循证医学治疗性研究评价专家讲座VIP

治疗性研究循证分析评价

提议阅读：Chapter11王家良主编循证医学第2版

人民卫生出版社浙江大学吴一华循证医学治疗性研究评价第1页循证医学治疗性研究评价第2页在临床医学期刊发表文件中，各种治疗性文件约占30~40%，而这些研究结果（证据）质量与水平，参差不齐。BMJ所编辑ClinicalEvidence，所分析评价全球顶级临床医学研究文件，真正有必定价值者仅为15%。在医学治疗实践中，怎样选择与应用最新最正确研究证据指导自己对病人治疗决议，是一个极大挑战。循证医学治疗性研究评价第3页循证医学治疗实践应发觉挑战性问题循证医学治疗性研究评价第4页查阅与利用最正确证据关注治疗目标治疗目标是经过最有效且最安全治疗办法（或证据），获取相关疾病治疗最大预期效果。

应在明确某一疾病最正确治疗目标前提下，针对患者某一特殊问题，检索与掌握对应文件资料，方可有放矢。关注患者详细情况

病情与最正确治疗办法是否真正对号？患者种族、年纪、性别、体质、机能情况是否适当？患者经济条件、心理要求能否接收？循证医学治疗性研究评价第5页查阅与利用最正确证据关注治疗性文件质量二次文件研究

CochraneCollaboration系统评价；BMJ和ACPJC联合编辑ClinicalEvidence；JEBMsynopses单个治疗性研究文件质量分析与评价见后述循证医学治疗性研究评价第6页单个临床治疗性证据评价首先，评价研究证据内部真实性

(internalvalidity)若真实可靠，深入分析与评价该研究证据是否有临床应用价值，即临床主要性

(importance)若不但可靠且主要，则深入分析该研究证据有没有适用性(applicability)

循证医学治疗性研究评价第7页

1.证据是否源于真正随机对照试验RCT？纳入RCT研究对象是否采取随机抽样？纳入合格研究对象采取何种随机分组方法，经过什么程序实现？纳入合格研究对象是否采取分层后随机分组？分层原因是什么？对于研究对象随机分组是否采取隐蔽办法(concealment)，即隐匿性随机分配(concealedrandomization)试验分组后，组间基线是否平衡而无显著性差异？一、真实性分析与评价循证医学治疗性研究评价第8页

1.证据是否起源于真正随机对照试验RCT

若上述各点都能从分析与评价研究证据中找到满意答案，则是真正RCT；倘若研究报道仅仅以“采取随机化分组”表示，而缺乏详细随机化方案和内容，则该证据真实性值得怀疑。一、真实性分析与评价循证医学治疗性研究评价第9页

1.证据是否起源于真正随机对照试验RCT若搜集研究证据缺乏RCT研究报道……扩大检索范围，再检以防漏检对非RCT相关治疗性研究证据质量水平进行评价

凡研究所获证据为负性结果者，即无效或有害，或弊大于利者，则可信度高；若对难治且预后很差疾病进行非随机对照试验，其证据显示理想，经分析而不像假阳性证据者，可信度高；有些疾病本身发病率极低，没方法开展RCT研究，其证据可能源于临床系列报道或病例报道。一、真实性分析与评价循证医学治疗性研究评价第10页描述性研究病例汇报(单个或10例以下)病例分析(数十例以上)试验性研究

随机对照试验非随机同期对照试验

本身前后对照试验交叉对照试验

历史性对照试验序贯试验

单病例随机对照试验(nof1trial)治疗性研究类型循证医学治疗性研究评价第11页

2.

所纳入研究对象是否随访完整，随访时间是否足够？全部纳入研究是否都进行了随访？

失访率控制在10%以内，不可超出20%确保随访期足够长

随访详细时间取决于目标疾病病程特点，通常临床观察疗程最少数月，有甚至要1年以上方能充分显示防治办法主要效果一、真实性分析与评价循证医学治疗性研究评价第12页

3.

是否对随机分组全部研究对象进行了意向性治疗分析？失访存在……

发生副作用停药，对象依从性差而未按医嘱认真服药，对象间沾染和干扰等——若不纳入结果分析必定会破坏随机化标准和基线可比性，最终影响研究结果真实性意向性治疗(intentiontotreatanalysis,ITT)分析

不论对象是否接收干预治疗办法，全部对象都按最初随机分组方案，进行最终结果整理和分析按方案分析(perprotocol,PP)需剔除失访者资料，按对象实际接收治疗进行分组一、真实性分析与评价循证医学治疗性研究评价第13页

4.

是否对研究对象、医生和研究实施人员采取了盲法？随机抽样和随机分组——选择偏倚盲法：单盲、双盲、三盲——对因主观偏性所造成测量偏倚进行控制——在详细评价过程中，不但要注意研究是否采取了盲法，还要关注对谁实施了盲法及其详细方案开放试验——其它医生评价临床统计，评价中应去除全部可能包括破盲治疗办法语句；或使用客观指标评价治疗效果一、真实性分析与评价循证医学治疗性研究评价第14页

5.

除试验方案不一样外，试验过程中接收其它治疗是否相同？基线信息可比性其它含有类似作用治疗办法施予情况沾染对照组接收了试验组干预办法，使组间疗效差异减小干扰试验组或对照组使用或误用了与干预办法有协同效应或类似效应其它干预办法，可使组间差异扩大或减小——除研究原因之外，其它任何治疗包含支持治疗在组间都应一致

一、真实性分析与评价循证医学治疗性研究评价第15页

若一项研究不符合上述五条标准一条或多条，研究结果真实性值得推敲，需审慎对待。一、真实性分析与评价循证医学治疗性研究评价第16页

RAM模式R：Randomization是否随机抽样和分组，是否隐匿性随机，对象代表性，组间可比性A：Ascertainment依从性失访情况意愿分析M：Measurement盲法应用测量方法标准化指标客观度

真实性快速评定循证医学治疗性研究评价第17页原始数据——行为观察，列为变量二、临床主要性分析与评价

围绕正面有效性(预防不良结局发生or促使良好结局发生)和负面不良反应，同时注意研究准确度有效范围循证医学治疗性研究评价第18页结局事件累计发生未发生试验组aba+b对照组cdc+d基本数据整理表

对照组事件发生率(controleventrate,CER)

试验组事件发生率(experimenteventrate,EER)

相对危险度(relativerisk,RR)循证医学治疗性研究评价第19页结局事件三个基本类别

不良结局事件（如糖尿病视网膜病变）；

良好结局事件（如糖尿病糖化血红蛋白水平良好）；

不良副反应（如糖尿病用药后低血糖反应）疗效强度负效值强度循证医学治疗性研究评价第20页治疗性证据效应强度大小——疗效强度

——当治疗降低了不良结局(如严重糖尿病视网膜病变)发生概率时二、临床主要性分析与评价

相对危险降低(relativeriskreduction,RRR)

与对照组相比，治疗组不良结局事件发生降低百分比绝对危险降低(absoluteriskreduction,ARR)试验组与对照组不良结局事件发生率差值循证医学治疗性研究评价第21页需治疗人数(numberneededtotreat，NNT)

试验组需要干预处理多少例同类患者，才能比对照组多预防l例不良结局事件发生循证医学治疗性研究评价第22页治疗性证据效应强度大小——疗效强度

——当治疗提升了良好结局(如糖化血红蛋白水平良好)发生概率时二、临床主要性分析与评价

相对收益增加(relativebenefitincrease,RBI)

与对照组相比，治疗组良好结局事件发生增加百分比绝对收益增加(absolutebenefitincrease,ABI)

试验组与对照组良好结局事件发生率差值循证医学治疗性研究评价第23页

需治疗人数(numberneededtotreat，NNT)

试验组需要干预处理多少例同类患者，才能比对照组多取得1例良好结局事件发生循证医学治疗性研究评价第24页实例1他汀治疗预防脑卒中5年随访结果

不能简单认为危险度降低多少或NNT多小才有价值，必须考虑对照人群预期事件发生率大小，方能分析出它们实际临床价值循证医学治疗性研究评价第25页实例2临床观察取得部分有用NNTNNT考虑，既要考虑治疗办法给予时间长短差异，也要考虑对应成本，以及疾病结局严重性循证医学治疗性研究评价第26页治疗性证据效应强度大小——当治疗增加了不良结局事件(如低血糖症状)发生概率时，

“负效值强度”二、临床主要性分析与评价

相对危险增加(relativeriskincrease,RRI)与对照组相比，治疗组不良结局事件发生增加百分比绝对危险增加(absoluteriskincrease,ARI)试验组与对照组良好结局事件发生率差值循证医学治疗性研究评价第27页

受害人数(thenumberneededtoharm，NNH)与对照组相比，治疗组中有多少人接收治疗便有可能会发生1例不良结局事件

接实例1，若试验组不良反应发生率0.05%，对照组0.03%，则该研究RRI、ARI、NNH为？40%，0.02%和5000循证医学治疗性研究评价第28页2.疗效证据准确度预计

95%CI——范围越窄越准确

样本含量

二、临床主要性分析与评价循证医学治疗性研究评价第29页

1.

被评价证据是否与病人情况不符而不能应用？整体证据

不可照搬照用，一定要与拟治疗对象进行对比分析亚组证据试验效应在亚组间存在差异

确有生物学和临床依据者；确有统计学显著性和临床主要性；研究开始前就考虑到亚组差异假设者；差异结果有其它独立研究证据支持三、治疗性证据适用性分析与评价循证医学治疗性研究评价第30页

2.

在我们医疗环境里拟采取治疗证据是否可行？实际医疗水平、医院管理机制及设备条件、医疗保障系统等三、治疗性证据适用性分析与评价循证医学治疗性研究评价第31页

3.

基于该治疗证据，对患者可能产生利弊进行预计？直接量化指标NNTNNH预期事件发生率(patient’sexpectedeventrate,PEER)

三、治疗性证据适用性分析与评价循证医学治疗性研究评价第32页应用列线图

预计NNT列线图Chatellier,BMJ,1996,312:426-9循证医学治疗性研究评价第33页

4.

患者对于治疗办法价值取向与期望？安全第一，不良反应最小化

治疗办法（或药品）利弊比(likelihoodhelpedvsharmed,LHH)

是治疗办法（或药品）NNT与NNH各自倒数之比。循证医学治疗性研究评价第34页各种备选治疗抉择

优先选择成本(价格)低廉、有效安全办法知情同意过程中充分情感交流

循证医学治疗性研究评价第35页定性研究文件此定性研究结果真实吗？

对象选择明确吗？适当吗？

资料搜集和分析方法是否明确？是否适宜？此定性研究结果主要吗？结果显著吗？此定性研究结果适用吗？文件中描述情况可能发生在自己病人身上吗？循证医学治疗性研究评价第36页系统评价或Meta分析证据评价系统评价真实性评价系统评价主要性评价系统评价适用性循证医学治疗性研究评价第37页是否是随机试验系统评价

随机or非随机试验？同质性or异质性？是否对文件检索过程有详尽描述

检索策略制订合理性：检索范围，纳入数据库，关键词，语种等考虑

方法学部分描述：设计是否完整，文件搜集方法，纳入与排除标准，对单个RCT评价质量标准，预防偏倚办法，统计分析方法，结果分析等等

一、系统评价真实性评价循证医学治疗性研究评价第38页是否对单项试验做了真实性（即研究质量）评价怎样评价每一篇入选文件真实性，明确纳入标准，详细操作方法（如是否由两人或多人独立进行评价等）分析时采取针对每个对象原始数据还是集合数据

原始对象资料，文件中表格参引数据，或是文字中摘引数据

一、系统评价真实性评价循证医学治疗性研究评价第39页不一样原始研究结果是否一致

引用原始研究结果一致性(同质)，对异质性结果给予合理解释治疗效果有多大

NNT、RRR、ARR、RRI、ARI、NNHRRR未考虑CER和PEER，OR和RR也含有同一缺点

二、系统评价主要性评价循证医学治疗性研究评价第40页OR-NNT转换表(OR<1)循证医学治疗性研究评价第41页OR-NNT转换表(OR>1)循证医学治疗性研究评价第42页证据效果准确性怎样

95%CI

二、系统评价主要性评价循证医学治疗性研究评价第43页与单项研究相同，考虑：待应用对象与研究中对象是否存在很大差异？

治疗办法是否适于现实情况？三、系统评价适用性评价循证医学治疗性研究评价第44页相关临床治疗方法循证实践步骤依据临床问题找出最恰当相关研究文章评价研究证据科学性(惯用JADAD量表和修正JADAD）

是否实施隐藏随机分组；对病人分组，医师和病人是否双盲；

除需要评定治疗办法外，两组是否得到相同治疗；

研究对象随访是否完整；资料总结是否采取意愿治疗分析循证医学治疗性研究评价第45页Jadad评分量表：

随机序列产生2分：经过计算机产生随机序列或随机数表产生序列

1分：试验提到随机分配，但产生随机序列方法未予交待

0分：半随机或准随机试验，指采取交替分配病例方法，如入院次序、出生日期单双数

盲法

2分：描述了实施双盲详细方法而且被认为是恰当，如采取完全一致抚慰剂等

1分：试验仅提及采取双盲法

0分：试验提及采取双盲，但方法不恰当，如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法

退出与失访

1分：对退出与失防病例数和退出理由进行了详细描述

0分：没有提到退出与失防备注：该表未强调随机方案隐藏这一质量原因修改后Jadad量表（1-3分视为低质量，4-7分视为高质量）

随机序列产生

1恰当：计算机产生随机数字或类似方法（2分）

2不清楚：随机试验但未描述随机分配方法（1分）

3不恰当：采取交替分配方法如单双号（0分）

随机化隐藏

1恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致容器、现场计算机控制、密封不透光信封或其它使临床医生