儿高胆红素血症危害新生儿黄疸临床诊疗2新生儿高胆红素血症的防治进展第2页新生儿黄疸定义：

新生儿血中胆红素超出5-7mg/dl(或>85umol/L)（大部分为未结合胆红素）并在体内积蓄引发皮肤或其它器官黄染现象称为黄疸。病因复杂：有生理性和病理性之分高胆红素血症可造成中枢神经系统受损，产生胆红素脑病。3新生儿高胆红素血症的防治进展第3页新生儿胆红素代谢过程白蛋白胆绿素血红蛋白胆绿素还原酶血红素加氧酶白蛋白结合胆红素脑血肝脏肠道粪便胆管肠道细菌肠肝循环未结合胆红素未结合胆红素结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素4新生儿高胆红素血症的防治进展第4页新生儿胆红素代谢特点

（一）胆红素生成较多：（二）转运胆红素能力不足：（三）肝功效发育未完善：（四）肠肝循环特点：

新生儿处于一些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、早产儿等易形成胆红素脑病。5新生儿高胆红素血症的防治进展第5页生理性和病理性黄疸界定6新生儿高胆红素血症的防治进展第6页生理性和病理性黄疸界定特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后二十四小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现连续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）普通情况良好对应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂7新生儿高胆红素血症的防治进展第7页生理性和病理性黄疸界定1．在一些情况下，低于现行生理性黄疸标准，也有形成胆红素脑病可能，而超出生理性黄疸水平健康足月儿不一定会造成病理性损害。2.新生儿生后血脑脊液屏障发育和胆红素水平是一个动态发育过程，胎龄及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素超出一定程度对脑损害危险性越大。3.不能用一个固定界值作为生理性和病理性黄疸分界点及新生儿黄疸干预标准。8新生儿高胆红素血症的防治进展第8页病理证实93例核黄疸新生儿胎龄与胆红素水平情况胎龄（W）例数百分比（%）平均胆红素水平(mg/dl)25-285559.148.429-323234.419.433-3644.3012.437-4022.1513.99新生儿高胆红素血症的防治进展第9页新生儿黄疸干预标准新生儿黄疸干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而改变多条动态曲线。

新生儿黄疸干预方案应建立在病史、体检和权衡利弊基础上。10新生儿高胆红素血症的防治进展第10页胎龄35~~37周新生儿小时胆红素百分位曲线11新生儿高胆红素血症的防治进展第11页胎龄38~~39周新生儿小时胆红素百分位曲线12新生儿高胆红素血症的防治进展第12页胎龄大于40周新生儿小时胆红素百分位曲线13新生儿高胆红素血症的防治进展第13页其中>95百分位为高危区，发生严重高胆红素血症和胆红素脑病风险大大增加。75百分位40百分位95百分位14新生儿高胆红素血症的防治进展第14页高胆干预标准

早产儿有高危原因（缺氧、低体温、低血糖、低蛋白血症）时，低于生理值也需主动干预。胎龄越小越需干预。出生24小时内即出现黄疸者，应找原因，主动干预对有黄疸危险原因（如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、早产儿等）患儿要尤其关注，及时给予干预。15新生儿高胆红素血症的防治进展第15页新生儿高胆红素血症危害

一、胆红素脑病

二、听力损伤16新生儿高胆红素血症的防治进展第16页胆红素脑病发病机制游离高胆红素理化特征：游离胆红素(Bf)：胆红素酸(BH2)、单价阴离子(BH-)、二价阴离子（B2-）。（如窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、早产儿等）或（使用游离脂肪酸、水杨酸、磺胺类、头孢类）血脑屏障通透性：低白蛋白水平与酸中毒：

[UnboundBil-Albumin（未绑定胆红素，白蛋白）]+2H+↔[Bilacid（胆红素酸）]+Albumin药品：游离脂肪酸、水杨酸、磺胺类、头孢类胆红素诱导神经功效障碍：胆红素造成神经细胞神经突长度改变、神经细胞凋亡增加是胆红素神经毒性一个表现

17新生儿高胆红素血症的防治进展第17页胆红素对神经细胞毒性：分3个步骤：1.聚集：胆红素与突触膜阳离子极性基因（神经节苷脂、神经鞘磷脂）形成静电复合物，造成突触膜静息电位与动作电位下降，神经传导兴奋性下降。（胆红素与神经节苷脂、神经鞘磷脂结合能力是与其它脂质结合能力5~25倍）2.结合：胆红素不停聚集，使神经递质合成、神经传导、线粒体功效深入下降。3.沉积：聚集、结合到达饱和后，神经元细胞逆向吸收胆红素，使其沉积于线粒体等损伤部位，造成神经元细胞肿胀、变形、固缩、崩解及被吞噬，神经胶质增生。1、2两个步骤可逆，至沉积病变不可逆。胆红素脑病发病机制18新生儿高胆红素血症的防治进展第18页胆红素脑病发病机制UCB神经毒性机制影响线粒体功效：Ca离子内流：坏死、凋亡胆红素抑制神经元，星形胶质细胞摄取谷氨酸盐，兴奋N一甲基一D一天冬氨酸

（NMDA）受体造成Na离子、Ga离子内流，诱导坏死、凋亡19新生儿高胆红素血症的防治进展第19页胆红素脑病神经病理包含：早期特殊易损神经核团黄染及后期神经元变性坏死。细胞病理：肿胀，微空泡形成，细胞膜，核膜破裂；一周左右神经元溶解，星形胶质细胞增生。受累神经核团：苍白球，下丘脑，海马H2-3区，黑质，颅神经(动眼神经核，听传导路上核团)，脑干网状结构，小脑齿状核及浦肯野氏细胞，脊髓前角细胞。

20新生儿高胆红素血症的防治进展第20页胆红素脑病MRI

T1WI苍白球对称性高信号是严重高胆红素血症造成脑损伤主要标志，是新生儿急性胆红素脑病（ABE）主要表现特征。婴幼儿期T2WI苍白球对称性高信号是慢性胆红素脑病主要特征。21新生儿高胆红素血症的防治进展第21页九月,女核黄疸T1WIT2WI22新生儿高胆红素血症的防治进展第22页

脑电图改变清醒期及各睡眠状态下脑电活动振幅平均值降低，清醒期前部节律紊乱增多，睡眠循环障碍发生率增高。高胆组患儿血浆总胆红素水平与脑电图活动中清醒期前部节律紊乱呈非常显著线性相关23新生儿高胆红素血症的防治进展第23页胆红素脑病与核黄疸概念区分：

急性胆红素脑病：主要指在生后1周内胆红素神经毒性引发症状。

核黄疸：则特指胆红素毒性所致慢性和永久性损害.24新生儿高胆红素血症的防治进展第24页胆红素脑病分期1．急性胆红素脑病分期：

早期(initialphase)主要表现：(1)轻度迟钝；(2)轻度肌张力低下，运动降低；(3)吸吮不好，哭声稍高尖。

中期(intermediatephase)主要表现：(1)中度迟钝-激惹；(2)肌张力改变不一、常增高，有些出现颈后仰一角弓反张；(3)吃奶极少，哭声高尖。

极期(advancedphase)主要表现：(1)极度迟钝至昏迷；(2)张力常增高，有些有颈后仰．角弓反张；(3)不进食，哭声高尖。25新生儿高胆红素血症的防治进展第25页胆红素脑病分期核黄疸（慢性胆红素脑病）(chronicpostkernictericbilirubinencephalopathy)：(1)锥体外系运动异常：尤其是手足徐动症；(2)注视异常：斜视及凝视性瘫、尤其是不能向上视；(3)听力障碍：尤其是神经感觉性听力丧失；(4)牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。(5)智力障碍：仅少数为智力缺点。(年美国新生儿学中Maisels胆红素脑病分期)26新生儿高胆红素血症的防治进展第26页(核黄疸)慢性胆红素脑病病情分为轻、中、重度。轻度：能自理生活。中度：表现为肌张力失常及手足徐动症。重症：需坐轮椅，说话很困难，重度肌痉挛伴肌肉疼痛。神经病变及听觉丧失可轻重不一。27新生儿高胆红素血症的防治进展第27页急性胆红素脑病后病程随访任何总胆值>25mg／dl、全部换血者、任何脑干诱发电位反应异常(即使为暂时异常)及表现为中度急性胆红素脑病者均需在婴儿期与儿童期随访直至学龄期。3个月起随访：包含：(1)肌张力，神经发育(尤其注意锥体外系功效及发展过程)；(2)BAEP（脑干听觉诱发电位）、CMS（耳蜗微音效应）及OAE（耳声反射）；(3)磁共振。28新生儿高胆红素血症的防治进展第28页二、听力损伤

脑干神经核如听神经核、动眼神经核、前庭神经核尤其轻易受到损害。脑干听神经核损害常伴发耳聋、听力丧失及听神经病变29新生儿高胆红素血症的防治进展第29页二、听力损伤脑干听觉诱发电位(BAEP)是早期监测高胆红素血症听力和脑损伤无创性指标。胆红素对听力早期损伤可能为可逆性。我们提议：对TSB>20mg／dl新生儿高胆红素血症患儿，有条件者应早期进行脑干听觉诱发电位检验，实现对胆红素脑病早期诊治。30新生儿高胆红素血症的防治进展第30页新生儿黄疸临床诊疗指南

我国在年新生儿黄疸与感染学术研讨会上，制订了我国黄疸干预推荐方案。美国儿科学会（AAP）年制订了新35周新生儿黄疸临床诊疗指南31新生儿高胆红素血症的防治进展第31页高胆早期干预一、首先评定形成胆红素脑病高危原因：新生儿处于一些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、早产儿等易形成胆红素脑病。如有上述高危原因应尽早干预。32新生儿高胆红素血症的防治进展第32页高胆早期干预二、评定影响胆红素增高常见原因：主要危险原因:

TSB或TcB处于高危区，24h内出现黄疸，血型不合+Comb's试验阳性，或G-6-PD异常等其它溶血病，胎龄35-36周，以前同胞曾接收过光疗，头皮血肿或显著产伤，单纯母乳喂养，尤其是喂养不妥或体重下降过多，东亚人种。33新生儿高胆红素血症的防治进展第33页高胆早期干预次要危险原因出院前TSB或TcB处于高中危区，胎龄37-38周，以前同胞出现过黄疸，糖尿病母亲巨大儿，母亲年纪超出25岁，男性新生儿。低危原因出院前TSB或TcB处于低危区，单纯人工喂养，出院时间大于72小时，黑色人种。34新生儿高胆红素血症的防治进展第34页高胆早期干预三、新生儿黄疸试验室检验测量TSB和(或)TcB测定母子血型，Comb's试验、血常规、直接和间接胆红素、有条件检验网织红细胞计数、G-6PD,等相关检验。动态检测TSB水平及复查。35新生儿高胆红素血症的防治进展第35页年第七版临床医学本科儿科学教科书光疗指征：血清总胆红素普通患儿＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素＞85μmol/L(5mg/dl)也有学者主张对超低体重儿生后即进行预防性光疗

※

应依据不一样胎龄、出生体重、日龄胆红素值而定高胆干预标准36新生儿高胆红素血症的防治进展第36页不一样出生时龄足月新生儿

黄疸于预推荐标准(新生儿黄疸干预推荐方案)血清总胆红素水平(umoI/L)(mg/dL)时龄(h)考虑光疗光疗失败换血加

光疗换血光疗-24≥103≥154≥205≥257≥6≥9≥12≥15-48≥154≥205≥291≥342≥9≥12≥17≥20-72≥205≥257≥342≥428≥12≥15≥20≥25﹥72≥257≥291≥376≥428≥15≥17≥22≥2537新生儿高胆红素血症的防治进展第37页不一样胎龄/出生体重早产儿黄疸干预标准

(总胆红素界值umol/L（mg/dl）)

(新生儿黄疸干预推荐方案)胎龄/出生体重出生~24h光疗换血~48h光疗换血~72h光疗换血~28周/<1000g≥17~86≥86~120（≥1~5）（≥5~7）≥86~120≥120~154（≥5~7）（≥7~9）≥120≥154~171（≥7）（≥9~10）28~31周/1000~1500g≥17~103≥86~154（≥1~6）（≥5~9）≥103~154137~222（≥6~9）（≥8~13）≥154≥188~257（≥9）（≥11~15）32~34周/1500~g≥17~103≥86~171（≥1~6）（≥5~10）≥103~171≥171~257（≥6~10）（≥

10~15）≥171~205≥257~291（≥10~12）（≥15~17）35~36周/~2500g≥17~120≥86~188（≥1~7）（≥5~11）≥120~205≥205~291（≥7~12）（≥12~17）≥207~239≥274~308（≥12~14）≥16~18）38新生儿高胆红素血症的防治进展第38页39新生儿高胆红素血症的防治进展第39页40新生儿高胆红素血症的防治进展第40页B／A比值在黄疸干预中作用AAP（美国儿科学会）指南中推荐胆红素/血清白蛋白比值对于胎龄≥38周新生儿，B／A>8．0(mg／dL：g／L)，要考虑换血。35～37周健康新生儿或38周有高危原因或G-6PD等溶血性疾病患儿，B／A>7．2(mg/dL：g／L)，要考虑换血。41新生儿高胆红素血症的防治进展第41页B／A比值在黄疸干预中作用35～37周有高危原因或G一6PD等溶血性疾病患儿，B／A>6．8(mg／dL：g／L)，要考虑换血。我国年推荐方案中还未将B／A纳入评定指标，适合我国人群特点B／A干预指标，有待深入研究完善。42新生儿高胆红素血症的防治进展第42页治疗目：降低胆红素，预防胆红素脑病，纠正贫血光照疗法（光疗）换血疗法药品治疗其它治疗43新生儿高胆红素血症的防治进展第43页（一）光照疗法（光疗）1．光源：蓝光最好（主峰波长为425~475nm），也可选择白光（波长550~600nm）或绿光（波长510~530nm）。2．方法：单面光,双面,毯式光纤3．时间：连续.间歇4．光疗期间需亲密监测血清胆红素浓度。44新生儿高胆红素血症的防治进展第44页（一）光照疗法（光疗）（二）光疗注意事项光疗中应用不透光黑布或黑纸保护患儿双眼以免损伤视网膜;光疗可有发烧、不显性失水增加;短暂腹泻与皮疹;血钙降低、核黄素分解增加;血清结合胆红素68.4umol(4mg/dl)时，光疗可使皮肤呈青铜色（青铜症），停顿光疗后可迟缓消退。45新生儿高胆红素血症的防治进展第45页（二）换血疗法

一：目标：1、换出部分血中游离抗体及致敏红细胞2、换出大量血清胆红素，预防胆红素脑病。3、纠正贫血46新生儿高胆红素血症的防治进展第46页（二）换血疗法

二、血源选择1.Rh血型不合时，采取Rh血型与母同型,ABO血型与新生儿同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D(IgG)Rh阳性血47新生儿高胆红素血症的防治进展第47页（二）换血疗法2.ABO血型不合时，最好采取AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选取0型或与子同型血液换血。3.不明原因高胆红素血症⑴同型血⑵O型血