心脏电复律电击专家讲座

心脏电复律（电击除颤）骨科王坤4/23/20231心脏电复律电击第1页

一、概念心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加高能量脉冲电流经过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂电活动停顿，然后由最高自律性起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律治疗过程。在心室颤动时电复律治疗也常被称为电击除颤。二、适应证和禁忌证电复律普通标准是，凡快速型心律失常造成血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而反抗心律失常药品无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命严重心律失常，如心室颤动应马上电击除颤，称为紧急电复律医学教育网搜集整理。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。4/23/20232心脏电复律电击第2页

（—）心室颤动（简称室颤）或心室扑动（筒称室扑）心室扑动表现为规则而宽大心室波，向上和向下波幅不等，频率为每分钟150－250次（图1）。图1心室扑动4/23/20233心脏电复律电击第3页图2心室颤动心室颤动则表现为形态、频率及振幅均完全不规则波动，频率为每分钟150－500次。（图2）

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室颤为最严重致命性心律失常，室扑和室颤临床表现及处理基本相同。室颤时，因为丧失了心脏有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键抢救办法之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤绝对指征。有些人提出对心脏停搏患者可实施“盲目电击除颤”。其理由以下：①室颤电击除颤成功率与发病时间亲密相关。若在1min内电击，则基本上有望除颤成功；如在2min以上再电击，则除颤成功率显著下降。若要明确心脏停搏心电类型，必须进行心电图检验，不过这些时间往往耽搁不起。②心脏停搏患者中以室颤百分比最高，约占2／3。所谓“盲目电击除颤”实际上用于室颤患者机会仍较多。③即使非室颤心脏停搏，电击一次也无多大不良影响，随即仍可采取药品或起搏治疗。所以，在非心电监测条件下发觉心脏停搏可考虑先行电击除颤一次。当然，同时也应尽快进行心电图检验。在心电监测条仵下，病人一旦发生室颤能及时发觉，及时电击除颤，可大大提升除颤成功率。所以，对于有可能发生室颤一些疾病或心律失常，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重室性心律失常都必须在心电监护下治疗。心脏监护病房最大优点就在于能及时发觉和治疗严重心律失常。室颤时影响电击除颤成功率首要原因是时间，所以要求专业人员训练有素，能熟练地操作除颤器，能对心脏停搏和室颤作出快速而准确判断。一旦确认为室颤，能当机立断在最短时间内给病人进行电击除颤。缺氧、酸中毒等原因可影响除颤效果，所以，快速开放气道、人工加压给氧是确保除颤成功必不可少有效办法之一。4/23/20235心脏电复律电击第5页

（二）室性心动过速（简称室速）

阵发性室性心动过速①连续3次以上快速室性早搏，QRS波群畸形，时间≥0.12秒，频率规则或略不规则。②窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS波群内故不易发觉。③有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获QRS波群形态靠近正常，偶有1:1室房逆行传导，QRS波群后有P'波，并兼有不一样程度室房传导阻滞。（图）室速病人普通先应用抗心律失常药品治疗。假如药品治疗无效，或者室速伴有血流动力学障碍则应采取电复律。4/23/20236心脏电复律电击第6页（三）心房颤动（简称房颤）心房颤动①P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则心房颤动波（f波），频率每分钟350－600次；②QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。（图3－3－11）房颤时，因为心房丧失有效收缩而使心室舒张期血液充盈降低。在快速房颤时，因为舒张期显著缩短，心室舒张期血液充盈更趋降低，从而造成心输出量降低。这可诱发或加重心力衰竭或心绞痛。房颤病人因为心房内血流产生湍流而易发生附壁血栓，血栓脱落则可继发动脉血栓栓塞性疾病，尤其以脑梗死发生率为高，是致残或致死主要病因之一。所以房颤若能转复为正常心律，可使血流动力学得到改进，也可预防动脉血栓栓塞性疾病。但房颤病因众多，病程长短不一，心脏病变程度不一样，尚可伴有其它心律失常，并非全部房颤都适合于电复律。有些房颤即使电复律能成功，但术后极易复发，无法维持正常心律者也不宜进行电复律。房颤病人是否需作电复律治疗，必须全方面衡量，适当选择。

房颤电复律是选择性电复律，必须严格选择病人，作好各项术前准备，在麻醉下作同时电复律。4/23/20237心脏电复律电击第7页（四）心房扑动（简称房扑）心房扑动①P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样心房扑动波（F波）。频率每分钟250－350次。②最常见房室传导百分比为2:1，产生每分钟150次左右快而规则心室律，其次是4:1房室传导百分比，形成每分钟70－80次心室率。有时房室传导百分比不恒定，引发不规则心室律。③QRS波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。（图3－3－10）当房扑伴1：1房室传导时，因为心室率太快而造成血流动力学恶化，假如用药品不能复律或控制心室率者应考虑电复律4/23/20238心脏电复律电击第8页（五）阵发性室上性心动过速（简称阵发性室上速）

室上性心动过速心电图QRS波群正常，心律规整，P＇波形态异常，P＇-R＞0.12秒者为房性；有逆行P＇波或P＇-R＜0.12秒者为房室交接处性。多数情况下因心率过快，P＇波与T波融合，无法识别，故统称为阵发性室上性心动过速。阵发性室上速应先用刺激迷走神经方法中止其发作，或用药品治疗，也可用食管调搏治疗，多数病人能较快终止发作。少数顽固性阵发性室上速经上述治疗无效，发作连续时间长，并伴有血流动力学障碍，如血压下降、诱发或加重心绞痛或心力衰竭，此时应采取电复律。预激综合征伴阵发性室上速，假如药品治疗无效也可进行电复律。洋地黄中毒引发阵发性室上速采取电复律可能是危险，有报道电复律后发生死亡。在阵发性室上速治疗过程中已经用过洋地黄，尤其是已洋地黄化病人，电复律也应慎重，普通采取低能量电复律。若不能恢复窦性心律，并同时出现室性期前收缩（早搏）或房室传导阻滞，则提醒有洋地黄过量可能，应采取其它对应治疗。对折返循环所引发快速型心律失常电复律较有效，而因为异位起搏点自律性增加所致快速型心律失常电复律疗效较差，即使复律成功后也轻易复发。所以非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律普通不主张用电复律治疗。

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（一）病例选择和准备室颤和室扑是电击除颤绝对适应证，是非选择性病例，不需作特殊术前准备，也无暇向家眷作详细说明，争分夺秒，一切以争取时间、尽快实施电复律术为标准。其它各种快速型心律失常而拟采取电复律病人均应依据适应证和禁忌证正确地选择，决不能仓促实施。电复律即时成功率很高，但复律后是否都能维持正常心律仍有一定困难。对复发率高病例已不主张采取电复律治疗，所以必须严格掌握适应证。拟采取电复律病人确定后，应向病人及其家眷说明电复律作用和临床意义，也要说明可能发生并发症，合理分析对病人利弊，帮助病人及其家眷消除疑虑，并取得其合作。选择性电复律术前应常规检验血电解质，如有电解质紊乱，必须先给予纠正，尤其是低血钾病人，电击后易发生心律失常。在电复律前应禁食6h，以免电击过程中发生恶心和呕吐。心力衰竭病人应先改进心功效，可提升电复律成功率，并降低心律失常复发。因为洋地黄能使心脏兴奋性增高，电击易诱发室颤，所以用洋地黄类药品治疗心力衰竭病人，在电复律前应停药。地高辛普通停用1～2d，洋地黄毒苷停用2～5d，洋地黄叶停用5d。服地高辛病人术前应测定地高辛血药浓度，以免发生意外。若心力衰竭已严重到不能承受短暂停用洋地黄程度，这么病例也不宜使用电复律。电复律术后是否继续用洋地黄则视病人心功效情况而定，若需要可继续服用，若心功效良好可无须再用。

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（二）设备电复律机也称除颤器，是实施电复律术主体设备。使用前应检验除颤器各项功效是否完好，电源有没有故障，充电是否充分，各种导线有没有断裂和接触不良，同时性能是否正常。除颤器作为抢救设备，应一直保持良好性能，蓄电池充电充分，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要尤其检验同时性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高导程来触发同时放电。电复律术时尚需配置各种抢救和心肺复苏所需要器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用具、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品抢救车等，以备急需。4/23/202311心脏电复律电击第11页

（三）麻醉室颤患者心脏停搏、意识丧失，电击除颤时不需麻醉。对选择性电复律患者需要快速、安全和有效麻醉，确保患者在电击时不感疼痛，事后不能回想或仅能含糊记忆手术过程。当前惯用地西洋（安定）静脉注射作为麻醉，惯用剂量10～40mg，但有个别患者需要更大剂量，尤其是经常服用安眠药或嗜酒者。地西泮（安定）必须迟缓注射，注射时间应在5min以上，注射时嘱病人数1、2、3…，当病人报数中止或语音含糊呈嗜睡状态时即可电击。注射后约10～20min恢复清醒，镇静作用约连续1～2h。地西泮（安定）虽较安全，但仍有呼吸抑制、心动过缓、低血压或心律失常等不良反应，少数病例有喉头痉挛伴呛咳，有些病人在电击时会发生惊叫，但事后大多不能清楚回想。也可应用硫喷妥钠麻醉，优点是起效快、作用时间短、效果好；缺点是可引发呼吸抑制和低血压，当前较少应用。硫喷妥钠麻醉应由麻醉师执行。4/23/202312心脏电复律电击第12页

（四）电极除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大适合用于成人，小适合用于儿童。体外电复律时电极板安放位置有两种。一个称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平。有些人认为这种方式经过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在并发症也可降低。选择性电复律术宜采取这种方式。另一个是一块电极板放在胸骨右缘2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式快速便利，适合用于紧急电击除颤。两块电极板之间距离不应＜10cm。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，不然可引发皮肤灼伤。消瘦而肋间隙显著凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改进皮肤与电极接触。两个电极板之间要保持干燥，防止因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。4/23/202313心脏电复律电击第13页

（五）电能选择电复律所用电能用J表示。电复律时电能选择很主要。能量大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量选择应以有效低限为标准。电复律电能选择相关原因包含心律失常类型，病人年纪、体重和体质，心脏大小，心功效状态，病程长短，心脏病种类和心肌状态。1、室颤和室扑普通主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选取能量太小而需作两次甚至屡次电击时，反而延误抢救时机。体外除颤时主张用200～400j，瘦小者用较小能量，体重重者宜用较大能量。假如首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。但也有些人主张不提升电能进行第二次电击。因为一次电击后室颤阀值下降，胸壁阻抗降低，这时不提升电能也有望复律成功。顽固性室颤在重复电击除颤同时应马上开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏办法，以提升除颤成功率。2、选择性电复律房扑所需电能较低，普通50～100J即可。房颤、阵发性室上速和室速首次电击普通用100～150J。一次电击未奏效可增加电能再次电击，普通不超出3次。3、儿童因为年纪及体重差异较大，电击所需能量差异也大。普通为5～50J，不主张重复高能量电击。室颤时可用100～200J。婴幼儿所需电能应更低一些。4、开胸作心脏直接电击除颤时所需电能，成人为20～100J，儿童为5～25J。若无效，可加大能量后再次电击。4/23/202314心脏电复律电击第14页

（六）操作步骤1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3、术前常规作心电图。完成心电统计后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。4、连接除颤器导线，接通电源，检验同时性能，选择R波较高导联进行示波观察。5、按要求麻醉。6、按要求放置电极板。7、选择电能剂量，充电。全部些人员不得接触病人、病床以及与病人相连接仪器设备以免触电。8、放电。9、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识监测，普通需连续ld。10、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同时电击除颤。4/23/202315心脏电复律电击第15页

四、并发症及其处理（一）心律失常电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重室性期前收缩并连续不消退者，应使用抗心律失常药品治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。电击后也可能发生显著窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提升心率，个别病人可能需要安装暂时心脏起搏器。（二）低血压、急性肺水肿、栓塞血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若造成周围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功效差者轻易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。栓塞发生率国外报道较高，而国内报道不到1％。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗评价仍在研究中。（三）心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引发心肌损伤，心电图上出现ST－T波改变，血心肌酶升高，约连续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，连续时间也较长。（四）其它电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引发皮肤灼伤。麻醉剂可能引发呼吸抑制，一旦发生应气管插管作人工辅助呼吸。4/23/202316心脏电复律电击第16页

五、体外和体内电复律依据电极放置部位，电复律可分体外和体内电复律。电极板放置在胸壁为体外电复律。特殊情况下电极可置于体内者称为体内电复律。现将体内电复律简述以下。1、心脏直接电复律指心脏手术或开胸心脏按摩时，电极板直接放置在心室壁电复律。2、食管内电复律指把食管电极插入食管左心房水平，另一个电极置于胸壁心前区电复律。所需